感染性心內(nèi)膜炎修改

感染性心內(nèi)膜炎修改演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期三（優(yōu)選）感染性心內(nèi)膜炎修改現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期三感染性心內(nèi)膜炎一般多見于青壯年，平均發(fā)病年齡為45歲左右。男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率占內(nèi)科住院病人總數(shù)的0.5%-1.0%，心臟直視手術(shù)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者約為1.5%-2.5%，人造心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)本癥者約為3%-5%。流行病學(xué)現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期三分類（一）急性感染性心內(nèi)膜炎(AIE)特征1.全身中毒癥狀明顯2.病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞3.感染遷移多見4.病原體主要為金葡菌現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期三分類（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎(SIE)特征1.中毒癥狀輕2.病程數(shù)周至數(shù)月3.感染遷移少見4.病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌和表皮葡萄球菌現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期三分類（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）（二）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（三）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期三第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎一、病因急性：金葡菌、肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌、D族鏈球菌、表皮葡萄球菌少見：真菌、立克次體和衣原體現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制-亞急性（一）血流動(dòng)力學(xué)因素器質(zhì)性心臟?。盒呐K瓣膜?。河绕涠獍旰椭鲃?dòng)脈瓣先天性心臟病：如VSD、PDA、法四和主動(dòng)脈縮窄。老年退行性心瓣膜病現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期三血流動(dòng)力學(xué)異常1.血液返流2.血液反流經(jīng)過狹窄的瓣口或異常的小通道3.血液反流發(fā)生于兩心腔或血管腔之間，且存在較大壓力階差現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期三特點(diǎn)-贅生物贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)?，F(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制-亞急性

血流動(dòng)力學(xué)異常

渦流或高速射流

沖擊心或大血管內(nèi)膜

局部損傷

現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制-亞急性（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變--細(xì)菌定居的重要因素，關(guān)鍵條件是內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)局部損傷膠原纖維暴露，血小板聚集血小板微血栓和纖維蛋白沉著結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物

現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制-亞急性（三）短暫性菌血癥的發(fā)生各種感染或皮膚粘膜的損傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。菌血癥在特定的條件下導(dǎo)致心內(nèi)膜感染和贅生物形成現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制-亞急性（四）細(xì)菌感染無菌性贅生物取決于：1.發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量2.細(xì)菌粘附于無菌性贅生物的能力細(xì)菌定居迅速繁殖血小板聚集和纖維蛋白沉著感染性贅生物增大現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制-急性發(fā)病機(jī)制不清主要累及正常心瓣膜循環(huán)中細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)、具有高度侵襲性和粘附力主動(dòng)脈瓣常受累現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期三病理（一）1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散（1）贅生物形成是本病的特征性病理改變，贅生物呈菜花樣、息肉樣和疣狀結(jié)節(jié)，小者在1.00cm以下，大者阻塞瓣口。贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全（2）感染局部擴(kuò)散瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或IVS穿孔和化膿性心包炎現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期三病理（二）2.贅生物碎片脫落致栓塞（1）動(dòng)脈栓塞組織器官梗死（2）膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈血管壁的滋養(yǎng)血管動(dòng)脈管壁壞死細(xì)菌性動(dòng)脈瘤膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈管腔細(xì)菌直接破壞動(dòng)脈壁細(xì)菌性動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期三病理（三）3.血源性播散菌血癥持續(xù)存在，在心外其他部位播種化膿性病灶遷移性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活持續(xù)菌血癥（1）脾腫大（2）腎小球腎炎（3）關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎

現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱—最常見亞急性：起病隱匿，馳張低熱，<39℃，午后和晚上高，頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見急性：高熱、寒戰(zhàn)、突發(fā)心衰現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)（二）心臟雜音80%-85%的患者可聞及心臟雜音，包括出現(xiàn)新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或明顯改變。最終因瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重，多伴心律失常?，F(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)（三）周圍體征---微血管炎或微栓塞多為非特異性，已不多見，包括：1.瘀點(diǎn)：鎖骨以上皮膚、口腔和瞼結(jié)膜常見2.指和趾甲下線狀出血3.Roth斑：視網(wǎng)膜的出血斑，中心呈白色4.Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)5.Janeway損害：手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血紅斑現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)（四）動(dòng)脈栓塞1.20%-40%常發(fā)生于病程晚期2.部位：腦（15%-20%）、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢3.右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)（五）感染的非特異性癥狀1.脾大：見于15%-50%、病程>6W者

輕中度腫大2.貧血：常見亞急性者多見輕、中度，晚期有重度蒼白無力和多汗3.杵狀指（趾）：10-20%

4.食欲不振和體重減輕現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期三并發(fā)癥（一）心臟1.心力衰竭：最常見，主動(dòng)脈瓣受損者最常發(fā)生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）。早期發(fā)生者通常是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂所致。如在感染控制后出現(xiàn)充血性心力衰竭，可能是瓣膜病變所致心室前后負(fù)荷過重，心肌損傷，包括心肌炎，間質(zhì)性心肌纖維化等所致。如治療延誤或抗生素?zé)o效，充血性心力衰竭有很高的病死率。

現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期三并發(fā)癥（一）心臟2.心肌膿腫：常見于急性者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是在主動(dòng)脈瓣環(huán)常見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。3.急性心肌梗死:大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見，少見原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血栓形成或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤?，F(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期三并發(fā)癥（一）心臟4.化膿性心包炎:不多見，主要發(fā)生于急性者。5.心肌炎

現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期三并發(fā)癥（二）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3%-5%1.多見于亞急性者2.受累動(dòng)脈：近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢3.見于病程晚期4.多無癥狀現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期三并發(fā)癥（三）遷移性膿腫1.多見于急性患者，亞急性者少見2.多發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期三并發(fā)癥（四）神經(jīng)系統(tǒng)30～40%1.腦栓塞：1/2，主要累及大腦中動(dòng)脈及其分支2.腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多無癥狀，除非出血3.腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起4.中毒性腦病:可有腦膜刺激征5.腦膿腫：多為微小病灶，大膿腫少見6.化膿性腦膜炎：不常見后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎?，F(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期三并發(fā)癥（五）腎臟大多數(shù)患者有腎損害,包括:1.腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死（急性）2.免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎3.腎膿腫。氮質(zhì)血癥或明顯的腎功能衰竭常是彌漫性腎小球腎炎所致，在治療初期可進(jìn)一步加劇；但常隨有效的抗生素治療而改善。充血性心力衰竭加腎功能衰竭是感染性心內(nèi)膜炎死亡率增高的重要原因之一，此時(shí)應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）常規(guī)檢驗(yàn)1.尿液：即使腎功能正常，50%的病人有蛋白尿和鏡檢血尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎2.血液：(1)70～90%的IE有正常細(xì)胞正常色素性貧血(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移(3)血小板減少僅見于少數(shù)病人(4)血沉幾乎都升高（平均55mm/h）現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期三（二）免疫學(xué)檢查1.高丙種球蛋白血癥：25%2.循環(huán)免疫復(fù)合物：80%3.類風(fēng)濕因子陽性：40～50%4.低補(bǔ)體血癥所有免疫學(xué)改變?cè)诓≡磺宄蟛拍芑謴?fù)正常。

現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期三（三）血培養(yǎng)-最重要1.在近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95%-100%2.心內(nèi)膜炎病人菌血癥是持續(xù)的，不需在體溫升高時(shí)采血培養(yǎng)3.未治療的亞急性患者，應(yīng)在第一天間隔1小時(shí)采血1次，共3次。若次日未見細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后開始抗生素治療4.已用過抗生素者，停藥2～7天后采血5.急性者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)采血一次，共3次后開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期三（四）X線檢查多發(fā)性片狀浸潤(rùn)性肺炎——AIE合并膿毒性肺栓塞所致；左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫；血管造影：細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；CT：腦梗死、膿腫或出血現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期三（五）心電圖房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯如心肌受累發(fā)生心肌炎，心電圖上出現(xiàn)非特異性ST-T改變，偶可呈急性心肌梗死圖形現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期三（六）超聲心動(dòng)圖贅生物：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）可檢出50%-70%，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可檢出>95%瓣葉破裂腱索斷裂瓣環(huán)膿腫心肌膿腫現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期三診斷（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血培養(yǎng)陽性：⑴兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致，為典型的IE致病菌；⑵持續(xù)血培養(yǎng)陽性；2.心內(nèi)膜有感染的證據(jù)：UCG發(fā)現(xiàn)贅生物、心內(nèi)膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜移位，或出現(xiàn)新的瓣膜反流?，F(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期三診斷（二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史2.發(fā)熱：體溫≥38℃3.血管損害現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)節(jié)等4.免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑類風(fēng)濕因子陽性5.血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或血清學(xué)證據(jù)符合可致IE的微生物活動(dòng)性感染6.UCG發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期三診斷㈠病原學(xué)條件⒈微生物：在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學(xué)檢查證實(shí)有微生物；2.病理改變贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學(xué)證實(shí)有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎㈡臨床條件1.符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)2.一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)3.五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期三鑒別診斷（一）亞急性者急性風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核?。ǘ┘毙哉呓鹌暇⒘芮蚓?、肺炎球菌和G-桿菌敗血癥

現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期三治療（一）抗微生物藥物治療—最重要，其原則：1.早期應(yīng)用2.劑量要足3.療程宜長(zhǎng)（4-6周以上）4.靜脈用藥為主5.選用殺菌劑：病原微生物不明時(shí)：急性：針對(duì)金葡菌、鏈球菌和G-桿菌均有效的廣譜抗生素亞急性：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原微生物對(duì)藥物敏感性合理選擇抗生素6.聯(lián)合用藥現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期三治療1.經(jīng)驗(yàn)治療；在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者使用奈夫西林2g，每4小時(shí)一次，靜脈注射，加用氨芐西林2g，每4小時(shí)一次，靜脈注射。急亞性者按常見致病菌用藥，以青霉素為主，320-400萬U，靜脈滴注，每4-6小時(shí)一次。必要是可加慶大霉素，對(duì)不能耐受者，可選萬古霉素，療程均為4-6周。現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期三治療2.已知致病微生物時(shí)（1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌：草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌等。1）首選青霉素1200萬-1800萬U每天，分次靜脈滴注，每4小一次。2）青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜脈滴注或肌肉注射，每8小時(shí)一次。3）青霉素過敏時(shí)可選用頭孢曲松2g/天，靜脈注射?，F(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期三治療2、對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌：（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U/天，每4小時(shí)一次，用藥4周，慶大霉素1mg/kg，用藥兩周；（2）萬古霉素30mg/（kg.d），療程4周。3、腸球菌心內(nèi)膜炎。（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬-300萬U/d，每4小時(shí)一次，慶大霉素劑量同情，療程4-6現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期三治療周。（2）氨芐西林12g/d，每4小時(shí)一次，慶大霉素劑量同前，用藥4-6周，酌情減量或撤出慶大霉素。（3）上述治療效果不佳或或者不能耐受可改用萬古霉素，30mg/（kg.d），分兩次靜脈滴注，療程4-6周。4、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：奈夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)一次?，F(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期三治療靜脈注射或滴注，用藥療程4-6周，治療初始3-5天加用慶大霉素，劑量同前；（2）青霉素過敏或無效者用頭孢唑林2g，靜脈注射，每8小時(shí)一次，用藥4-6周，治療初始3-5天也加用慶大霉素；（3）如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可選用萬古霉素4-周。5、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期三治療萄球菌：萬古霉素治療4-6周。6、真菌感染。靜脈注射兩性霉素B，首日，之后每日遞增3-5mg，直至25-30mg/d，總量3-5g。感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素方案參考美國(guó)內(nèi)科會(huì)提出的指南，當(dāng)β內(nèi)酰胺類許合并氨基糖苷類時(shí)都選慶大霉素，但在我國(guó)慶大霉素發(fā)生耐藥率高，且慶大霉現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期三治療素腎毒性大，古多選阿米卡星代替慶大霉素，劑量為，分次靜脈注射或肌注，阿米卡星的腎毒性較小。現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期三（二）外科治療-適應(yīng)癥1.嚴(yán)重瓣膜反流致心衰2.真菌性心內(nèi)膜炎3.未能控制的感染：雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)4.雖充分使用抗微生物藥物，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，UCG證實(shí)贅生物>10mm5.主動(dòng)脈瓣受累致AVB；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流6.