清晨血壓與腦卒中二級預防

主要內容卒中復發(fā)危害嚴重，卒中二級預防任重道遠卒中患者應積極控制血壓控制清晨高血壓對卒中患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，更多心腦獲益現在是1頁\一共有39頁\編輯于星期三卒中：困擾全球的健康問題疾病負擔從1990到2010年：卒中相關死亡率增加26%（95%CI14%-32%）傷殘調整生命年增加了19%（95%CI:5%-26%）負擔排名卒中致死原因排名第二位傷殘調整生命年損失排名第三位LozanoR,etal.Lancet.2012;380(9859):2095-128MurrayCJ,etal.Lancet.2012;380(9859):2197-223現在是2頁\一共有39頁\編輯于星期三卒中復發(fā)對全球的影響十分嚴重卒中復發(fā)患者占所有卒中人群的25%-30%致殘率更高死亡率更高治療費用更昂貴復發(fā)人群復發(fā)負擔RothwellPM,etal.Lancet.2004;363(9425):1925-333現在是3頁\一共有39頁\編輯于星期三卒中復發(fā)對中國的影響更為顯著對全國6萬多名卒中患者的初步分析顯示，近六成腦卒中患者面臨卒中高復發(fā)風險我國臨床資料表明，門診卒中患者約40%是二次以上復發(fā)我國現存腦卒中患者近700萬，其中致殘率高達75%，腦卒中復發(fā)率超過30%，5年內再次發(fā)生率達54%健康報王隴德.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）.2011;3(3):1-3現在是4頁\一共有39頁\編輯于星期三CNSR數據：中國卒中復發(fā)率居高不下WangZ,etal.PLoSOne.2013;8(2):e56459從中國卒中登記數據庫連續(xù)入選12415例缺血性卒中患者，其中11560例隨訪滿一年結果顯示，男性患者一年卒中復發(fā)率為16.4%，女性為19.9%，這表明，中國卒中復發(fā)率非常高

男性女性20052%16.4%19.9%5現在是5頁\一共有39頁\編輯于星期三卒中二級預防任重而道遠做好卒中二級預防任務重大卒中復發(fā)危害嚴重現在是6頁\一共有39頁\編輯于星期三主要內容卒中復發(fā)危害嚴重，卒中二級預防任重道遠卒中患者應積極控制血壓控制清晨高血壓對卒中患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，更多心腦獲益現在是7頁\一共有39頁\編輯于星期三缺血性卒中患者伴發(fā)高血壓比例高達約80%為了分析缺血性卒中患者危險因素的暴露和控制情況以及對再發(fā)卒中的影響，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院的研究者納入了既往確診為缺血性腦卒中患者326例結果顯示，缺血性卒中患者中高血壓比例非常高，高達79.8%左惠娟,等.中國循證心血管醫(yī)學雜志.

2014,6(1):80-83現在是8頁\一共有39頁\編輯于星期三降壓可顯著減少卒中長期復發(fā)降低收縮壓5.1mmHg，舒張壓2.5mmHg可降低卒中復發(fā)風險約五分之一降低收縮壓10mmHg，舒張壓5mmHg可降低卒中復發(fā)風險約三分之一LiuL,etal.HypertensRes.2009;32(11):1032-40LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665現在是9頁\一共有39頁\編輯于星期三PROGRESS研究PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41PROGRESS研究培哚普利為基礎的降壓治療對卒中/TIA的二級預防作用研究現在是10頁\一共有39頁\編輯于星期三與安慰劑相比，降壓治療顯著降低致死性或非致死性卒中風險PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41入選全球10個國家的172個臨床中心6,105例腦卒中或TIA病史的患者接受培哚普利（必要時加用吲達帕胺）治療（n=3051）或安慰劑(n=3054)治療，隨訪4年95%CI:17%-38%P＜0.0001致死及非致死卒中28%現在是11頁\一共有39頁\編輯于星期三與安慰劑相比，降壓治療顯著降低各亞型卒中風險缺血性卒中：卒中風險降低24%出血性卒中患者：卒中風險降低50%PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41現在是12頁\一共有39頁\編輯于星期三無論卒中患者伴或不伴高血壓：

降壓治療均一致性降低患者卒中風險和主要心血管事件風險PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41伴高血壓卒中：卒中風險降低32%不伴高血壓卒中：卒中風險降低27%伴高血壓卒中：主要心血管事件風險降低29%不伴高血壓卒中：主要心血管事件風險降低24%伴高血壓卒中VS.不伴高血壓卒中P>0.6現在是13頁\一共有39頁\編輯于星期三與單藥治療相比，聯合降壓治療顯著降低患者卒中風險和主要心血管事件風險PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41聯合降壓：卒中風險降低43%單藥治療：卒中風險降低5%聯合降壓：主要心血管事件風險降低40%單藥治療：主要心血管事件風險降低4%單藥：培哚普利；聯合用藥：培哚普利+吲達帕胺聯合降壓治療VS.單藥治療P＜0.001現在是14頁\一共有39頁\編輯于星期三主要內容卒中復發(fā)危害嚴重，卒中二級預防任重道遠卒中患者應積極控制血壓控制清晨高血壓對卒中患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，更多心腦獲益現在是15頁\一共有39頁\編輯于星期三6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050KarioK,etal.Hypertension.2010;56(5):765-73中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2014;(9):721-5人的血壓存在24h生物節(jié)律清晨血壓指清晨醒后1h內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00-10:00間的血壓如果家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓≥135/85mmHg和（或）診室血壓≥140/90mmHg即為清晨高血壓現在是16頁\一共有39頁\編輯于星期三清晨時段是一天中血壓的最高時段上床起床血壓(mmHg)睡覺正常型135/85120/75夜間高血壓型(非/反杓型)晨峰型清晨高血壓KarioK.AmJHypertens.

2005;18(2Pt1):149-51現在是17頁\一共有39頁\編輯于星期三清晨高血壓與卒中、心梗風險密切相關未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓全天不同時間段心梗和卒中發(fā)生次數MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-4現在是18頁\一共有39頁\編輯于星期三Ohasama研究證實：

清晨血壓越高，卒中風險越高本研究對日本2421例自然人群血壓變異性與死亡率和卒中發(fā)生率進行了分析，中位隨訪時間為12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例發(fā)生卒中結果發(fā)現，清晨血壓越高，卒中風險越高（P＜0.0001）AsayamaK,etal.Hypertension.2013;61(1):61-9

平均清晨血壓（mmHg）10年風險（%）心腦血管死亡卒中np：納入人數ne：發(fā)生事件數19現在是19頁\一共有39頁\編輯于星期三清晨血壓比夜間血壓能更好預測卒中風險所有人群治療人群未治療人群NTNTNTM-HTM-HTM-HTE-HTE-HTE-HTS-HTS-HTS-HT107410.70.4卒中/TIA相對風險(RH±95%)NT:血壓正常M-HT:清晨高血壓E-HT:夜間高血壓S-HT:持續(xù)性高血壓AsayamaK,etal.Hypertension.

2006Oct;48(4):737-43清晨血壓和夜間血壓均與卒中風險相關，但清晨血壓能更好預測卒中風險，特別是正在接受降壓治療的人群20現在是20頁\一共有39頁\編輯于星期三《建議》詳細闡述了清晨血壓異常升高的危害清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關。清晨血壓與腎臟損害也密切相關清晨血壓對心血管事件具有預測價值。清晨血壓是卒中事件最強的獨立預測因子中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-521現在是21頁\一共有39頁\編輯于星期三24小時內控制清晨血壓是重中之重PickeringTG,etal.NEnglJMed.2006;354(22):2368-74高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓在24h內，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內最高的水平22現在是22頁\一共有39頁\編輯于星期三專家推薦：降壓治療需將清晨時段作為靶標除了考慮控制血壓外，需采用合適的降壓藥針對清晨時段血壓進行降壓治療HoshideS,etal.BloodPressMonit.

2013;18(6):291-6

23現在是23頁\一共有39頁\編輯于星期三指南及專家推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓最佳控制血壓方案是有效控制24h血壓優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162.KarioK,etal.Hypertension.2010;56(5):765-73清晨血壓達標意味著24h血壓達標從臨床實踐角度出發(fā)，清晨血壓控制在＜135/85mmHg以下，意味著24小時血壓得到嚴格控制，如此帶來的保護作用遠遠高于基于診室血壓評估結果224現在是24頁\一共有39頁\編輯于星期三2014日本高血壓指南指出：需關注患者清晨血壓對高血壓患者，必須關注清晨血壓！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-39225現在是25頁\一共有39頁\編輯于星期三《建議》指出高血壓患者應常規(guī)評估清晨血壓清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監(jiān)測評估入手，通過監(jiān)測清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應常規(guī)進行清晨血壓（6:00~10:00）監(jiān)測與評估。對于高血壓易患人群，也應進行清晨血壓篩查。中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5現在是26頁\一共有39頁\編輯于星期三清晨血壓控制率欠佳，令人堪憂RedonJ,etal.FamPract.2012;29(4):421-6血壓控制率(%)一項對來自希臘、比利時、意大利、葡萄牙、法國15,618例已經接受降壓治療的高血壓患者進行的觀察性研究，清晨血壓時間規(guī)定為早6：00到11：59，清晨家庭自測血壓達標值為135/85/mmHg，診室血壓達標值為140/90mmHg結果顯示：清晨血壓控制率很低27現在是27頁\一共有39頁\編輯于星期三50%以上診室血壓控制的患者清晨血壓并未控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實50%以上診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血壓得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)血壓未得到控制患者患者比例(%)RedónJ,etal.BloodPressMonit.2002;7(2):111-6IshikawaJ,etal.AmJHypertens.2005;18(7):958-6537.7%62.3%48.3%51.7%28現在是28頁\一共有39頁\編輯于星期三最新SURGE前瞻性研究顯示：清晨血壓和

平穩(wěn)控制24h血壓達標率不及50%ParatiG,etal.JHypertens.2013Mar;31(3):616-23共納入3312例患者，診室平均血壓為:153±17/91±10mmHg;24h平均血壓為130±15/77±10mmHg;清晨血壓為134±16/80±11mmHg;抗高血壓藥物服用者達72.7%（n=2409）29現在是29頁\一共有39頁\編輯于星期三如何改善清晨血壓控制現狀，更多減少卒中復發(fā)呢？現在是30頁\一共有39頁\編輯于星期三主要內容卒中復發(fā)危害嚴重，卒中二級預防任重道遠卒中患者應積極控制血壓控制清晨高血壓對卒中患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，更多心腦獲益現在是31頁\一共有39頁\編輯于星期三長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27OgiharaT,etal.HypertensRes.2009Jan;32(1):3-107控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2012對于清晨高血壓，應該使用長效、作用持續(xù)24小時的降壓藥物。日本高血壓學會指南（JSH2009）現在是32頁\一共有39頁\編輯于星期三FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓氨氯地平33現在是33頁\一共有39頁\編輯于星期三VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達VALUE動態(tài)血壓亞組研究，入選659例1年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時內每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年結果發(fā)現：氨氯地平顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓，優(yōu)于纈沙坦現在是34頁\一共有39頁\編輯于星期三一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現狀，研究者收集了2187例早晨7點到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料。結果發(fā)現，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達標率分別提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鵬,等.中華心血管病雜志.2013;41(7):1-335現在是35頁\一共有39頁\編輯于星期三氨氯地平在平穩(wěn)控制清晨血壓的同時，

是否能帶來更多心腦獲益呢？36現在是36頁\一共有39頁\編輯于星期三ALLHAT研究：以氨氯地平為基礎治療方案

長期控制