子宮頸癌與HPV關(guān)系

梅艷芳63年10月10日出生03年12月13日逝世李媛媛62年6月18日出生02年10月20日逝世兩個(gè)因?qū)m頸癌隕落的明星第一頁，共82頁。一、概述

最常見的婦科惡性腫瘤是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見的惡性腫瘤。第二頁，共82頁。世界范圍內(nèi)（2000年）50萬/年新發(fā)病例世界每年約20余萬婦女死于宮頸癌80％在發(fā)展中國家我國約占世界新病例數(shù)的30％一、概述

我國13.15萬/年我國死亡5.3萬/年第三頁，共82頁。發(fā)病有明顯的地理差異發(fā)病率最高在發(fā)展中國家，尤其是亞洲、南美洲及非洲的一部分地區(qū)最低在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美一、概述

第四頁，共82頁。發(fā)病與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)，但不是唯一因素對(duì)性行為持保守態(tài)度的國家盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一樣，但宮頸癌的發(fā)病率均較低，如西班牙、以色列、愛爾蘭和科威特。（Muir1987）。一、概述

第五頁，共82頁。我國宮頸癌主要分布在中部地區(qū)，省、市、縣區(qū)都有聚集現(xiàn)象農(nóng)村高于城市山區(qū)高于平原構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶（甘肅武都、山西陽城）一、概述

第六頁，共82頁。近50年來國內(nèi)外都已普遍開展宮頸脫落細(xì)胞學(xué)篩查，宮頸癌的發(fā)病率明顯下降，死亡率也隨之不斷下降。一、概述

第七頁，共82頁。年齡分布呈雙峰狀35-39歲和60-64歲平均50-55歲一、概述

第八頁，共82頁。二、病因（Etiology）

病因明確，可以預(yù)防1、性行為：性生活過早（<16歲）性生活紊亂多個(gè)性伴侶第九頁，共82頁。二、病因（Etiology）

2、分娩因素：

早年分娩

多孕、多產(chǎn)、密產(chǎn)宮頸裂傷

分娩1-3次患病率最低（110.38/10萬）分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬）第十頁，共82頁。3、男性性行為及有關(guān)因素：患者配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)多于對(duì)照組，且多有性病史高危男子：陰莖癌前列腺癌前妻曾患有宮頸癌配偶陰痙癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3-6倍

二、病因（Etiology）

第十一頁，共82頁。4、人類乳頭狀瘤病毒（HPVhumanpappllomavirus）人乳頭狀病毒共分120多種亞型，其中跟生殖道感染有關(guān)的30余種，跟宮頸癌有關(guān)系的只有10余種，這還得是高危型的。高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、

59、66低危型：6、11、42、43、44二、病因（Etiology）

第十二頁，共82頁。2008年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

豪森的獲獎(jiǎng)成就是發(fā)現(xiàn)了人乳頭狀瘤病毒（HPV）是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?，基于他的發(fā)現(xiàn)，人類研制出了兩種能夠預(yù)防女性第二常見癌癥——宮頸癌的有效疫苗。

德國科學(xué)家哈拉爾德?楚爾?豪森第十三頁，共82頁。HPV的結(jié)構(gòu)HPV具有嗜上皮性，它最喜歡把家安放在人體溫暖潮濕處，因此皮膚和人體腔道的黏膜成為HPV的最愛

宮頸癌元兇人乳頭狀瘤病毒

HPV是一種最小的DNA病毒，呈現(xiàn)20面體對(duì)稱的球形，由蛋白衣殼和小型雙鏈環(huán)狀DNA核心構(gòu)成，沒有包膜、直徑約為45～55nm，是頭發(fā)絲直徑的千分之一。第十四頁，共82頁。HPV感染—宮頸癌中國為HPV58第十五頁，共82頁。HPV的結(jié)構(gòu)和分型

根據(jù)其致病性高危型:HPV-16,18,33,45低危型:HPV-6,11中危型

由DNA核心和蛋白衣殼組成的無包膜DNA病毒第十六頁，共82頁。宮頸癌與病毒的關(guān)系宮頸癌是感染性癌瘤人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)沒有HPV感染不會(huì)患宮頸癌第十七頁，共82頁。一旦感染了高危型的病毒，那么需要10年左右的時(shí)間才可能變成宮頸癌。有的性行為非?；钴S的婦女，感染HPV，不一定變成宮頸癌，或者是癌前病變。80％的人都是一過就好了。45－49歲是一個(gè)高峰。所以如果持續(xù)感HPV，35歲以后的婦女就要高度警惕宮頸癌。在癌前病變，大約90％都可以查到HPV陽性。但是HPV陽性變成宮頸癌的是很少的，80％也都自然消退了。主要是35歲以后持續(xù)感染高危型HPV，才可能變成宮頸癌。

宮頸癌與病毒的關(guān)系第十八頁，共82頁。子宮頸鱗狀細(xì)胞癌與致癌型HPV感染有關(guān)HPV感染是子宮頸癌的必要條件但不是充分條件聯(lián)合因素－尚不完全清楚－與轉(zhuǎn)化過程有關(guān)局部免疫缺陷吸煙其它感染（HSV,衣原體等）化學(xué)物質(zhì)輻射其它第十九頁，共82頁。三、組織發(fā)生和發(fā)展

1.宮頸上皮的生理：

頸管部被覆柱狀上皮頸管陰道部被覆鱗狀上皮原始鱗—柱交接部(Primitivesquimv-columnarjunction）交接于宮頸外口第二十頁，共82頁。附：關(guān)于E2何時(shí)E2升高：新生女嬰在母體內(nèi)受胎兒胎盤單位分泌的高雌激素時(shí)青春期卵泡發(fā)育期生育期，尤其是妊娠期何時(shí)E2下降：幼女期來自母體的E2消失絕經(jīng)期卵巢萎縮

第二十一頁，共82頁。（一）宮頸上皮的生理

E2柱狀上皮外移至宮頸陰道部E2柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部隨E2變化而移動(dòng)的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部原始鱗—柱交接部生理性鱗—柱交接部移行帶區(qū)（transformationzone）（宮頸癌好發(fā)部位）第二十二頁，共82頁。不同年齡婦女宮頸鱗柱轉(zhuǎn)換區(qū)變化及宮頸形態(tài)變化第二十三頁，共82頁。1、不典型增生（cervicaldysplasia）：

細(xì)胞分化不良排列紊亂核深染核異型核分裂相（二）宮頸癌形成過程

第二十四頁，共82頁。輕度（I級(jí)）mild(gradeI)

病變局限在上皮層下1/3；

中度（II級(jí)）moderate(gradeII)

病變局限在上皮層下2/3；重度（III級(jí)）severe(gradeIII)

病變幾乎累及全部上皮層（上1/3）宮頸不典型增生

第二十五頁，共82頁。2、宮頸原位癌（carcinomainsitu）

CIS：指宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但基底層未穿透，間質(zhì)無浸潤，也稱為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders首先提出）。

3、宮頸浸潤癌（二）宮頸癌形成過程

第二十六頁，共82頁。鱗狀上皮增生儲(chǔ)備細(xì)胞增生鱗狀上皮化生非典型增生輕、中度非典型增生重度原位癌鏡下早期浸潤癌浸潤癌宮頸癌發(fā)展過程示意圖第二十七頁，共82頁。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）CINI級(jí)：輕度不典型增生

CINII級(jí)：中度不典型增生

CINIII級(jí)：重度不典型增生+原位癌

CIN是一組疾病的統(tǒng)稱，指宮頸鱗狀上皮內(nèi)部分細(xì)胞表現(xiàn)不同程度的異型性，包括宮頸不典型性增生和原位癌第二十八頁，共82頁。四、病理（Pathology）

1、鱗狀細(xì)胞癌：占75%-80%2、腺癌：約占20-25%3、鱗腺癌：占3%-5%第二十九頁，共82頁。（一）鱗狀細(xì)胞癌

1、巨檢（大體觀）（Grossappearance）1)外生型（Exophyticgrowth）：增生型、菜花型2)內(nèi)生型（Enduphyticgrowth）：浸潤型3)潰瘍型（Ulcerative）：火山型4)糜爛型——早期浸潤癌病理第三十頁，共82頁。（一）鱗狀細(xì)胞癌

病理子宮頸外部生長的浸潤性鱗狀細(xì)胞癌第三十一頁，共82頁。2、顯微鏡檢（MicroscopicExamination）1)鏡下早期浸潤癌（MicroinvasiveCarcinoma）原位癌基礎(chǔ)上，鏡下見有癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤。

（一）鱗狀細(xì)胞癌

第三十二頁，共82頁。2、顯微鏡檢（MicroscopicExamination）2)宮頸浸潤癌（invasivecarcinoma）Ⅰ級(jí)：分化較好；核分裂相＜2/高倍視野——角化性大細(xì)胞型Ⅱ級(jí)：中度分化；核分裂相2-4/高倍視野——非角化性大細(xì)胞型Ⅲ級(jí)：未分化；核分裂相＞4/高倍視野——小細(xì)胞型

（一）鱗狀細(xì)胞癌

第三十三頁，共82頁。1、巨檢（大體觀）（Grossappearanc）

來自宮頸管，頸管膨大如桶。2、顯微鏡檢（MicroscopicExamination）

1）粘液腺癌——最常見

2）宮頸惡性腺癌——“微偏的腺癌”病理（二）腺癌

第三十四頁，共82頁。來源于宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞同時(shí)含腺癌和鱗癌兩種成分儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展

（三）鱗腺癌

第三十五頁，共82頁。轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延最多見淋巴轉(zhuǎn)移其次血行轉(zhuǎn)移晚期第三十六頁，共82頁。五、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）1.直接蔓延

（Directextension）向上宮腔向下陰道壁兩側(cè)宮旁及盆壁向前膀胱膀胱陰道瘺

向后直腸直腸陰道瘺第三十七頁，共82頁。2.淋巴轉(zhuǎn)移（Lymphaticmetastasis）

宮旁淋巴結(jié)

髂內(nèi)、閉孔、髂外淋巴結(jié)

髂總、骶前、腹股溝淋巴結(jié)

腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)（為主要轉(zhuǎn)移途徑，且轉(zhuǎn)移較早）一級(jí)組二級(jí)組第三十八頁，共82頁。淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移情況①宮頸旁②宮旁③髂內(nèi)及閉孔④髂外⑤髂總⑥骶前⑦腹主動(dòng)脈旁⑧遠(yuǎn)處⑨腹股溝深第三十九頁，共82頁。3.血行轉(zhuǎn)移（Bloodvesselteransport）較晚而少見，多發(fā)于肺、肝、腎、脊柱骨骼等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。第四十頁，共82頁。轉(zhuǎn)移途徑宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹主動(dòng)脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。第四十一頁，共82頁。

I期：癌灶局限于子宮頸(擴(kuò)展宮體將被忽略）

Ia：鏡下浸潤癌（肉眼不可見）

Ia1：浸潤深度距基底膜向下＜3mm,寬度＜=7mm

Ia2：浸潤深度3-5mm,寬度＜=7mm

血管、淋巴管間隙侵犯不改變期別

Ib：凡超過Ia2范圍或肉眼可見癌灶者,均為Ib期

Ib1：癌灶直徑<=4cm.

Ib2：癌灶直徑>4cm.六、臨床分期

2009年FIGO修訂第四十二頁，共82頁。II期：癌灶超越子宮,但陰道浸潤未達(dá)下1/3,宮旁浸潤未達(dá)盆壁

IIa：侵犯陰道上2/3,無明顯宮旁浸潤

Ⅱa1腫瘤直徑≤4.0cm

Ⅱa2腫瘤直徑＞4.0cm

IIb：宮旁浸潤明顯，但未達(dá)盆壁。六、臨床分期

2009年FIGO修訂2009年FIGO宮頸癌分期取消了原位癌（Stage0，Tis）；將ⅡA期細(xì)分為Ⅱa1和Ⅱa2第四十三頁，共82頁。III期：宮旁浸潤達(dá)盆壁或陰道浸潤達(dá)下1/3,一側(cè)輸尿管梗阻或無功能腎

IIIa：陰道浸潤達(dá)下1/3.

無擴(kuò)展到盆壁

IIIb：宮旁浸潤達(dá)盆壁或引起腎盂積水、

腎無功能.

IV期：超出真骨盆，或侵犯膀胱、直腸粘膜.

IVa：侵犯臨近的盆腔臟器.

IVb：肺、肝、骨、腸等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.六、臨床分期2009年FIGO修訂第四十四頁，共82頁。分期時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)1.通常臨床不可能估計(jì)宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴(kuò)散不予考慮。2.臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達(dá)盆壁或腫瘤本身擴(kuò)展至盆壁時(shí)，方可定為III期。3.由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無功能時(shí)，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為I期或II期者，也應(yīng)定期為III期。

第四十五頁，共82頁。七、臨床表現(xiàn)（Clinical

Characteristics）◆癥狀（Symptomy）

早期常無癥狀，與宮頸炎無明顯區(qū)別，40%的病人通過防癌普查發(fā)現(xiàn)。晚期主要為出血、排液、疼痛三大癥狀第四十六頁，共82頁。1、陰道出血（Vaginalbleeding）

特點(diǎn)：接觸性出血

（Contactbleeding）2、陰道排液（Abnormalvaginaldischarge）3、疼痛腰骶部持續(xù)性或深鉆性疼痛，沿坐骨神經(jīng)放射

4、泌尿及直腸癥狀5、惡液質(zhì)七、臨床表現(xiàn)（Clinical

Characteristics）第四十七頁，共82頁。臨床表現(xiàn)

1).陰道流血Vaginalbleeding特點(diǎn)：接觸性出血Contactbleeding輕者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱“倒開花”。一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。第四十八頁，共82頁。臨床表現(xiàn)2).陰道排液：Abnormalvaginaldischarge陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。3).晚期：隨機(jī)病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水、尿毒毒癥。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。第四十九頁，共82頁。◆體征（Signs）CIN、鏡下早期浸潤癌及極早期浸潤癌，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)。外向型：宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。合并感染時(shí)表面附之膿苔。內(nèi)生型：宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，晚期可形成冰凍骨盆。七、臨床表現(xiàn)（Clinical

Characteristics）第五十頁，共82頁。八、診斷（Diagnosis）◆1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。第五十一頁，共82頁。八、診斷（Diagnosis）◆2、碘試驗(yàn)（Schillertest）

始于1938年，對(duì)癌無特異性，用于明確病變危險(xiǎn)區(qū)，確定取材部位，提高診斷率。正常宮頸：席勒氏碘染色，見鱗柱細(xì)胞交界處CINⅡ級(jí)異常上皮不能被碘染色第五十二頁，共82頁?！?、陰道鏡檢查（Colposcopy）

始于1925年，選擇病變區(qū)取材。八、診斷（Diagnosis）第五十三頁，共82頁?！?、宮頸和宮頸管活組織檢查

（CervicalBiopsy）

確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點(diǎn)處取４點(diǎn)活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間質(zhì)。八、診斷（Diagnosis）第五十四頁，共82頁?！?、宮頸錐切術(shù)

（ConizationoftheCervix）冷刀錐切、LEEP

當(dāng)宮頸刮片多次陽性，活檢陰性，或活檢為CINII-III但不能除外浸潤癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)。將切下的宮頸組織做連續(xù)病理切片24-36張以確診。八、診斷（Diagnosis）第五十五頁，共82頁。◆6、影像學(xué):超聲、CT、MRI、PET-CT、靜脈腎盂造影等八、診斷（Diagnosis）第五十六頁，共82頁。宮頸柱狀上皮異位宮頸息肉宮頸結(jié)核、潰瘍宮頸乳頭狀瘤子宮內(nèi)膜異位癥宮頸肌瘤子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸九、鑒別診斷

（DifferentialDiagnosis）第五十七頁，共82頁。1、手術(shù)治療2、放射治療3、化療4、中醫(yī)藥治療十、處理（Treatment）第五十八頁，共82頁。宮頸癌放療/手術(shù)＋內(nèi)科治療（IIb期以后）手術(shù)＋內(nèi)科治療（IIb期以前）

第五十九頁，共82頁。1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：CINI級(jí)按炎癥處理CINII級(jí)電熨、冷凍、激光或錐切CINIII級(jí)子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查十、處理（Treatment）第六十頁，共82頁。2.浸潤癌：1）手術(shù)治療：適用于早期患者Ia-IIa。2）放射治療：適于各期患者（體外及腔內(nèi)照射）

3）手術(shù)加放療：病灶大先放療，縮小再手術(shù)，然后用放療作為補(bǔ)充治療。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差十、處理（Treatment）第六十一頁，共82頁。手術(shù)方式早浸癌：Ia1筋膜外全子宮切除，未生育可錐切。Ia2改良廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)浸潤癌：Ib1-IIa1廣泛全宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)，必要時(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（宮頸癌根治術(shù)）

Ib2-IIa2廣泛全宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)，必要時(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或同期放化療，或新輔助化療后手術(shù)。晚期子宮頸癌的手術(shù)治療：侵犯膀胱、直腸者行盆腔內(nèi)臟清除術(shù)（宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術(shù)）。第六十二頁，共82頁。綜上，治療以手術(shù)和放射為主手術(shù)是宮頸早期浸潤癌首選治療手段十、處理（Treatment）第六十三頁，共82頁。

放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。或手術(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小再手術(shù)，然后用放療作為補(bǔ)充治療。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。第六十四頁，共82頁。放射治療腔內(nèi)治療：常用銫132（132Se）、銥192（192Ir）為放射源。體外照射：高能X線，60鈷（60CO），直線加速器等前后四野垂直方式：A點(diǎn)：65～80GY，B點(diǎn)：40～50GY。第六十五頁，共82頁。放射治療曼切斯特法A點(diǎn)：穹窿上2cm、中軸外2cm，65～80GYB：A點(diǎn)平面軸旁開5cm，40-50GY第六十六頁，共82頁。放射治療分類根治性放射治療姑息性放射治療術(shù)前放療術(shù)后放療第六十七頁，共82頁?；瘜W(xué)治療適用癥：較晚期（IIa～I(xiàn)Ib）病例，與手術(shù)、放療結(jié)合，對(duì)晚期復(fù)發(fā)病例可提高療效。第六十八頁，共82頁?；熗緩骄植炕焺?dòng)脈插管化療：最常用和實(shí)用的動(dòng)脈為腹壁下動(dòng)脈插管（髂內(nèi)動(dòng)脈分支）介入治療：在X線造影機(jī)的監(jiān)視下，將導(dǎo)管插到腫瘤供血血管。選用藥物：DDP、CTX、ADM、5FU、BLM等。全身化療：TP、FP、BVP、BP第六十九頁，共82頁。全身化療聯(lián)合用藥

BVP方案（BLM，VCR，DDP）TP方案（DDP，紫杉醇）FP方案（DDP,5-FU）BP方案（DDP,BLM)第七十頁，共82頁。死因尿毒癥出血感染惡病質(zhì)第七十一頁，共82頁。預(yù)后和隨訪預(yù)后:取決于臨床分期、病理分級(jí)及治療方法隨訪時(shí)間:復(fù)發(fā)一年內(nèi)50%，二年內(nèi)75-80%。2年內(nèi)3-4月復(fù)查3-5年6月復(fù)查一次6年每年復(fù)查第七十二頁，共82頁。宮頸癌的預(yù)