張勁松：產(chǎn)科危急重癥識別與轉(zhuǎn)診

一、產(chǎn)科危急重癥的識別第一頁，共32頁。（一）產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點

1.出血是最常見、最緊急的婦產(chǎn)科急癥。不全流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血、手術(shù)損傷大血管等，均可引起陰道大出血或腹腔內(nèi)出血，而且出血兇猛，可使病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)，是造成病人死亡的主要原因之一。第二頁，共32頁。2.妊娠和分娩可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如子癇、羊水栓塞等，可導(dǎo)致腦出血、凝血功能障礙以及心、腦、肺、腎等多器官急性功能障礙，如搶救不及時，病人可迅速死亡或留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。

第三頁，共32頁。3.孕產(chǎn)期容易發(fā)生意外。頭位難產(chǎn)、胎兒窘迫、胎盤早剝、肩難產(chǎn)、臍帶脫垂、臀位分娩后出頭困難、陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗等意外，常使醫(yī)務(wù)人員措手不及，被動應(yīng)付，很容易出現(xiàn)胎兒死亡或嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，甚至孕產(chǎn)婦死亡。第四頁，共32頁。4.妊娠及分娩將大幅度增加母體循環(huán)血量、心輸出量和心臟前后負(fù)荷，容易導(dǎo)致心衰、肺水腫；分娩及手術(shù)可誘發(fā)糖尿病性昏迷及甲狀腺功能亢進(jìn)危象。

第五頁，共32頁。5.妊娠期外科急腹癥如闌尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等，由于受妊娠子宮的影響，癥狀及體征常不典型，容易誤診、漏診，使病情加重而危及母兒生命。

第六頁，共32頁。6.婦女在流產(chǎn)、妊娠及分娩、手術(shù)等期間的機體免疫力明顯降低，一旦發(fā)生這些細(xì)菌感染，常在機體內(nèi)迅速擴散和蔓延，引起全身性感染和中毒性休克。

第七頁，共32頁。（二）婦產(chǎn)科危急重癥的識別臨床醫(yī)生應(yīng)重視婦產(chǎn)科疾病的常見癥狀及體征的早期表現(xiàn)，及早識別可能出現(xiàn)的危急重癥，盡早明確診斷及作出鑒別診斷，做到正確而及時的處理。

第八頁，共32頁。1.呼吸道及呼吸：重度貧血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。

2.休克：皮膚濕冷、脈搏≥110次/分、細(xì)速，收縮壓≤90mmHg。

3.陰道出血：產(chǎn)道裂傷、胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤植入、流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、子宮內(nèi)翻。

4.昏迷或抽搐：子癇、癲癇、破傷風(fēng)、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病。

5.高熱:呼吸系統(tǒng)感染、泌尿感染、盆腔、生殖系統(tǒng)感染、流產(chǎn)并發(fā)癥、腹膜炎、乳房感染。

6.腹痛：流產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、子宮破裂、羊膜炎、產(chǎn)褥感染、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、盆腔炎。第九頁，共32頁。二、產(chǎn)科危急重癥轉(zhuǎn)診第十頁，共32頁。

（一）轉(zhuǎn)診目的

尋求更好的醫(yī)療支持，用最直接、有效的方法和最短的時間對危急孕產(chǎn)婦進(jìn)行救治，以爭取病人的生命安全。第十一頁，共32頁。（二）轉(zhuǎn)診規(guī)定1.建立全區(qū)的產(chǎn)科危急重癥搶救、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)——搶救“綠色通道”，由區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、指揮和協(xié)調(diào)，由區(qū)婦幼保健院處理具體事務(wù)。區(qū)衛(wèi)生局依法監(jiān)督、管理醫(yī)療保健機構(gòu)和衛(wèi)生人員的助產(chǎn)技術(shù)行為，實施產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)控，定期對各級轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行搶救質(zhì)量評估。第十二頁，共32頁。

2.全區(qū)建立三級轉(zhuǎn)診中心，涪陵中心醫(yī)院為我區(qū)指定的危急孕產(chǎn)婦三級轉(zhuǎn)診搶救中心，區(qū)婦幼保健院、區(qū)二人民醫(yī)院、建峰醫(yī)院為二級轉(zhuǎn)診中心，各中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院為一級轉(zhuǎn)診中心。各級中心要對外公布有關(guān)部門和科室的電話號碼，必須服從區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)，明確其職責(zé)范圍（見“轉(zhuǎn)診原則”），有明確的技術(shù)及服務(wù)素質(zhì)要求，必須要組建一支有責(zé)任心、能吃苦、技術(shù)水平高、含有內(nèi)科、麻醉、檢驗、產(chǎn)科、兒科、護(hù)理、駕駛等人員在內(nèi)的搶救隊伍，配備急救藥品、急救物品、轉(zhuǎn)運車輛并使之處于功能狀態(tài)。第十三頁，共32頁。

3.區(qū)內(nèi)建立雙向轉(zhuǎn)診機制。各單位在實施轉(zhuǎn)診時，必須向區(qū)衛(wèi)生局和婦幼保健院報告。上級轉(zhuǎn)診中心接診治療后必須向轉(zhuǎn)診的單位反饋治療情況和預(yù)后，同時向區(qū)衛(wèi)生局和婦幼保健院報告，并幫助下級單位處理有關(guān)善后，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高下級單位的危急重癥處理水平。第十四頁，共32頁。

4.各級轉(zhuǎn)診中心必須密切聯(lián)系，定期召開工作例會，進(jìn)行逐級業(yè)務(wù)培訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗和存在的問題，評審母嬰預(yù)后，進(jìn)行死亡病例討論。5.實行危重孕產(chǎn)婦首診負(fù)責(zé)制。為盡量避免危重孕產(chǎn)婦滯留和在轉(zhuǎn)診時死于途中，強調(diào)凡是危重孕產(chǎn)婦在任何醫(yī)療保健機構(gòu)都要實行首診負(fù)責(zé)制。第十五頁，共32頁。

6.建立孕產(chǎn)婦死亡責(zé)任追究制度。對發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和醫(yī)院依照其職責(zé)范圍和服務(wù)過程進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，對不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、截留病人、搶救和轉(zhuǎn)診不及時、處理不到位、未及時報告的，追究院長和當(dāng)事人員的責(zé)任。

第十六頁，共32頁。（三）轉(zhuǎn)診原則1.各級醫(yī)療保健機構(gòu)的產(chǎn)科處理范圍一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)處理正常分娩，中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院和條件好（設(shè)備、人員、技術(shù)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可處理一般難產(chǎn)和進(jìn)行剖宮產(chǎn)，二級以上轉(zhuǎn)診中心主要負(fù)責(zé)難產(chǎn)和危急重癥搶救。各級醫(yī)療保健機構(gòu)必須按規(guī)定接納服務(wù)范圍的孕產(chǎn)婦，超過規(guī)定服務(wù)范圍以外的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)及時轉(zhuǎn)入相應(yīng)的上級醫(yī)院。第十七頁，共32頁。

2.基本原則各級醫(yī)療保健機構(gòu)要認(rèn)真篩查高危孕產(chǎn)婦，高危或急診孕產(chǎn)婦應(yīng)不必等候而立刻得到診治。應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦情況選擇最能給病人及時、有效的處理和最能保證病人生命安全的轉(zhuǎn)診中心和轉(zhuǎn)運途徑?；境绦蛉鐖D一。第十八頁，共32頁。區(qū)衛(wèi)生局產(chǎn)科三級轉(zhuǎn)診中心村衛(wèi)生室鄉(xiāng)衛(wèi)生院一級轉(zhuǎn)診中心二級轉(zhuǎn)診中心區(qū)婦幼保健院圖一.三級轉(zhuǎn)診管理示意圖監(jiān)督監(jiān)督報告報告危重危重危重報告報告危重報告危重第十九頁，共32頁。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高危孕產(chǎn)婦處理和轉(zhuǎn)診原則

無高危因素的，原則上在一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩，但必須密切注意病情變化，發(fā)生異常及時轉(zhuǎn)診或請會診。評分≤10分的應(yīng)轉(zhuǎn)到中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院和條件好（設(shè)備、人員、技術(shù)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩。第二十頁，共32頁。

評分>10分或有下列指征者應(yīng)直接轉(zhuǎn)到二級以上轉(zhuǎn)診中心住院分娩：骨盆狹窄，骨盆畸形，胎兒估計≥4000克，多胎妊娠，胎位不正，流產(chǎn)≥3次，有異常分娩史，貧血、血色素≤9克或有出血傾向者，胎盤早剝，前置胎盤，有心、肝、肺、腎疾病和慢性高血壓（≥150/100mmHg）者，中、重度妊娠高血壓綜合征，≤孕35周先兆早產(chǎn)，胎死宮內(nèi)，胎兒窘迫，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)較嚴(yán)重異常情況如劇烈腹痛、高燒、嚴(yán)重嘔吐等，產(chǎn)程超過16小時宮口未開全或胎頭下降停滯者。第二十一頁，共32頁。有下列情況者必須請二級轉(zhuǎn)診中心支持或直接轉(zhuǎn)診：

產(chǎn)后2小時內(nèi)陰道出血達(dá)到400ml或產(chǎn)后持續(xù)性陰道出血超過月經(jīng)量，嚴(yán)重的軟產(chǎn)道損傷，嚴(yán)重產(chǎn)褥感染及晚期出血，新生兒窒息等。第二十二頁，共32頁。

4.轉(zhuǎn)診時機

轉(zhuǎn)診的最佳時機應(yīng)是在識別出高危時及時上轉(zhuǎn)，不要等到病情危重時才實行轉(zhuǎn)診。如是急診病人則應(yīng)先進(jìn)行初步搶救，估計途中不會發(fā)生意外時再轉(zhuǎn)診，如病情危重?zé)o法轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時請上級會診。第二十三頁，共32頁。（四）轉(zhuǎn)診要求

1.危急重癥轉(zhuǎn)診時應(yīng)用方便、快捷的轉(zhuǎn)運途徑和轉(zhuǎn)運工具，盡量減少轉(zhuǎn)運途中的時間，為實施搶救提供機會。2.轉(zhuǎn)診前應(yīng)通知所轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，以便做好接診、搶救準(zhǔn)備，同時向區(qū)衛(wèi)生局和婦幼保健院報告。3.讓病員及家屬了解病情、轉(zhuǎn)診的必要性、途中可能發(fā)生的問題、醫(yī)護(hù)人員所做的準(zhǔn)備等，取得病員及家屬的配合。第二十四頁，共32頁。

4.轉(zhuǎn)診醫(yī)院填好轉(zhuǎn)診有關(guān)記錄，做好途中必需的物品如氧氣袋、輸液設(shè)備、急救藥品、接生包等。5.轉(zhuǎn)診途中必須有醫(yī)護(hù)人員陪同，以便途中進(jìn)行緊急處理。到達(dá)接診單位后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時介紹病情、當(dāng)?shù)靥幚砬闆r及效果、途中情況等。第二十五頁，共32頁。三、一級轉(zhuǎn)診中心的要求

第二十六頁，共32頁。（一）在急救、轉(zhuǎn)診中的任務(wù)

1.早期識別高危及危急重癥孕產(chǎn)婦，及時向上級轉(zhuǎn)診。2.對已發(fā)生的危急重癥病人進(jìn)行初步復(fù)蘇，待病情基本穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。3.在上級中心的指導(dǎo)和培訓(xùn)下不斷提高業(yè)務(wù)能力。4.籌備轉(zhuǎn)運條件如人力、設(shè)備、交通等。5.大力開展健康教育，使高危孕產(chǎn)婦及家屬認(rèn)識危急重癥的早期預(yù)兆和預(yù)防。第二十七頁，共32頁。(二)必備的急救設(shè)備1.成人及新生兒喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、吸痰管、人工呼吸囊；2.心電血壓監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度測定儀；3.輸液、輸血設(shè)備，吸氧裝置及氧源；4.負(fù)壓吸引器、新生兒低壓吸引器；5.剖宮產(chǎn)手術(shù)包、清宮手術(shù)包、產(chǎn)包、靜脈切開包、產(chǎn)鉗或胎頭吸引器；6.B超、心電圖機、眼底鏡。第二十八頁，共32頁。（三）必備的實驗室檢查項目1.三大常規(guī)、血型、血小板、紅細(xì)胞壓積；2.生化：肝腎功能、乙肝表抗、電介質(zhì)；3.凝血功能：纖維蛋白原、凝血酶原時間、三P試驗等。第二十九頁，共32頁。（四）基本急救技能1.成人及新生兒心肺腦復(fù)蘇、人工呼吸、胸外心臟按壓；2.靜脈穿刺、靜脈切開，輸液、輸血；3.軟產(chǎn)道修補術(shù)、清宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)、臀牽引術(shù)；4.各種麻醉術(shù)。第三十頁，共32頁。（五）基本