急性肺血栓栓塞癥

急性肺血栓栓塞癥第1頁/共74頁急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythrom-boembolism，APTE)已成為我國常見心血管疾病，在美國也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一，主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成（Deepvenousthrombosis,DVT）的高發(fā)病率。美國參議院已把每年3月作為DVT的警示月。但鑒于臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對(duì)于我國心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請(qǐng)國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結(jié)合我國專家臨床經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)部分獻(xiàn)，起草我國急性肺栓塞臨床診治專家共識(shí)。該共識(shí)旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。前言第2頁/共74頁1.專用術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。第3頁/共74頁1.專用術(shù)語與定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)是指由于長時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。第4頁/共74頁2.流行病學(xué)普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1～3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá)20％。最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。我國目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病。第5頁/共74頁3.危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。易栓傾向除factorVleiden等導(dǎo)致易栓癥外（見表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用（見表2）。第6頁/共74頁表1VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏第7頁/共74頁表2VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定患肢VTE病史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染抗磷脂抗體綜合癥長時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管第8頁/共74頁4.病理生理學(xué)肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。第9頁/共74頁4.1血流動(dòng)力學(xué)改變肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25％～30％時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30％～40％時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40％～50％時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50％～70％可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85％可導(dǎo)致猝死。第10頁/共74頁4.2右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。第11頁/共74頁4.3心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。第12頁/共74頁4.4呼吸功能肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。第13頁/共74頁5.臨床表現(xiàn)5.1癥狀:80％以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。第14頁/共74頁5.1癥狀

有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。

第15頁/共74頁5.1癥狀合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。第16頁/共74頁5.2體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征:呼吸頻率增加(超過20次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統(tǒng)體征有:肺部聽診濕啰音及哮鳴音胸腔積液陽性肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。第17頁/共74頁5.3肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定(見表3)。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。第18頁/共74頁表3急性肺栓塞綜合征分類分類臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委煹?9頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.1動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。因?yàn)閯?dòng)脈血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)進(jìn)行計(jì)算。值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20％確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。第20頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.2血漿D-二聚體血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92％～100％，但其特異度較低，僅為40％～43％，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D-二聚體也可增高。血漿D-二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除APTE。低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外，D-二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。第21頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.3心電圖心電圖對(duì)APTE的診斷無特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變。第22頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.4超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供APTE的直接征象和間接征象。直接征象是能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。第23頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.5胸部X線平片肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)；肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；右心室擴(kuò)大征；可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連。第24頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.6CT肺動(dòng)脈造影

CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)。PTE的直接征象為：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。

CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90％，特異性為78％～100％。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動(dòng)脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。第25頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.6CT肺動(dòng)脈造影在臨床應(yīng)用中，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。第26頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.7放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92％，特異性為87％，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診。部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。第27頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.8磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)

在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。第28頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.9肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。造影往往會(huì)給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療。第29頁/共74頁6實(shí)驗(yàn)室檢查6.10下肢深靜脈檢查肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90％PTE患者栓子來源于下肢DVT，70％PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(compressionvenousultrasonography,CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90％，特異性為95％。第30頁/共74頁7急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見表4)，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。其中低度可疑組中僅有5％患者最終診斷為肺栓塞。急性肺栓的塞流程見圖1。第31頁/共74頁疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治觥⑿仄?、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺動(dòng)脈造影正常陽性排除肺栓塞診斷肺栓塞圖1急性肺栓塞的診斷流程第32頁/共74頁表4臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)外科手術(shù)或接受1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1第33頁/共74頁8急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià).(表5，表6)。第34頁/共74頁急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體右室功能低危高危抗凝治療溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療圖2基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略第35頁/共74頁表5急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷CT提示右室擴(kuò)張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽性第36頁/共74頁表6急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15％)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)-++中危(3％～15％)-+-住院治療--+低危(<1％)---早期出院或門診治療第37頁/共74頁8.1一般治療對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。對(duì)合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度(保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。?8頁/共74頁

8.2呼吸循環(huán)支持治療對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免其它有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫^多的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張進(jìn)而影響心排血量.第39頁/共74頁8.3抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。第40頁/共74頁8.3抗凝治療8.3.1普通肝素首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50％，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。第41頁/共74頁APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h表7根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法第42頁/共74頁8.3抗凝治療8.3.2低分子量肝素所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對(duì)過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。而對(duì)于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對(duì)于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時(shí)間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6～1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。第43頁/共74頁8.3抗凝治療8.3.3其他新型抗凝藥物選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。且近期美國FDA增加了磺達(dá)肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。第44頁/共74頁8.3抗凝治療8.3.4華法林病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長期抗凝治療。第45頁/共74頁8.4肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。第46頁/共74頁8.5腔靜脈濾器可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)癥有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。第47頁/共74頁因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10％；晚期DVT發(fā)生率約20％。40％的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22％，9年閉塞率約33％。為避免腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時(shí)間控制在12～14天內(nèi)。8.5腔靜脈濾器第48頁/共74頁9

溶栓治療溶栓藥可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；另外還通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。第49頁/共74頁9.1適應(yīng)癥(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。第50頁/共74頁9.2禁忌癥1.絕對(duì)禁忌癥：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。第51頁/共74頁9.2禁忌癥2.相對(duì)禁忌癥：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。第52頁/共74頁9.3臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。9.3.1尿激酶1997～1999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1％，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行。2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：負(fù)荷4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。本專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。第53頁/共74頁9.3臨床常用溶栓藥物及用法9.3.2rt-PA2003年法國Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，共入選21例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并休克的大塊肺栓塞患者，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘，結(jié)果住院期間患者死亡率僅為23.8％；而國際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究中類似患者的死亡率高達(dá)58.3％。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。該研究證實(shí)rt-PA溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。1992年意大利Dalla-Volta等人開展一項(xiàng)rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究33，入選20例肺血管床阻塞超過30％，發(fā)病時(shí)間10天內(nèi)的急性肺栓塞患者，rt-PA組患者給予靜推10mg，90mg靜脈注射2小時(shí)，然后給予肝素抗凝。結(jié)果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。2002年德國Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果[34]，入選256例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rt-PA治療，用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2小時(shí)，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。國內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。需要進(jìn)一步研究。本專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。第54頁/共74頁9.3臨床常用溶栓藥物及用法9.3.3尿激酶與rt-PA比較國外已開展多項(xiàng)臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。1992年法國Meyer等人開展了rt-PA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用100mgrt-PA輸注兩個(gè)小時(shí)和輸注尿激酶4400IU/kg/12h或24h相比，rt-PA能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療12小時(shí)后兩種藥物的療效相當(dāng)。另外，有兩個(gè)臨床試驗(yàn)比較了2h內(nèi)輸注100mgrt-PA和15分鐘輸注0.6mg/kgrt-PA，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過導(dǎo)管直接在肺動(dòng)脈內(nèi)輸注rt-PA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯。本專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。第55頁/共74頁9.4溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。第56頁/共74頁9.5溶栓治療過程中注意事項(xiàng)第57頁/共74頁9.5.1溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。第58頁/共74頁9.5.2

備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。第59頁/共74頁9.5.3使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。第60頁/共74頁9.5.4

溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。第61頁/共74頁9.5.5

溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對(duì)照值的1.5～2.5倍。第62頁/共74頁

9.5.6

溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。第63頁/共74頁

9.5.7使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降=0.4+(3.1×華法林劑量減少的％)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K1予以糾正。對(duì)危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血?？鼓龝r(shí)限前文已做介紹。第64頁/共74頁

9.6溶栓療效觀察指標(biāo)1癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。4心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1～V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。5胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。6超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。第65頁/共74頁

9.7療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1治愈指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2顯效指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或