中國腦血管病防治指南課件

中國腦血管病防治指南

簡介

周欽廣西醫(yī)科大學研究生院臨床醫(yī)學專業(yè)硏究生，清華大學現(xiàn)代醫(yī)院職業(yè)化管理高研班管理專業(yè)研究生，主任醫(yī)師，現(xiàn)任欽州市衛(wèi)生局黨委委員、副局長，中共欽州市第四屆紀律檢查委員會委員，政協(xié)欽州市第四屆委員會委員、文教體衛(wèi)委副主任（兼）。原欽州市第二人民醫(yī)院黨委委員、副院長兼大內(nèi)科主任。欽州市醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科分會主任委員、內(nèi)科分會副主任委員，中國西部神經(jīng)病學論壇學術委員會委員,廣西醫(yī)學會神經(jīng)病學學會常委、廣西康復醫(yī)學會神經(jīng)病學學會常委、廣西中西醫(yī)結合學會神經(jīng)病學學會常委、全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術廣西協(xié)作組學會副主任委員，欽州市勞動能力鑒定委員會副主任委員，欽州市計劃生育醫(yī)學鑒定委員會、廣西醫(yī)學會、欽州市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會專家?guī)鞂＜?，右江民族醫(yī)學院本科欽州教學點聘任內(nèi)科學教授，1999年從廣州市增城人民醫(yī)院調(diào)入，曾多次到廣州陸軍總醫(yī)院、第一軍醫(yī)大學（廣州）附屬南方醫(yī)院、衛(wèi)生部北京中日友好醫(yī)院進修學習，對神經(jīng)內(nèi)科危重、疑難疾病、急慢性中毒、老年疾病診治及衛(wèi)生保健有較高造詣。發(fā)表省級以上論文50多篇，其中核心期刋8篇，有5項科研獲市（廳）級成果獎，現(xiàn)尚主持開展多項自治區(qū)級、廳、市級的科研工作。TEL：(O)（H）E-mail:第一章腦血管病流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢第二章腦血管病危險因素及干預管理一、高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。國內(nèi)研究：收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，增加46%.隨機對照試顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%.（1）建議≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應經(jīng)常測量血壓（至少每2～3個月測量1次），以調(diào)整服藥劑量（見表9）。（2）各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；（3）社區(qū)，定期篩查高血壓患者并給予治療和隨診。（4）對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療（見附錄Ⅱ-1）。表

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血壓水平的定義和分類

（WHO/ISH,中國高血壓防治指南）

表

2

防治高血壓的非藥物措施

二、心臟病有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3%～5%，大約占血栓栓塞性卒中的50%。（1）成年（≥40歲）應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病；（2）確診為心臟病的患者，應積極找?？漆t(yī)師治療；（3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標準化比（INR），范圍控制在2.0～3.0；對年齡>75歲者，INR應在1.6～2.5之間為宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。（見表9）。（4）冠心病高危患者也應服用小劑量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。

三、糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。（1）有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標準同中國糖尿病防治指南一致（表3、表4）。（2）糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉，2～3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標見表5.（3）糖尿病患者更應積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。表

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糖尿病診斷標準

（中國糖尿病防治指南-2003）

表

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糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標準（中國糖尿病防治指南-2003）

表

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糖尿病的控制目標

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）

表

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血脂異常防治建議標準（mmol/L）

五、吸煙經(jīng)常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。（1）勸吸煙者戒煙。（2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預。（3）促進各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)。

六、飲酒人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關性。但對于缺血性卒中的相關性目前仍然有爭議。（1）對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防心腦血管??；孕婦更應忌酒。（2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應超過20～30g，女性不應超過15～20g.七、頸動脈狹窄國外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動脈狹窄大于50%.（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。（2）對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術或血管內(nèi)介入治療術（但術前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其它合并癥以及患者的身體狀況等進行全面的分析討論后確定）。八、肥胖

國內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2.近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習慣。成年人的BMI（kg/m2

）應控制在<28或腰/臀圍比<1，體重波動范圍在10％以內(nèi)。表

7

中國成年人超重和肥胖的界限值

第三章腦卒中的院前處理一、腦卒中的識別腦卒中的常見癥狀：（

1）癥狀突然發(fā)生。（

2）一側肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（

3）一側面部麻木或口角歪斜。（

4）說話不清或理解語言困難。（

5）雙眼向一側凝視。（

6）一側或雙眼視力喪失或模糊。（

7）視物旋轉或平衡障礙。（

8）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。（

9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。

二、腦卒中患者的運送

（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護車運送。應送至有急救條件（能進行急診CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術人員）的醫(yī)院及時診治，最好送至有神經(jīng)?？漆t(yī)師或腦血管病?？漆t(yī)院。（二）醫(yī)療機構需做出快速反應。各醫(yī)院應當制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應處理。三、現(xiàn)場及救護車上的處理和急救1、監(jiān)測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領，有假牙者應設法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應側臥位。轉運途中注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動。4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗能在到達醫(yī)院時立即進行。6、救護車上工作人員應提前通知急診室，做好準備及時搶救。一、診斷（一）病史采集和體格檢查，盡快進行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗。1、臨床病史：是診斷的重要依據(jù)。典型者是突然發(fā)病，迅速進展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時應排除其他系統(tǒng)疾病。二、處理（一）基本生命支持1、氣道和呼吸（

1

）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（

2）嘔吐或上消化道出血的患者，應及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應輔以機械通氣。2、心臟功能腦卒中患者應觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴重的心律失常，心衰或心臟缺血時應及時進行處理，必要時請心臟科醫(yī)生會診（詳見第九章相關內(nèi)容）。3、血壓調(diào)控。（二）需緊急處理的情況如嚴重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等，需緊急處理。三、急診處理流程第五章常見腦血管病的診斷和治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、診斷（一）臨床特點1、年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；（4）恢復完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的

TIA：椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：（二）輔助檢查：頭顱CT和MRI；超聲檢查；腦血管造影：DSA、CTA、MRA；其它檢查

二、治療（一）控制危險因素（二）藥物治療1、抗血小板聚集藥物建議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～325mg/d.（2）對于阿司匹林不能耐受或應用“阿司匹林無效”的患者，建議應用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d.（3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常規(guī)。（4）頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。

2、抗凝藥物建議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。3、降纖藥物TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（三）、TIA的外科治療。第二節(jié)腦梗死

一、診斷（一）一般性診斷1、臨床特點（

1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（

2）病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。（

3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2、輔助檢查（1）血液檢查血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學檢查：①CT；②MRI；③TCD；④血管影像；⑤其他

早期征象（二）臨床分型（OCSP分型）OCSP臨床分型標準：1、完全前循環(huán)梗死（TACI）；2、部分前循環(huán)梗死（PACI）；3、后循環(huán)梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）。OCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACIOCSP分型（1）：TACI抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應證緊急溶栓重癥監(jiān)護面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術分型(3)：POCI積極爭取溶栓，部分病例溶栓時間窗可適當延長，適應證可放寬有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓中重型小腦梗塞有適應癥者可行側腦室外引流術和/或后顱凹去骨瓣減壓術OCSP分型(4)：LACI緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和有指征時擴容升壓二、治療（一）內(nèi)科綜合支持治療：應特別注意血壓的調(diào)控。（二）抗腦水腫、降顱高壓。（三）改善腦血循環(huán)1、溶栓治療建議：（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。（3）對發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。2、降纖治療（1）巴曲酶；（2）降纖酶；（3）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。（2）應嚴格掌握適應證、禁忌證。

3、抗凝治療建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。（3）下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

4、抗血小板制劑建議：（1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑（詳見第二章）。（3）推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改為預防劑量。5、擴容6、中藥治療：如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等。

（四）神經(jīng)保護劑目前常用的有胞二磷膽堿、都可喜、腦復康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。亞低溫和高壓氧可能是有前途的治療方法，有關研究正在進行。（五）外科治療方法：一、頸動脈內(nèi)膜切除術（CEA）的適應證二、動脈血管成形術（PTA）的適應證三、開顱去骨片減壓術的適應證建議：（1）對于有或無癥狀，單側的重度頸動脈狹窄>70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術前應評估雙側頸動脈血流狀況。（2）不推薦對急性缺血性卒中患者進行24小時內(nèi)的緊急CEA治療。（3）腦梗死伴有占位效應和進行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，可考慮行去骨片減壓手術。（六）血管內(nèi)介入治療（七）康復治療第三節(jié)腦出血一、診斷（一）一般性診斷1、臨床特點（

1）多在動態(tài)下急性起病；（

2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。2、輔助檢查（1）血液檢查（2）影像學檢查：①頭顱CT掃描。②頭顱MRI檢查。③腦血管造影（DSA）。（3）腰穿檢查（二）各部位腦出血的臨床診斷要點殼核出血；丘腦出血；腦干出血；小腦出血；腦葉出血；腦室出血（三）腦出血的病因高血壓性腦出血；腦血管畸形出血；腦淀粉樣血管?。蝗芩ㄖ委熕履X出血；抗凝治療所致腦出血；瘤卒中

殼核出血丘腦出血二、治療

（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1.一般治療；（

1）臥床休息：一般應臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（

2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（

3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應給予吸氧。（

4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應鼻飼。（

5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（

6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。（

7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。2.調(diào)控血壓；腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（

1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。（

2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（

3）血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。3.降低顱內(nèi)壓；顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周。5、亞低溫治療亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結經(jīng)驗。6、康復治療早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。（二）手術治療建議：（1）對于幕上的腦葉或殼核出血≥30ml，小腦半球出血≥10ml，出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術治療。（2）可根據(jù)實際情況，通過小骨窗開顱或錐顱方法，實施微創(chuàng)手術。如有條件，可采用CT引導、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g等，以取得良好效果。（3）術前必須向家屬（或患者）交代手術的利弊，征得其同意和理解后方可進行。

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血一、診斷（一）臨床特點1、起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。（二）輔助檢查：CT；CSF；腦血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部腦血流測定

二、治療一般處理及對癥治療；防治再出血；防治腦動脈痙攣及腦缺血；防治腦積水。建議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。

（4）條件具備的醫(yī)院應爭取做腦血管影像學檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術或放射外科等治療。第六章主要并發(fā)癥的處理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高（腦水腫的處理）

一、一般處理1、臥床，避免頭頸部過度扭曲。2、避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。3、有條件情況下給予亞低溫治療。二、脫水治療（1）甘露醇：可用20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。（2）呋喃苯胺酸（速尿）。（3）甘油果糖。三、外科治療建議：（1）確定為高顱壓者應給予脫水治療，首選甘露醇。（2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。（3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療第二節(jié)血壓的調(diào)控

腦血管病合并高血壓的處理原則有：（1）積極控制過高的血壓。（2）防止降血壓過低、過快。（3）嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在采用抗血壓治療過程中。（4）降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血。（5）降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。（7）在降血壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎。在選擇降血壓藥物方面，無統(tǒng)一規(guī)范應用的藥物。應用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。血壓控制的具體方法和維持水平依不同類型的腦血管病而有所不同，具體如下。（一）

TIA此類患者的血壓一般不會過高，因此，多不需進行降血壓治療。但在

TIA完全控制后，應積極治療原有的高血壓病，最好使血壓緩慢降至正常水平，如血壓降至正常水平時即不能耐受，則應降至可耐受的最低水平。

（二）腦梗死不同情況的腦梗死，其高血壓的處理不同。如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最好應用微量輸液泵。在應用降血壓藥過程中，避免血壓降得過低，加重腦梗死。1、早期腦梗死：許多腦梗死患者在發(fā)病早期，其血壓均有不高程度的升高，且其升高的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關。腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎血壓來定。如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應嚴密觀察血壓變化；如果>220/120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。

2、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。3、溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為1～3μg/kg/min。也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。4、腦梗死恢復期：腦梗死進入恢復期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預防腦梗死復發(fā)。（三）腦出血腦出血多由高血壓動脈硬化引起，急性腦出血時血壓多更高，這與急性高顱內(nèi)有關，屬反射性高血壓。腦出血時根據(jù)血壓增高的程度，進行不同的處理。（

1）收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，在脫水治療的同時應慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜。（2）收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。（3）收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療，僅通過降低顱內(nèi)壓即可達到降血壓效果。腦出血進入恢復期后，應積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍。

（四）蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有不同程度的高血壓時，可將血壓降至正常水平。一般常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既可達到降血壓目的，又可有效防止腦動脈痙攣。脫水降顱壓治療也可達到抑制反射性高血壓的效果。第三節(jié)肺炎及肺水腫

約5.6%卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素。15%～25%卒中患者死亡是細菌性肺炎所致。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%～70%重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者，偶可見于腦梗死患者。早期識別和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對預防吸入性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。神經(jīng)源性肺水腫應針對原發(fā)的腦卒中進行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護腦細胞為主要手段。第四節(jié)血糖改變半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應激性反應。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病，且其預后均較血糖正常者差。建議：（1）急性卒中患者應常規(guī)檢測血糖，有血糖增高者應進行監(jiān)測。（2）急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以下。（3）急性卒中患者有低血糖時應及時糾正。第五節(jié)吞咽困難

卒中患者入院時45%（30%~65%）存在吞咽困難，其中約一半于發(fā)病6月時仍然不能恢復正常的吞咽功能。43%~54%有吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37%進一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽困難治療的目的是預防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。

第六節(jié)上消化道出血

上消化道出血的發(fā)生率高達30%，隨著病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。上消化道出血的處理包括：（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200ml，其中50～100ml加入去甲腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000u口服。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。（2）使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。（3）防治休克。（4）胃鏡下止血。（5）手術治療。

第七節(jié)尿失禁與尿路感染尿失禁在腦卒中早期很常見，絕大多數(shù)中到重度卒中患者在住院期間發(fā)生尿失禁，許多在出院后仍然存在，但多數(shù)能在卒中發(fā)病

3～6月時好轉。尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥。腦卒中患者從入院起就應該積極處理膀胱和腸道問題。病房應建立尿失禁的評估和處理原則。尿失禁應由患者或其看護者記錄

48～72小時排尿日記，包括每次排尿和發(fā)生尿失禁時的尿量和時間，有無尿意和排尿感。排尿日記是評價尿失禁的最重要手段之一，它可提供引起尿失禁原因的線索，并有助于制定治療計劃。

腦卒中患者的尿失禁多為逼尿肌高反射性所致。除調(diào)整液體攝入的時間和液體量及在床邊準備小便器等措施外，逼尿肌高反射性的治療主要依靠定時小便訓練程序，如果患者每

3小時尿失禁1次，其訓練方案為白天每2小時排尿1次，而在這2小時之間要抑制急于排尿的欲望；一旦患者能夠白天控制排尿連續(xù)保持3天，則排尿間隔可延長1/2小時，依此進行，直到達到滿意的結果或可節(jié)制排尿為止。逼尿肌高反射性患者一般不推薦使用尿道內(nèi)插管，因為插管?？杉觿∈湛s。如果必須要插管，應使用小的氣囊以減少刺激。如果膀胱痙攣持續(xù)存在，可使用抗痙攣藥物。對逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者，如果膀胱充盈、處于高壓力狀態(tài)，可給予膀胱抗痙攣藥物和間歇性導尿。逼尿肌活動低下的處理主要是減少殘余尿；如果減壓不能完全恢復膀胱功能,

排尿時可在恥骨上施壓，加強排尿。如果減壓后逼尿肌仍無收縮，那么間歇性導尿或留置導尿管則是必要的。在治療膀胱功能障礙中，神經(jīng)康復護士起關鍵性作用，包括執(zhí)行定時小便訓練程序，及訓練患者和家屬正確使用導尿管。

留置導尿管是尿路感染的一個主要原因。因此，如果可能的話，應避免插管和留置導尿管。間歇性導尿和酸化尿液可減少尿路感染。醫(yī)院內(nèi)插導尿管應嚴格無菌操作，而不只是清潔處理。導尿管應采用能起作用的最小型號。一般不預防性應用抗生素。一旦出現(xiàn)尿路感染，應及時采用抗生素治療，并進行尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導抗生素的應用。尿失禁的治療應包括醫(yī)院和社區(qū)，以保持治療的連續(xù)性。第八節(jié)腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)

建議：（1）重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認識。（2）注重患者的心理護理，在積極治療原發(fā)病、康復和處理危險因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責任護士均可對患者進行心理治療（解釋、安慰、鼓勵、保證），針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；

（3）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）；（4）無論抑郁癥與焦慮癥，均應同時輔以心理治療（見上述）及行為治療（主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等）。第七章腦血管病的康復

康復對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經(jīng)康復后，第一年末約60%可達到日常生活活動自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助；且30%在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復工作.建議：（1）重視早期康復：早期康復對于預防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復如患肢的保護，被動活動等，這些方法簡單實用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。（2）強調(diào)持續(xù)康復：應該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復體系，與國際上目前腦血管病康復方案相似，使患者享受到完整的康復。（3）重視心理康復：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會被忽略，心理疾患對患者的功能恢復非常不利，一定要高度重視，積極治療。（4）重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭，因此家庭成員對患者恢復起非常重要的作用，應該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙，心理問題，以便能相互適應，還應掌握一定的康復手段，為患者進行必要的康復訓練。第八章腦復蘇

一.概述

心肺復蘇（CPR）挽救了不少心臟驟停患者的生命。近年來認識到CPR的病人能否最終保住生命,很大程度取決于大腦的結構和功能的恢復，因此，目前已將CPR發(fā)展到心肺腦復蘇（CPCR）。CPR復蘇后幸存者中約有20%遺留永久性腦損害,約40%意識不能恢復乃至死亡，因此,腦復蘇是CPR最后成敗的關鍵。近年來國內(nèi)外腦復蘇治療的研究較多,獲得一些進展。心肺復蘇的最終目的是腦復蘇。

三.腦組織生理特點

大腦是人體的重要器官，重量占體重的2%左右，其耗氧量卻占全身耗氧量的20%。但腦組織幾乎無糖元和糖貯備，氧的貯備也只夠十幾秒使用。因此，腦組織所需要的糖、氧氣全都要靠血液從腦外運輸而來。腦血流一旦停止,10s內(nèi)可利用氧儲備耗竭，15s昏迷，2-4min無氧代謝也停止，不再有ATP產(chǎn)生，4-5minATP耗盡,所有需能反應停止，4-6min后腦細胞發(fā)生不可逆性損傷。心跳停止5~10秒腦缺氧昏厥。>15秒抽搐、昏迷、呼吸困難、發(fā)紺。20~30秒呼吸停止、心音及大動脈搏動消失。45秒瞳孔散大。1~2分瞳孔固定。4分腦細胞開始不可逆的壞死。

四.腦組織損傷機理

心肺復蘇的病人，都有短暫的呼吸、心跳停止，由于循環(huán)的終止使腦組織遭受缺血、缺氧的損害；當心肺復蘇后，組織器官在重新得到血液灌注后,其功能不僅未能恢復,結構損傷和功能障礙反而加重，這種缺血/再灌注損傷不僅見于腦,也見于心、肺、肝、腎等臟器，機制尚不完全清楚。但無灌流又必然導致死亡,因此,再灌注損傷是救治的必然代價。

五.腦復蘇治療措施1.盡快恢復與穩(wěn)定血流動力學（1）維持有效的腦灌注壓灶性無血流是導致腦組織不可逆損傷的最直接因素,適當升高血壓可避免腦組織產(chǎn)生灶性無血流現(xiàn)象[1]。因此,應爭分奪秒地現(xiàn)場施行心肺復蘇術，采用腎上腺素、血管加壓素和多巴胺等血管活性藥物糾正低血壓，只有維持平均動脈壓高出顱內(nèi)壓50mmHg時,腦組織才能得到有效灌注，而腦組織局部灌注的恢復則有賴于改善微循環(huán)，因此，在腦復蘇的同時,還應設法降低血液黏稠度,消除微循環(huán)中紅細胞聚集等,以便疏通腦的微循環(huán)。腦血流量

腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力

腦灌注壓=平均動脈壓--靜脈壓

平均動脈壓=舒張壓+脈壓差/3

血管阻力：血管壁、血管壓力、血管外壓力（ICP）、血液粘稠度等。

降壓指征：

(1)血壓極度升高，超過允許的標準血壓；(2)合并嚴重的內(nèi)科疾患：如急性心肌梗死(AMI)、主動脈夾層、心衰(CHF)、高血壓腦病。降壓標準：

收縮壓(SBP)>=220mmHg舒張壓(DBP)>=120mmHg

平均動脈壓(MABP)>=130mmHg

耐受性下限160/110mmHg（2）降低顱內(nèi)壓脫水療法是減輕腦水腫、改善腦循環(huán)和降低顱內(nèi)壓的有效措施,在血壓維持在11.3/6.67kPa以上時盡