椎弓峽部裂和脊椎滑脫治療進展

【概述】腰椎峽部系指上、下關(guān)節(jié)之間的狹窄部分，此處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱。椎弓峽部裂是椎骨一側(cè)或兩側(cè)椎弓根或關(guān)節(jié)突間骨質(zhì)失去了連續(xù)性。第五腰椎受累最多，第四腰椎較少。第一頁，共31頁。

峽部崩裂以后，椎弓分為兩個部分，上部為上關(guān)節(jié)突，橫突、椎弓根、椎體，仍與上方的脊柱保持正常的關(guān)系；下部為下關(guān)節(jié)突，椎板、棘突，與下方的骶椎保持聯(lián)系；兩部之間失去骨性連接，上部失去限制而向前移位，表現(xiàn)為椎體在下方椎體上而向前滑移，稱為脊椎滑脫。第二頁，共31頁。【病因與病理

】腰椎峽部崩裂的真正原因仍不能肯定。大量研究發(fā)現(xiàn)先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認為以后者為主，但到目前為主尚無定論。第三頁，共31頁。可能原因分述如下：病因：先天性腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中有一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突，椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂。第四頁，共31頁。

遺傳性遺傳性脊柱滑脫多表現(xiàn)為常染色體的異常，同一家族發(fā)病較多。種族因素：如愛司基摩人的發(fā)病率高達60％，一般人的發(fā)生率約5－5.7％左右。我國的發(fā)生率4.7－5％；L5：75－80％；L4：17－20%；L3：3－5%；男：女比例29：1；年齡20－50歲占87％。

第五頁，共31頁。

疲勞性骨折或慢性勞損多數(shù)專家認為，大部分病者系慢性勞損或應(yīng)力性損傷產(chǎn)生的疲勞骨折。退變性假性滑脫，中老年人多見，可攝過伸過屈位片檢查，協(xié)助診斷。創(chuàng)傷性急性外傷，尤其后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折。第六頁，共31頁。病理：

椎弓崩裂椎弓崩裂以后，上關(guān)節(jié)突，橫突，椎弓根，椎體作為上部，而下關(guān)節(jié)突，椎板、棘突作為下部，兩者在峽部失去正常骨性聯(lián)系，形成假關(guān)節(jié)，其間隙充填以纖維結(jié)締組織和軟骨樣組織。腰骶部伸屈活動時崩裂處出現(xiàn)異?；顒樱壳皬潉t上部與上方腰椎一并彎向前，下部則因背伸肌收縮及后方韌帶的牽拉使活動度較小；而當腰部后伸時，則下部受到擠壓力作用，所以峽部崩裂不易愈合。第七頁，共31頁。脊柱滑脫

正常的腰骶角使L5有向前下方滑動的傾向，但為其下方的上關(guān)節(jié)突（S1）抵消，腰骶椎間的椎間盤也是阻擋其向前滑動的重要結(jié)構(gòu)。因此當峽部崩裂，尤其是兩側(cè)峽部崩裂者，如同時有椎間盤退行性變，則易發(fā)生脊柱滑脫?；摦a(chǎn)生以后，軀干的重心發(fā)生改變，使腰部前凸增加，腰骶部過度后凸，更使向前滑移的力量加大。成人的脊柱滑脫，其滑脫程度增加很少，多長期停留在I--II度滑脫。第八頁，共31頁。【臨床表現(xiàn)與診斷

】癥狀和體征主要癥狀：下腰痛。特點：腰痛較輕，勞累加重，休息減輕，病史較長。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，可向骶尾部，臀部，大腿后方放射。合并椎間盤突出癥或神經(jīng)根管狹窄，可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。體征：可在棘突、棘間或棘突旁壓痛。腰骶部可觸到階梯狀。一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查，應(yīng)注意L4、L5和S1神經(jīng)根的功能，同時應(yīng)進行下肢肌力，感覺和膝、踝反射等詳細的神經(jīng)檢查。第九頁，共31頁。X線檢查正位片側(cè)位片：滑脫程度是以椎體在下一椎體上終板滑移的百分比來分級。具體：I級滑脫小于25％（不超過1/4）；Ⅱ級25－50%(超過1/4)；Ⅲ級50－75％（超過1/2）；Ⅳ級75－100％（超過3/4）；Ⅴ級椎體完全錯位。左右45°斜位片

斜位片椎弓圖如狗形，椎弓峽部裂，則在狗頸上顯示有裂隙陰影，又稱狗頸戴上“項鏈”。CT、MRI檢查：需要與其他疾病鑒別或合并嚴重的神經(jīng)癥狀者，仍是必要的診斷方法。第十頁，共31頁。診斷臨床診斷依靠癥狀，體征和X線攝片，尤其是腰椎左右斜位片。必要明確兩點：椎弓崩裂，脊椎滑脫與腰痛的關(guān)系，是否確為腰痛的原因。有否神經(jīng)根和馬尾受壓癥狀，是否必要作脊髓造影，CT或MRI等進一步檢查。第十一頁，共31頁。

腰痛的原因：峽部崩裂局部的異常活動或纖維組織增生刺激神經(jīng)末梢所致的根性刺激癥狀。也可刺激脊神經(jīng)的后支的分支，通過前支出現(xiàn)反射痛。脊椎滑脫嚴重，可能壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。第十二頁，共31頁?！局委煛糠鞘中g(shù)治療：局部普魯卡因封閉。理療推拿、燙療避免腰部負荷使用腰圍或支架臥床休息腰背肌功能鍛煉，控制體重藥物治療（包括中藥、中成藥、非甾體類抗炎藥物）第十三頁，共31頁。

手術(shù)治療：手術(shù)指征：頑固性疼痛，且非手術(shù)療法無效。手術(shù)原則：植骨融合加適當?shù)膬?nèi)固定。第十四頁，共31頁。手術(shù)療效評定標準：

優(yōu)：植骨融合良好，無腰痛和神經(jīng)損害體征，腰部活動功能接近正常，恢復(fù)工作。良：植骨融合良好，腰和腿痛輕微，無神經(jīng)損害體征，腰部活動功能輕度受限，能從事一般勞動?？桑褐补侨诤仙泻茫休p度腰痛或腿痛，有輕度神經(jīng)損傷體征，腰部活動輕度受限，能堅持一般輕工作。差：植骨未融合，腰腿痛或神經(jīng)損害體征未減輕，腰部活動明顯受限，不能從事輕工作。第十五頁，共31頁。手術(shù)方法：

手術(shù)方法分類：A．后路B．前路C．前、后路聯(lián)合脊椎滑脫者是否需要復(fù)位仍有爭議，原則上宜盡量爭取復(fù)位，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可，多數(shù)學(xué)者主張I、Ⅱ度滑脫者不一定強求復(fù)位。第十六頁，共31頁。后路手術(shù)：1.峽部融合術(shù)對于雙側(cè)峽部裂，伴有或不伴有輕度滑脫的年輕人，進行雙側(cè)峽部融合術(shù)是一個較好的選擇。Buck于1970年首次提出。應(yīng)用內(nèi)固定：如螺釘、鋼絲、鉤狀螺釘?shù)取４朔ㄓ脥{部間隙小于4～5mm的患者。第十七頁，共31頁。

具體方法：經(jīng)峽部裂間隙的螺釘內(nèi)固定治療。峽部修正植骨及經(jīng)椎板至椎弓根的螺釘內(nèi)固定。常用AO松質(zhì)骨加壓螺釘，螺紋應(yīng)完全通過缺損間隙。用纏繞雙側(cè)橫突的鋼絲及峽部裂融合術(shù)治療。峽部缺損修正，切除纖維軟骨組織，缺損邊緣鑿成新鮮骨創(chuàng)面，并取髂骨植骨。用鋼絲繞過崩裂脊椎兩側(cè)的橫突根部，然后將兩頭在棘突下緣擰緊，作內(nèi)固定，使崩裂的上下部扎緊，同時用鋼絲壓緊植骨塊。本方法僅適用于年輕病人，主張適用于30歲以下者，因為年輕患者峽部沒有退行性改變，容易融合。第十八頁，共31頁。2.神經(jīng)減壓術(shù)

某些峽部裂性脊柱滑脫病人有相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根性下肢放射痛。通常這種神經(jīng)根性疼痛呈脊柱滑脫的主要癥狀。在這種情況下，減壓術(shù)較適用，并可單獨或與各種融合手術(shù)結(jié)合使用。Gill（1955年首先報告）：通過切除滑脫水平的脊柱后部結(jié)構(gòu)并進行雙側(cè)神經(jīng)根減壓來治療脊柱滑脫。Gill等人在1955年和1984年做了兩次長期隨訪。滿意率90％，但滑脫率增加9％～14％。其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)27％的病人滑脫有進展。Gill椎板切除及雙側(cè)神經(jīng)根減壓適用于輕度滑脫引起神經(jīng)根性疼痛的患者。是否需要同時行融合術(shù)，應(yīng)視具體情況而論。但下腰痛為主要癥狀或存在椎間盤退行性變時，尤其是年輕病人，應(yīng)特別考慮行融合術(shù)。第十九頁，共31頁。3.后側(cè)和后外側(cè)融合術(shù):（1953年首次報告）

脊柱滑脫節(jié)段融合是一種常用的手術(shù)方法，可單獨進行或與減壓同時進行。后側(cè)：從L4到骶骨，融合只涉及到椎體后部結(jié)構(gòu)及椎弓根。后外側(cè)：在相應(yīng)的小關(guān)節(jié)和橫突行自體髂骨植骨。Henderson分析了216例主要為I、II度脊柱滑脫的病人，用Gill術(shù)式治療并行后側(cè)自體髂骨植骨，結(jié)果牢固融合者達83％，優(yōu)良率85％。Rombold研究了73例輕度脊柱滑脫的病人，行經(jīng)椎弓峽部切除，后外側(cè)融合術(shù)，如果有指征同時行神經(jīng)根減壓。結(jié)果顯示，融合率達96％，優(yōu)良率為93％。具體植骨方法：大塊H形植骨或骨條植骨。第二十頁，共31頁。4.內(nèi)固定應(yīng)用:近十多年來應(yīng)用內(nèi)固定進行脊柱融合越來越廣泛。60年代Harrington報告了通過器械矯正畸形，增加融合率治療嚴重的脊柱滑脫。近年來椎弓根螺釘技術(shù)的應(yīng)用越來越普及。West和Bradfod認為輕度滑脫應(yīng)進行內(nèi)固定融合。他們使用Steffee椎弓根螺釘和鋼板，隨訪2年，融合率高于90％。Markwalder等報告椎弓根螺釘治療I°、II°脊柱滑脫，優(yōu)良率達到96％。第二十一頁，共31頁。

我們醫(yī)院1990年以后開展史蒂福鋼板治療腰椎滑脫?，F(xiàn)在開展RF、SF、AF、GSS、USS等內(nèi)固定系統(tǒng)，加植骨融合。內(nèi)固定系統(tǒng)不斷改進，但一般離不開兩種功能，一是撐開，二是提拉復(fù)位。還有椎弓根技術(shù)是一樣的。腰椎弓根定點標志：固定椎的上關(guān)節(jié)外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，該處椎板外緣有一典型的骨嵴，在骨嵴的外上方。

第二十二頁，共31頁。5.腰椎后路椎間融合（PLIF）

應(yīng)用腰椎后路椎間植骨融合，或加后外側(cè)融合或加后路內(nèi)固定器械。Glowara報告了用椎板切除加腰椎后路椎間融合治療100例脊柱滑脫，椎間融合率達93％，臨床成功率達90％。第二十三頁，共31頁。

方法：A.切除椎板、切除椎間盤，自體髂骨經(jīng)修整（三面有骨皮質(zhì)加松質(zhì)骨）嵌入經(jīng)過清理的椎間隙。B.切除椎板，切除椎間盤，自體髂骨切成骨泥填塞入椎間融合器（BAK），然后將融合器打入椎間隙，既能維持椎間盤的高度，又能融合兩個椎體。加R-F內(nèi)固定，通過金屬棒后側(cè)旋轉(zhuǎn)螺帽，利用其兩端螺紋距不同，使之提拉復(fù)位。第二十四頁，共31頁。前路脊柱融合（ASF）

前路脊柱融合治療成人脊柱滑脫始于19世紀30年代。許多學(xué)者提倡采用前路脊柱融合術(shù)。最近，Cheng等報告了20例峽部裂或輕度脊柱滑脫的成年病人，經(jīng)前路脊柱融合，平均隨訪10.5年。19例有滿意或更好效果，并且隨時間而改善。第二十五頁，共31頁。

優(yōu)點：植骨接觸面大；可維持椎間盤高度及腰椎前凸；通過椎間孔擴大，使神經(jīng)根間接減壓；避免硬膜外瘢痕；通過椎間盤切除和植骨使輕度滑脫復(fù)位。第二十六頁，共31頁。

缺點：如果計劃后路手術(shù)需第二個切口；男性可能導(dǎo)致逆行射精，陽痿；解剖不甚清楚，通常需要普外或血管外科醫(yī)師協(xié)助；有損傷重要的靜脈風險；即使腹膜后入路也可能出現(xiàn)腸梗阻。第二十七頁，共31頁。前后聯(lián)合入路手術(shù)前后聯(lián)合入路即前路椎體融合，同時做后路內(nèi)固定，適用于脊柱滑脫程度較重者，既可復(fù)位又可做內(nèi)固定，提高植骨融合率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血較多，目前國內(nèi)尚未見報道。第二十八頁，共31頁。【小結(jié)】腰椎峽部裂輕度脊柱滑脫是脊柱外科醫(yī)師經(jīng)常面對的一個問題。大部分病人可用非手術(shù)方法治療一段時間，包括理療、鍛煉、控制體重以及適當背部護理等。手術(shù)治療必須在對疼痛來源精確定位后方才考慮。除了脊柱高度穩(wěn)定的老年病人（椎體增生已形成骨橋），所有的病人減壓術(shù)都應(yīng)同時行脊柱融合。對于這一類的病人，可應(yīng)用椎弓根螺釘固定輔助脊柱融合。對于老年病人，則進行神經(jīng)根減壓和后路固定與融合。第二十九頁，共31頁。

單獨在腰椎應(yīng)用椎間融合器時出現(xiàn)較高的并發(fā)癥，主要為硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、融