強(qiáng)迫及相關(guān)障礙標(biāo)準(zhǔn)變化

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙標(biāo)準(zhǔn)變化1第1頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-5最突出的改變

不再使用5軸診斷系統(tǒng)重組了各章節(jié)的結(jié)構(gòu)新的診斷修改的診斷第2頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-IV的5軸診斷方法第3頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四精神障礙的定義(mentaldisorder)精神障礙是一個(gè)綜合征，是以個(gè)體在認(rèn)知、情緒調(diào)節(jié)或行為上出現(xiàn)臨床顯著的異常為特征，它反映了潛在精神活動(dòng)在心理學(xué)、生物學(xué)或成長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中的功能失調(diào)精神障礙往往會(huì)導(dǎo)致社會(huì)、職業(yè)或其他重要活動(dòng)的明顯損害或失能（disability）對(duì)普通應(yīng)激源或喪失（如親人死亡）的反應(yīng)如果是可預(yù)見(jiàn)或與文化相關(guān)的，不是精神障礙。社會(huì)偏離行為（如表現(xiàn)在政治、宗教或性等方面的異見(jiàn)）與沖突，尤其主要體現(xiàn)在個(gè)體與社會(huì)之間的沖突，不是精神障礙，除非這種偏離或沖突是因?yàn)樯鲜鰝€(gè)體的功能失調(diào)所致。DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,5thEdition,APA,2013第4頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類的原則先天性的證據(jù)相同的基因標(biāo)記、家族特征、氣質(zhì)、環(huán)境暴露相同性的證據(jù)相同的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)、生物學(xué)標(biāo)記、情緒和認(rèn)知過(guò)程，以及癥狀的一致預(yù)測(cè)性證據(jù)相同的臨床病程和治療的效果DSM-5疾病歸類所采納的最重要標(biāo)準(zhǔn)是：臨床一致性（即根據(jù)病程和療效）第5頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-5的新增分類——強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙是DSM-5中一個(gè)新的分類，這反映了越來(lái)越多的證據(jù)表明這些疾病在診斷效度與臨床應(yīng)用上都是彼此相關(guān)的包括:強(qiáng)迫障礙（強(qiáng)迫癥）軀體變形障礙儲(chǔ)藏（囤積）障礙拔毛癥揭皮（揭痂）癥物質(zhì)/藥品導(dǎo)致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙由其他軀體問(wèn)題引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙非特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第6頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)迫及相關(guān)障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙揭皮癥(揭痂癥)物質(zhì)/藥物引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動(dòng)控制障礙”移至強(qiáng)迫及相關(guān)障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第7頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)迫癥—定義DSM-IV具有強(qiáng)迫意念或強(qiáng)迫行為DSM-5A.具有強(qiáng)迫意念或強(qiáng)迫行為，或兩者皆有第8頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有強(qiáng)迫觀念或行為，或兩者都有強(qiáng)迫觀念的定義如下兩者：反復(fù)、持續(xù)的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些時(shí)間體驗(yàn)到的，為闖入性的和不想要的，在大多數(shù)患者引起顯著的焦慮或苦惱患者企圖忽視或者壓抑這些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行動(dòng)來(lái)中和它們（例如，通過(guò)進(jìn)行一種強(qiáng)迫行為）強(qiáng)迫行為的定義如下兩者患者感到為了被迫作為強(qiáng)迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進(jìn)行的重復(fù)行為（例如，洗手、排次序、核對(duì)）或精神活動(dòng)（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞）；這些行為或精神活動(dòng)的目的在于預(yù)防或減少焦慮或苦惱，或預(yù)防出現(xiàn)某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動(dòng)與打算中和或預(yù)防的事件或情景缺乏現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系或顯然是過(guò)分了

注：兒童可能不能明確表達(dá)這些行為或精神活動(dòng)的目的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第9頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)迫癥－強(qiáng)迫意念DSM-IV具有強(qiáng)迫意念或強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫性意念(Obsession)定義為(1)、(2)、(3)和(4)（1）反復(fù)而持續(xù)的想法、沖動(dòng)或表象，某些時(shí)候可以認(rèn)為是闖入的，不合宜的，并且造成顯著的焦慮和痛苦（2）此思想、行動(dòng)或表象不僅僅是針對(duì)現(xiàn)實(shí)生活問(wèn)題的過(guò)度憂慮而已（3）本人企圖忽視或壓抑這些想法、沖動(dòng)或表象，或企圖以某些其他想法或沖動(dòng)來(lái)將其抵消（4）本人能理解這些強(qiáng)迫性想法、沖動(dòng)或表象是自己心中所產(chǎn)生(而非如想法插入般由外界所強(qiáng)加）第10頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)迫癥－強(qiáng)迫行為DSM-IV具有強(qiáng)迫意念或強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫性行為(Compulsions)定義為(1)和(2)1.重復(fù)的行為(如洗手、排序、檢查)或精神活動(dòng)(如祈禱、計(jì)數(shù)、重復(fù)默念字句)，此人感受這是反應(yīng)于一種強(qiáng)迫意念或依據(jù)某些必須嚴(yán)格遵守的規(guī)則而必須執(zhí)行2.此行為或精神活動(dòng)是為了避免或減少痛苦、或避免某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動(dòng)與所欲抵消或避免的事物之間，不是沒(méi)有現(xiàn)實(shí)途徑的關(guān)聯(lián)性，就是程度上明顯的太過(guò)分第11頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)B．這些強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是費(fèi)時(shí)的（例如，每天花費(fèi)1小時(shí)以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會(huì)、職業(yè)、或其他重要的功能。C．強(qiáng)迫癥狀不是由于物質(zhì)的的生理效應(yīng)（如物質(zhì)濫用、某藥物）或其他軀體問(wèn)題導(dǎo)致的D．病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋

（例如：廣泛性焦慮的過(guò)度焦慮；軀體變形障礙對(duì)外貌的先占觀念；儲(chǔ)藏癖專注于儲(chǔ)藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動(dòng)障礙的刻板活動(dòng)；進(jìn)食障礙的儀式化進(jìn)食行為；物質(zhì)濫用及成癮患者的物質(zhì)濫用和賭博；疑病癥對(duì)生病的先占觀念；性欲倒錯(cuò)專注于性欲或性幻想；沖動(dòng)控制障礙的沖動(dòng)；抑郁癥的內(nèi)疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復(fù)動(dòng)作等）DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第12頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)迫癥—自知力的引入DSM-IV在此疾病病程的某些時(shí)刻，此人能理解自己的強(qiáng)迫性意念或強(qiáng)迫性行為是過(guò)渡或不合理的DSM-5－強(qiáng)迫癥病人對(duì)于強(qiáng)迫性意念或行為的自知力不再是診斷必須的

－上述的標(biāo)準(zhǔn)B已刪除

－自知力被引入，范圍從自知力好到自知力完全缺失第13頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注：自知力好或良好：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念明顯或可能不是真的。自知力差：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念可能是真的。無(wú)自知力/妄想性信念：患者堅(jiān)稱強(qiáng)迫癥相關(guān)信念是真的標(biāo)注：抽動(dòng)相關(guān)：患者有現(xiàn)發(fā)的或既往的抽動(dòng)障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第14頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)迫障礙的變化強(qiáng)迫定義中“impulse沖動(dòng)”改為“urge渴望”“inappropriate不適合”改為“unwanted不需要的”(不同的文化對(duì)不適合的定義不一致)“造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數(shù)患者會(huì)引起顯著的焦慮或痛苦”“自知力”標(biāo)注內(nèi)容增多包括自知力好/良好、自知力差、無(wú)自知力/妄想性信念增加“抽動(dòng)相關(guān)”的標(biāo)注針對(duì)當(dāng)前或者過(guò)去有“抽動(dòng)”病史的患者共病抽動(dòng)具有重要的臨床意義無(wú)論從診斷效度還是臨床應(yīng)用考慮，越來(lái)越多的證據(jù)表明需要這種標(biāo)注區(qū)分DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第15頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)于變化的深入解析患者不需認(rèn)識(shí)到其強(qiáng)迫障礙、強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過(guò)度或不合理的DSM-4中“過(guò)度”和“不合理”未進(jìn)行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義有些患者缺乏自知力(DSM-4對(duì)“自知力不良”有作說(shuō)明)“自知力不良”標(biāo)注內(nèi)容擴(kuò)大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強(qiáng)迫觀念等更好地區(qū)分患者對(duì)強(qiáng)迫的認(rèn)知情況類似的自知力的特殊標(biāo)注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙妄想強(qiáng)迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標(biāo)注范圍中DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第16頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四軀體變形障礙

(BodyDysmorphicDisorder)診斷特征

反復(fù)的從行為或精神表現(xiàn)出對(duì)于軀體外貌缺點(diǎn)或瑕疵的偏見(jiàn)

各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型第17頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-5納入貯藏(囤積)障礙的原因美國(guó)和歐洲的數(shù)據(jù)顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積)的發(fā)病率約為2-6%，男性發(fā)病率更高大多數(shù)囤積者(超過(guò)80%)不符合OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不符合其他的OCD臨床顯著癥狀大量研究顯示囤積和OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差有證據(jù)顯示貯藏(囤積)障礙是一個(gè)獨(dú)立的診斷，而且作為一個(gè)獨(dú)立的診斷也具有臨床實(shí)用意義它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對(duì)需要保存這些擁有物的認(rèn)知以及丟棄它們的苦惱具有某些神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)性，而且臨床干預(yù)可能是有效的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第18頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四囤積癥(HoardingDisorder)第19頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四攻擊性重復(fù)性儀式軀體宗教計(jì)數(shù)排序和整理檢查對(duì)稱囤積污染清潔囤積和收集強(qiáng)迫意念強(qiáng)迫行為黑線表示兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.60.實(shí)線代表兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.虛線表示一組內(nèi)的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.(JamesF.Leckman,et,al.AmJPsychiatry1997;154:911–917)第20頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見(jiàn)，約為10:1可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療并發(fā)癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病診斷具有強(qiáng)有力的診斷效度與臨床實(shí)用性DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第21頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四物質(zhì)/藥物誘發(fā)的強(qiáng)迫癥以及相關(guān)疾病

和其他疾病誘發(fā)的強(qiáng)迫癥及相關(guān)疾病

Substance/medication-inducedObsessive-compulsiveandrelateddisorderandobsessive-compulsiveandrelateddisorderduetoanothermedicalconditionDSM-IV在診斷焦慮障礙時(shí)由軀體疾病引起的和物質(zhì)誘導(dǎo)的焦慮癥中特別指出伴隨強(qiáng)迫癥狀型而DSM-5中納入了一類新的疾病也就是物質(zhì)/藥物誘發(fā)的強(qiáng)迫以及相關(guān)疾病和其他疾病誘發(fā)的強(qiáng)迫癥以及相關(guān)疾病.這一改變與DSM-IV保持一致,它反應(yīng)出承認(rèn)物質(zhì),藥物以及其他軀體疾病可以呈現(xiàn)出與強(qiáng)迫癥及相關(guān)疾病相似的臨床癥狀第22頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他特殊類型或未分類的強(qiáng)迫癥及其相關(guān)疾病

Otherspecifiedandunspecifiedobsessive-compulsiveandrelateddisordersDSM-5中納入了其他特殊類型或未分類的強(qiáng)迫癥及其相關(guān)疾病,包括專注于軀體的重復(fù)行為疾病.其特點(diǎn)為反復(fù)的行為而非拔毛發(fā)或搔抓皮膚(例如,咬指甲,咬嘴唇,面頰咀嚼)以及反復(fù)嘗試減少或停止這種行為第23頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四OCD癥狀篩查和療效評(píng)估推薦LEVEL2—重復(fù)想法與行為嚴(yán)重程度量表-成人用（RepetitiveThoughtsandBehaviorsSeverityScale—Adult）It’sadaptedfromtheFloridaObsessive-CompulsiveInventory[FOCI][PartB])

使用鏈接/dsm5見(jiàn)下頁(yè)第24頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第25頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四啟示：強(qiáng)迫癥不再歸于焦慮障礙

強(qiáng)迫癥對(duì)比其他焦慮障礙主要差異主要差異強(qiáng)迫癥其他焦慮障礙臨床表現(xiàn)重復(fù)思想或行為主要表現(xiàn)無(wú)焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無(wú)治療SSRI明確療效明確有一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機(jī)理機(jī)制研究神經(jīng)環(huán)路前額葉-紋狀體環(huán)路杏仁核及相關(guān)的“恐懼神經(jīng)環(huán)路”異常腦區(qū)眶額葉皮質(zhì)，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT,DA5-HT,GABA,NE,認(rèn)知功能見(jiàn)下頁(yè)見(jiàn)下頁(yè)DEPRESSIONANDANXIETY27:495–506(2010)J.A.Bartz,E.Hollander/30(2006)338–352，JPsychopharmacol200620:729第26頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四認(rèn)識(shí)強(qiáng)迫癥的認(rèn)知損害強(qiáng)迫癥存在著抑制功能缺陷HartstonandSwerdlow,1999;Bannonetal.,2002,2006;Penadesetal.,2005,2007;Chamberlainetal.,2006,2007b.設(shè)置轉(zhuǎn)移impairmentsinOCDinbothaffectiveandattentionalshiftdomainsasexemplifiedbytheObjectAlternationTask(OAT)andtheCANTABintra-dimensional/extra-dimensional(ID/ED)setshiftingtask,respectively(Vealeetal.,1996;Abbruzzeseetal.,1997;Aycicegietal.,2003;Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2006).計(jì)劃ImpairmentontheTowerofLondontaskhasalsobeendemonstratedinhealthyfirst-degreerelativesofOCDpatients(Delormeetal.,2007).決策theRogersetal.(1999)gambletask,decision-makinghasbeenrepeatedlyfoundtobeintactinpatientswithOCDdespiteimpairmentonothertasks(Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2007a).L.Menziesetal./NeuroscienceandBiobehavioralReviews32(2008)525–549第27頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期四強(qiáng)迫癥認(rèn)知-神經(jīng)心理功能評(píng)估注意力ColorTrailsTest(CTT)DigitSpan