耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)：頸部腫塊

頸部腫塊頸部腫塊的分類頸部腫塊炎性病變良性病變先天性疾病良性腫瘤惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)惡性腫瘤Skandalakis規(guī)律非甲狀腺腫塊80%為腫瘤腫瘤80%為惡性惡性腫瘤80%為轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移惡性腫瘤80%原發(fā)灶位于鎖骨上80%規(guī)律“7”規(guī)律7天，多為炎癥7月，多為腫瘤7年，多為先天性疾病01PARTONE頸部腫塊的診斷與鑒別診斷01頸部腫塊的診斷與鑒別診斷性質(zhì)器官？血管？神經(jīng)？炎癥？腫瘤？先天性疾病？良性？惡性？原發(fā)？轉(zhuǎn)移？部位定性01頸部腫塊的診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)

影像學(xué)活檢病史體格檢查年齡、性別、病程（skandalakis規(guī)律）位置、表面情況、大小、硬度、搏動、壓痛、放射痛、活動度細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查頸部腫塊性質(zhì)與部位的關(guān)系腫塊性質(zhì)頸部中線區(qū)域頸側(cè)區(qū)域頸后區(qū)域先天性甲狀舌管囊腫、表皮樣囊腫腮裂囊腫淋巴管瘤炎癥淋巴結(jié)炎癥淋巴結(jié)炎癥、涎腺炎癥淋巴結(jié)炎癥良性腫瘤甲狀腺結(jié)節(jié)神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、動脈體瘤、血管瘤神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性腫瘤淋巴瘤淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌（頭頸部來源）淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌（鼻咽、肺、乳腺及腹腔臟器惡性腫瘤）頸部包塊

頸部諸多重要器官集中，解剖復(fù)雜，腫物類型繁多，臨床上需要多學(xué)科理論和應(yīng)用技術(shù)才能較滿意解決頸腫物診治中的問題。

吾問無為謂頸部包塊臨床特征一.病史二.體檢三.影像學(xué)檢查四.病理檢查為頸部包塊的診斷提供重要依據(jù)。頸部包塊-病史病史對頸部包塊的診斷有重要的提示1.發(fā)病年齡--年幼患者的頸部包塊往往是先天性腫塊

；--青少年多為炎性淋巴結(jié)腫大；--40歲以上發(fā)現(xiàn)頸部包塊的需要謹(jǐn)慎排除惡性可能，尤其是惡性淋巴瘤；--老年者多為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。2.性別皮膚癌、口腔癌，喉癌男性多見，甲狀腺癌女性多見二、頸部包塊-體檢體格檢查對診斷有重要的提示1.部位（頸部包塊部位的確定能大大縮窄其鑒別診斷）如甲狀腺瘤，甲舌囊腫，位于頸中線；淋巴管瘤，腮裂囊腫和神經(jīng)源腫瘤位于頸側(cè)；頜下腺腫瘤位于頜下區(qū)；頸動脈體瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤也位于頸側(cè)上部。通過視診、觸診或腔鏡檢查等可以明確腫瘤發(fā)生部位和器官，部分較深的腫物需要CT，MRI或B超檢查明確。頸部包塊-體檢體格檢查對診斷有重要的提示1.表面情況2.大小3.硬度4.外形和邊界5.壓痛6.活動度7.搏動頸部包塊-影像學(xué)檢查

近年來，彩色三維高分辨B超的應(yīng)用，使B超對頭頸病變的診斷更顯優(yōu)越性。判斷準(zhǔn)確，無創(chuàng)，價格便宜，操作方便，是頭頸腫瘤診斷中，應(yīng)用最廣，使用率最高的手段（1）彩色三維高分辨B超頸部包塊-影像學(xué)檢查B超頸部淋巴結(jié)

邊界清楚，內(nèi)回聲一致，沿血管分布。小于5mm時，CT難于分辨；結(jié)內(nèi)鈣化時，MRI也較難區(qū)分，但彩色B超均能清晰分辨。延腺

小于3mm的Stensen’s

和Wharton’s導(dǎo)管都能清楚顯示，良性腫瘤為勻質(zhì)低回聲，惡性腫瘤回聲不均勻，邊界不清，可有壞死性液化區(qū)和鈣化斑，可伴頸淋巴結(jié)腫大；腮腺深葉檢查有一定困難。不能顯示面神經(jīng)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

頸部包塊-影像學(xué)檢查

B超甲狀腺腫物：良性腫瘤可為均勻的低回聲或異源性內(nèi)回聲，邊界清楚。惡性腫瘤為低回聲，邊界不清，血供增強，質(zhì)硬，點狀鈣化率25-40%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可見鈣化。性質(zhì)的判斷方面B超較CT更準(zhǔn)確甲舌囊腫

、腮裂囊腫

頸部質(zhì)軟的包塊，前方無回聲或弱回聲，邊界清楚規(guī)則，壁厚，后方回聲增強。甲狀腺腺瘤甲舌囊腫頸部包塊-影像學(xué)檢查B超頸靜脈怒張：能清楚判斷頸靜脈及其血流情況，排除喉氣囊腫1.AhujaAT,YingM.Sonographicevaluationofcervicallymphnodes.AJRAmJRoentgenol2005;184(5):1691-9.

2.AhujaAT,YingM,HoSY,AntonioG,LeeYP,KingAD,WongKT.Ultrasoundofmalignantcervicallymphnodes.CancerImaging2008;8:48-56.頸部包塊-影像學(xué)檢查

具有較高空間分辨率和密度分辨率，CT值測量可判斷病變的實性、囊性或脂肪性。能了解腫物增強情況及周圍血供。漸成為頭頸腫瘤首選和必不可少的診斷手段64排螺旋CT（2）計算機X線斷層攝像-CT頸部包塊-影像學(xué)檢查脈管瘤頸部包塊-影像學(xué)檢查

軟組織分辨率比CT高，可多平面成像和三維重建。分T1/T2相，可直接顯示血管。在神經(jīng)系統(tǒng)診斷中最具優(yōu)勢，MＲＩ對確定頭頸腫瘤部位和范圍尤為重要（3）

磁共震成像-MRI頸部包塊-影像學(xué)檢查MRI

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤頸部轉(zhuǎn)移（4）PETCTPET／CT是目前全球最高端的醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備，它將CT與PET融為一體，由CT提供病灶的精確解剖定位，由PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，能捕捉到早期的原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，從而達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和診斷疾病的目的，被公認(rèn)為目前臨床上用以診斷和指導(dǎo)惡性腫瘤治療的最佳手段之一

頸部包塊-影像學(xué)檢查PETCT下咽癌頸部包塊-影像學(xué)檢查目前國內(nèi)臨床應(yīng)用最多的PET/CT顯像劑是18F標(biāo)記的2-氟-2脫氧葡萄糖（18FDG），它是一種葡萄糖的類似物，利用腫瘤對葡萄糖代謝率增高（糖酵解），腫瘤惡性度越高，糖代謝越旺盛的原理來診斷腫瘤。捕捉早期的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。（5）核素掃描1.了解甲狀腺腫塊功能的檢查2.對于頸前正中線腫塊，有排除異位甲狀腺3.頭頸部惡性腫瘤，全身骨掃描，可排除微小轉(zhuǎn)移灶頸部包塊-影像學(xué)檢查頸部包塊-病理檢查頸部腫物病理檢查

（1）針吸細(xì)胞學(xué)

（2）經(jīng)B超引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺活檢

（3）部分切除活檢頸部包塊-病理檢查（1）

針吸細(xì)胞學(xué)（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）針吸細(xì)胞學(xué)診斷是目前細(xì)胞病理學(xué)發(fā)展的最活躍的領(lǐng)域。

方法：使用5/10ml一次性塑料針管,配以8號注射針頭,穿刺部位常規(guī)局部消毒后,固定腫瘤,經(jīng)皮膚刺入腫瘤內(nèi),負(fù)壓朝不同方向抽吸數(shù)次,至針座處見較多吸出物后，將吸取標(biāo)本制成涂片數(shù)張,酒精固定,常規(guī)染色,光鏡下作細(xì)胞學(xué)觀察。本操作可直接或在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。頸部包塊-病理檢查

（優(yōu)點）1.費用低2.操作簡便，快速3.創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少4.較易被病人接受5.診斷準(zhǔn)確率較高6.操作并同時閱片者

可獲得更高準(zhǔn)確率（1）針吸細(xì)胞學(xué)（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）粘液細(xì)胞癌橫紋肌肉瘤頸部包塊-病理檢查（缺點）：1）它僅能提供細(xì)胞學(xué)診斷,缺乏組織形態(tài)學(xué)2）有一定的漏診率（1）針吸細(xì)胞學(xué)（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）何杰金氏淋巴瘤低分化肌上皮癌頸部包塊-病理檢查（2）經(jīng)B超引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺活檢

（Minimallyinvasivebiopsy）

彩色B超、探頭頻率11MHz

美國Bard穿刺活檢針頸部包塊-病理檢查（2）經(jīng)B超引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺活檢

（Minimallyinvasivebiopsy）

優(yōu)點

除了具有FNAC的優(yōu)點外,最主要的是可獲得較大的組織樣本,提供更可靠的病理學(xué)診斷?？勺鳛轭i部腫塊術(shù)前確診的金標(biāo)準(zhǔn),只要無禁忌癥,都可作為頸部腫塊定性的首選。頸部淋巴結(jié)經(jīng)Ｂ超引導(dǎo)穿刺活檢

頸部包塊-病理檢查（2）經(jīng)B超引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺活檢

（Minimallyinvasivebiopsy）

缺點－創(chuàng)傷稍大

－價格稍貴－需要Ｂ超的大夫協(xié)助完成－稍費時頸部包塊-病理檢查（3）部分切除活檢

優(yōu)點簡單易行，組織樣本足夠,可提供可靠的病理學(xué)診斷

缺點

創(chuàng)傷大，有局部疤痕粘連、腫瘤播散及切口愈合障礙可能電子纖維喉鏡鼻內(nèi)鏡檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)灶多位于鼻咽，口咽，喉咽，喉部等區(qū)域，臨床上應(yīng)常規(guī)用電子喉鏡和鼻咽鏡對上述部位進(jìn)行仔細(xì)的檢查。電子喉鏡和鼻咽鏡檢查對原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)有重要的作用頸部包塊-其他輔助檢查02PARTTWO頸部腫塊的治療原則02頸部腫塊的治療原則01頸部炎性包塊治療-抗生素等藥物治療-手術(shù)切除或切開引流-對癥處理-淋巴結(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)結(jié)核防治中心抗結(jié)核治療02頸部先天性腫塊（甲狀舌管囊腫、鰓裂囊腫、囊性水瘤）-徹底手術(shù)切除-合并感染時，控制感染后擇期手術(shù)-若無明顯壓迫癥狀，囊性水瘤在2歲后擇期手術(shù)02頸部腫塊的治療原則0304頸部良性腫瘤-擇期手術(shù)惡性腫瘤原發(fā)：根據(jù)來源不同，治療不同轉(zhuǎn)移：原發(fā)于頭頸部：頸清掃術(shù)±放療

原發(fā)于胸腹腔：根據(jù)原發(fā)灶，行放/化療頸部包塊

治療一、頸部炎性包塊治療1.抗生素等藥物治療，2.手術(shù)切除或切開引流3.對癥處理4.淋巴結(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)結(jié)核防治中心抗結(jié)核治療頸部包塊

治療二、頸部良性包塊治療

（1）保守治療頸部包塊

治療甲狀舌管囊腫頸部包塊

治療淋巴管囊腫頸部包塊

治療二、頸部良性包塊治療

（2）手術(shù)切除頸部包塊

治療第三腮裂瘺管頸部包塊

治療淋巴水瘤頸部包塊

治療我頜下腺腫物頸部包塊

治療腮腺混合瘤頸部包塊

治療胸骨后巨大甲狀腺腫瘤頸部包塊

治療海綿血管瘤頸部包塊

治療神經(jīng)鞘瘤？頸部包塊

治療三、頸部原發(fā)惡性包塊治療甲狀腺癌，延腺癌，惡性淋巴瘤，神經(jīng)源性惡性腫瘤等

綜合治療1)手術(shù)治療2）化療3）放療4)同步放化療頸部包塊

治療腮腺癌頸部包塊

治療四、頸部轉(zhuǎn)移性惡性包塊治療

綜合治療1）原發(fā)病灶的切除+頸清掃+術(shù)后放療2）同步放、化療3)已進(jìn)行過放療又復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)如未能將

腫瘤切除干凈，可考慮行術(shù)腔置管后裝放療。頸部包塊

治療的扁桃體癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部包塊

治療下咽癌復(fù)發(fā)頸部包塊

治療喉癌同步放化療后復(fù)發(fā)并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部包塊

治療舌癌術(shù)腔置管后裝放療

對于手術(shù)不能切除或僅能部分切除的腫瘤患者，一般需要放射