容量治療的進(jìn)展

容量治療的進(jìn)展1.早期復(fù)蘇、充分復(fù)蘇非常重要！2020/11/32Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.

1.乳酸測定

2.血培養(yǎng)

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、達(dá)標(biāo)（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小時bundle2020/11/33復(fù)蘇目標(biāo)

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%復(fù)蘇手段

1.液體

2.紅細(xì)胞輸注

3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小時bundle2020/11/342012SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate2020/11/35早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率2020/11/36充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率2020/11/37容量管理容量管理的階段性血流動力學(xué)監(jiān)測的整合EGDT復(fù)蘇需要早期、充分復(fù)蘇終點(diǎn)由血流動力學(xué)到組織氧代謝過度復(fù)蘇容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量容量監(jiān)測與治療：ICU永遠(yuǎn)的主題早、夠勿過度勿過長2020/11/382.減少液體超負(fù)荷同樣重要！2020/11/39ARDSALINEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-752020/11/310NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-752020/11/311胃腸道大手術(shù)Lobo2000ml/dvs.3000ml/d2020/11/3122740ml/dvs.5388ml/d2020/11/3132020/11/314創(chuàng)傷2020/11/3152020/11/316CritCareMed201139:259-265SEPSIS2020/11/317CritCareMed201139:259-2652020/11/3182020/11/319ARFAKI2020/11/320透析患者非透析患者2020/11/3212020/11/322容量不足：器官和組織缺血容量過多：器官和組織水腫組織灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均動脈壓-組織內(nèi)壓R=8ηL/(πr4)（泊肅葉定律）（η血液粘度，L血管長度，r血管半徑）容量不足與過多均導(dǎo)致組織灌注不足2020/11/3233.了解液體復(fù)蘇的階段性非常重要！2020/11/324Vincent：容量治療四階段

2020/11/3252020/11/326早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復(fù)蘇2、充分復(fù)蘇3.避免過量復(fù)蘇1.及時脫水2.充分脫水3.避免過量復(fù)蘇雙向容量治療原則2020/11/327①第一期：低灌注，發(fā)病6小時以內(nèi)

→早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）

②第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時

→限制性液體治療

③第三期：水腫，發(fā)病72小時以后

→晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，反向容量復(fù)蘇

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打擊（three-hits）學(xué)說容量復(fù)蘇的階段性2020/11/3284.準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)對實(shí)施階段性補(bǔ)液策略非常重要！2020/11/329早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復(fù)蘇：起點(diǎn)？2、充分復(fù)蘇：復(fù)蘇終點(diǎn)？3.避免過量復(fù)蘇1.及時脫水：起點(diǎn)？2.充分脫水：終點(diǎn)？3.避免過量脫水容量治療的迷惑2020/11/330血壓、心率、皮膚彈性、尿量中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量壓力指標(biāo)：容量指標(biāo)：OPS(SDF)、Phi、動脈血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循環(huán)及組織氧代謝指標(biāo)如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？臨床指標(biāo)：PPV\SVV,PLR,快速補(bǔ)液試驗(yàn)容量反應(yīng)性指標(biāo)：2020/11/331

1.傳統(tǒng)臨床指標(biāo)2020/11/332MAP~SVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足”傳統(tǒng)臨床指標(biāo)—血壓不能敏感反映組織灌注減少2020/11/333Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO2<65%orLactate>2mM/L復(fù)蘇后血壓恢復(fù)正常不代表組織灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,19962020/11/334忽視隱形休克的治療增加死亡率

OutcomesofPatientswithaBaselineMAP>100,Lactate>4mM/L

Controln=33andTreatmentn=30P<0.0012020/11/335*生命體征監(jiān)測：不夠敏感,不能作為容量復(fù)蘇起點(diǎn)或終點(diǎn)*如果，生命體征異常：無論起始或終點(diǎn)必需進(jìn)行容量復(fù)蘇2020/11/3362.壓力與容量指標(biāo)2020/11/337

順應(yīng)性胸腔壓、腹內(nèi)壓導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管位置血液粘稠CVP/PAWP測量準(zhǔn)確性？2020/11/338CVP或PAWP

不能準(zhǔn)確反映左右心室舒張末期容積Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20042020/11/339補(bǔ)液試驗(yàn)后CVP或PAWP的變化

不能準(zhǔn)確反映心室舒張末期容積變化

也不能反映每搏量變化Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20042020/11/3401.CVP/PAWP不一定代表血管內(nèi)壓力：胸腔壓、腹腔壓2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管張力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要復(fù)蘇：個體心功能不同然而：1.CVP/PAWP低時更多患者有液體反應(yīng)性，且心衰幾率低2.CVP8-12mmHg依然是SSC2012推薦的6h復(fù)蘇目標(biāo)CVP/PAWP作為復(fù)蘇目標(biāo)2020/11/341SVPreloadHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility改善心輸出量（CO）對容量是否有反應(yīng)不僅取決于容量狀態(tài)，還取決于心功能狀態(tài)3.功能性血流動力學(xué)：容量反應(yīng)性監(jiān)測2020/11/342功能性血流動力學(xué)：觀察增加回心血量后心搏量或血壓是否增加。如果增加代表“容量反應(yīng)性陽性”靜脈回流左室輸出心臟SVV（每搏量變化）

PPV（脈壓變化）

SPV（收縮壓變化）

SVC（上腔靜脈直徑變化）

IVC（下腔靜脈直徑變化）

Peak（主動脈峰值血流變化）

VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）—機(jī)械通氣呼吸周期—呼吸末阻斷—被動抬腿2020/11/343容量反應(yīng)性指標(biāo)與方法：眼花繚亂，如何選擇SVV（每搏量變化）？PPV（脈壓變化）？SPV（收縮壓變化）？SVC（上腔靜脈直徑變化）？IVC（下腔靜脈直徑變化）？Peak（主動脈峰值血流變化）？VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）？EEO（呼氣末屏氣試驗(yàn)）？PLRT（被動抬腿試驗(yàn)）？PICCO，唯捷流超聲2020/11/344Chest2004,126:1563-1568

Chest2005;128;848-854

CritCareMed2005;33:2534-9

AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8M.Cannesson,J.Slieker,O.Desebbe,F.Fahdi,O.Bastien,JJ.LehotPPVPPVPEPPPVSVCSVCSVVPPVFHPPLRSVVSVVPLRPeak容量反應(yīng)性監(jiān)測2020/11/345容量反應(yīng)性監(jiān)測分類A.機(jī)械通氣呼吸周期的血流改變B.被動抬腿時的血流改變C.液體沖擊導(dǎo)致血流動力學(xué)改變2020/11/346靜脈回流改變左室輸出是否改變胸腔心臟SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）SVC（上腔靜脈直徑變化）IVC（下腔靜脈直徑變化）Peak（主動脈峰值血流變化）VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）機(jī)械通氣每一次呼吸周期胸腔內(nèi)壓發(fā)生規(guī)律改變A.機(jī)械通氣呼吸周期血流改變2020/11/347SensitivityPPVSPVRAPPAOP1-SpecificityAmJRespirCritCareMed2000;162:134-800.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.2BerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA。

StrokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgeryAnesthAnalg2001;92:984-92020/11/348機(jī)械通氣呼吸周期容量反應(yīng)性：準(zhǔn)確性PPV>SPV>SVV2020/11/349→PPVSVV等機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)條件：

*呼吸機(jī)正壓通氣

潮氣量10-15ml/kg

呼吸頻率<20bpm*無自主呼吸干擾2020/11/350呼吸周期PPVSVV指標(biāo)注意事項(xiàng)條件：呼吸機(jī)正壓通氣，無自主呼吸干擾

潮氣量10-15ml/kg

呼吸頻率<20bpm局限:

*以下情況易出現(xiàn)假陰性：機(jī)械通氣高頻率>30bpm

潮氣量Vt<8ml/kg

低氣道驅(qū)動壓<=20cmH2O*不能用于嚴(yán)重心律失?；颊?/p>

*不能用于有自主呼吸時2020/11/351IntensiveCareMed(2010)36:496–503對于小潮氣量通氣患者，PPV<13%不能排除無容量反應(yīng)性，尤其對于氣道驅(qū)動壓<20cmH2O的患者ARDS—小潮氣量氣道驅(qū)動壓2020/11/352ARDS—呼吸頻率17例低血容量機(jī)械通氣患者Anesthesiology2009;110:1092–72020/11/353ARDS—HR/RR17例低血容量機(jī)械通氣患者Anesthesiology2009;110:1092–7當(dāng)HR/RR<3.6PPV假陰性率高2020/11/354增加靜脈回流左室輸出是否改變胸腔心臟SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）SVC（上腔靜脈直徑變化）IVC（下腔靜脈直徑變化）Peak（主動脈峰值血流變化）VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）機(jī)械通氣呼吸末阻斷15秒維持胸腔內(nèi)低壓→呼氣末阻斷（EEO）2020/11/355EEO：呼吸末阻斷15秒，測量心指數(shù)變化、動脈收縮壓變化2020/11/356CI:0.972PPV:0.957SPV:0.714EEO：呼氣末阻斷與預(yù)測容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度

CI97.2%

PP95.7%

SP71.4%2020/11/357呼氣末阻斷預(yù)測容量反應(yīng)性條件：呼氣末阻斷15秒，保持呼吸末低胸腔壓優(yōu)勢：因?yàn)樽钄嗪粑?，不受自主呼吸干擾，可用于ARDS2020/11/358呼氣末阻斷預(yù)測容量反應(yīng)性優(yōu)勢：阻斷呼氣15秒，不受自主呼吸干擾

可用于ARDS局限：

不能用于自主呼吸太強(qiáng)而無法維持呼氣末阻斷15秒的患者EEO引起的血流動力學(xué)改變短暫，要求快速連續(xù)測量心輸出量或脈壓變異的儀器，包括經(jīng)PiCCO、胸廓或食管超聲2020/11/359靜脈回流增加左室輸出是否改變胸腔心臟被動抬腿自體輸血300~500mlB.被動抬腿試驗(yàn)（PLR）SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）CCO（持續(xù)心輸出量）Peak（主動脈峰值血流變化）VTI（左室流出道時間積分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）2020/11/360被動抬腿預(yù)測容量反應(yīng)性條件：抬高雙腿

床頭由半坐位調(diào)至水平優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾2020/11/361PPV：0.675CI：0.937被動抬腿試驗(yàn)PLR：預(yù)測容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度CI：93.7%PP：67.5%2020/11/362被動抬腿預(yù)測容量反應(yīng)性的局限優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾局限：對抬腿后回心血量不增加的患者無預(yù)測價值，如腹高壓患者。

抬腿引起的血流動力學(xué)改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異2020/11/363N=31N=10N=16N=15PLR腹高壓患者容量反應(yīng)性改變2020/11/364隨著腹內(nèi)壓增高，PLR陰性率增高壓內(nèi)腹2020/11/365當(dāng)腹內(nèi)壓>16mmHg,PLR假陰性率25~73%2020/11/366靜脈回流增加左室輸出是否改變胸腔心臟SV（每搏量）SBP（收縮壓）CO（心輸出量）Peak（主動脈峰值血流變化）VTI（左室流出道時間積分）OPS/SDF（偏振光譜成像）MFI(微血管血流指數(shù))30分鐘輸液300~500ml或1分鐘快速輸液100mlC.液體沖擊試驗(yàn)（Fluidchallenge)2020/11/367液體沖擊預(yù)測容量反應(yīng)性的優(yōu)勢及局限方法：30分鐘內(nèi)快速補(bǔ)液300~500ml優(yōu)勢：能直接觀察擴(kuò)容后機(jī)體的反應(yīng)局限：直接輸入液體增加循環(huán)負(fù)荷—心衰、ARDS低氧、腹高壓等2020/11/368對容量有反應(yīng)

需要給予立即擴(kuò)容仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要壓力容量容量反應(yīng)性擴(kuò)容有利2020/11/369

4.氧代謝指標(biāo)2020/11/370

不同個體保證灌注的目標(biāo)血壓不同，即使同一個體不同組織理想血壓不同，理想灌注同時決定于血壓與組織內(nèi)壓*腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓*腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹內(nèi)壓*腎小球灌注壓=腎入球小動脈壓-腎小球內(nèi)壓力組織灌注壓=平均動脈壓-組織內(nèi)壓2020/11/3711）ScvO2/SvO2作為復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷嚴(yán)重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細(xì)胞損傷氧攝取障礙時，SvO2可以不低2020/11/372Dobutamine2ug/kg.minDobutamine5-20ug/kg.minTargetCI≧4.5

DO2≧600研究發(fā)現(xiàn)：增加DO2降低生存率n=50n=502020/11/373復(fù)蘇后24hr28d院內(nèi)研究（n=124）：ScvO2是否達(dá)標(biāo)不影響預(yù)后2020/11/374休克晚期：高ScvO2組死亡率更高2020/11/3752）乳酸作為液體復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷1.擴(kuò)容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-8小時，以乳酸作為復(fù)蘇目標(biāo)可能導(dǎo)致復(fù)蘇過度，乳酸清除率更為科學(xué)2.心衰或ARDS嚴(yán)重缺氧→乳酸↑，此時需要限液而非擴(kuò)容3.ARDS嚴(yán)重缺氧→乳酸↑，此時需要限液而非擴(kuò)容4.肝代謝障礙→乳酸↑2020/11/3761.每一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均不完美、不絕對準(zhǔn)確或不靈敏，但仍有意義*CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示補(bǔ)液相對安全，且動態(tài)變化有一定意義*SVV/PPV/PLR在合適情況下有助判斷容量反應(yīng)性*起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2.我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù)容量監(jiān)測:指標(biāo)如何選擇？2020/11/377*參數(shù)整合

*技術(shù)整合

*監(jiān)測與干預(yù)整合

*治療整合

單選：AorBorC

多選：A+B+C

容量復(fù)蘇的監(jiān)測：眾多指標(biāo)如何選擇？2020/11/378早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復(fù)蘇2、充分復(fù)蘇3.避免過量復(fù)蘇1.及時脫水2.充分脫水3.避免過量復(fù)蘇容量治療的階段性原則2020/11/379患者因“上腹劇痛2天”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查血淀粉酶升高，CT顯示胰腺炎癥診斷為“重癥急性胰腺炎”住院治療患者出現(xiàn)高熱、血壓低，呼吸促，血氧差，氧合指數(shù)＜100，給予緊急氣管插管機(jī)械通氣2012年9月23日轉(zhuǎn)送至我院ICU進(jìn)一步治療譚XX，女性，20歲，肥胖90kg2020/11/380心率120次/分血壓126/75mmHgCVP

18cmH2O，膀胱壓26cmH2O呼吸35次/分,

FiO280%,

PEEP11cmH2OPaO256mmHg（P/F70），PaCO238mmHgLactate：3.2mmol/L入ICU時2020/11/381被動抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）2020/11/382腹圍118cm腹壓26mmHg全腹壓痛，輕反跳痛叩濁音未聞及腸鳴音2020/11/383血壓X心率X尿量XCVPPAWP

XSvo2

X乳酸或乳酸清除率X被動抬腿XPPV,SVVX因腹壓高CVP無參考意義因自主呼吸強(qiáng)SVV、PPV無參考意義因腹壓高,被動抬腿試驗(yàn)無指導(dǎo)意義胸片肺水腫：滲出？漏出？擴(kuò)容？脫水？強(qiáng)心？此患者血流動力學(xué)監(jiān)測的糾結(jié)？2020/11/384腹腔高壓患者血流動力學(xué)改變的機(jī)理下腔靜脈回流減少GEDV胸腔壓力增加CVP/PAOP心臟舒張受限外周阻力BPSV/COGEDPSV/CO？BP/HR2020/11/385腹腔高壓胸腔壓增加？容量再分布？SVVSVV變化較大下腔靜脈回流減少PLR假陰性率高提高PPV閾值≥20.5%仍可預(yù)測容量反應(yīng)性胸腔壓增加，容量再分布PPVSVV預(yù)測容量反應(yīng)性特異性下降2020/11/386患者心率快、乳酸高，可能需要擴(kuò)容患者腹腔高壓達(dá)26cmH2O,擴(kuò)容可能導(dǎo)致患者ACS患者嚴(yán)重ARDS，氧合指數(shù)＜100，擴(kuò)容可能加重低氧患者胸片提示肺門粗，擴(kuò)容可能導(dǎo)致心衰患者的血流動力學(xué)治療的糾結(jié)？2020/11/387更完整全面的監(jiān)測RALARVLVEVLW前負(fù)荷后負(fù)荷心功能PBV肺水2020/11/388前負(fù)荷ITBWGEDV心功能SV(SVI)CO(CI)GEFCFIdpmx后負(fù)荷SVRI滲透性or漏出性PVPI肺水情況EVLW容量反應(yīng)性監(jiān)測：SVV、PPV2020/11/389生命體征

9月23日MAP(mmHg)117HR(次/分)114CVP（mmHg）/膀胱壓18/26心功能

CI

(3.0-5.0)4.0SVI

(40-60)33