心肌梗死的全球統(tǒng)一定義

心肌梗死的全球統(tǒng)一定義第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四歷史1959年WHO提出心肌梗死的定義1979年WHO與ISFC對(duì)心肌梗死的定義加以修正，從臨床癥狀、心電圖、血生物標(biāo)記物加以評(píng)定2000年ESC、ACC、AHA、WHF、WHO聯(lián)合發(fā)布共識(shí)2007年對(duì)共識(shí)加以修訂，冠以“全球統(tǒng)一定義”第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的定義急性心肌梗死陳舊性心肌梗死第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死心臟生物標(biāo)記物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：1、缺血癥狀；2、指示新的心肌缺血的心電圖變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；3、心電圖出現(xiàn)病理性Q波；4、影像學(xué)證據(jù)提示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死突發(fā)、未預(yù)料到的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸檢有新鮮血栓的證據(jù)。死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前或生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死基線肌鈣蛋白正常做PCI治療的患者，生物標(biāo)記物升高超過參考值上限的99百分位值提示為圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)慣裁定，生物標(biāo)記物升高超過正常上限3倍為PCI相關(guān)的心肌梗死。明確的支架內(nèi)血栓形成為亞型第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死基線肌鈣蛋白正常做CABG治療的患者，生物標(biāo)記物升高超過參考值上限的99百分位值提示為圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)慣裁定，生物標(biāo)記物升高超過正常上限5倍加上新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新的移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有活力心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為CABG相關(guān)的心肌梗死。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死有心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四陳舊性心肌梗死下列標(biāo)準(zhǔn)之一符合陳舊性心肌梗死的診斷：發(fā)生新的病理性Q波，癥狀有或無有影像學(xué)上活力心肌喪失區(qū)的證據(jù)，該處變薄和不能收縮而無非缺血性原因有已愈合或愈合中心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四病理學(xué)心肌梗死定義為心肌細(xì)胞由于長時(shí)間缺血而壞死按梗死面積分為：局灶性，小面積（＜10%的左室心?。?，中等面積（10-30%），大面積（＞30%的左室心?。┌磁R床和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，心肌梗死可分為：演變期（＜6h），急性期（6h-7d），愈合期（7d-28d），已愈合期（≥29d）第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的臨床分類1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由一次原發(fā)性冠脈事件如斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層引起2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于需氧增多或供氧減少引起，如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的臨床分類3型：突發(fā)、未預(yù)料到的心臟性死亡，包括心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸檢有新鮮血栓的證據(jù)。死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前或生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的心臟生物標(biāo)記物生物標(biāo)記物有：myoglobin、troponinTandI、CK、LDH，推薦選用troponin或CK-MB血標(biāo)本采集應(yīng)在立即、6-9h、必要時(shí)12h、24h診斷心肌梗死生物標(biāo)記物升高，并且升高、下降模式是必要的第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四再梗死癥狀、體征懷疑再梗死應(yīng)立即測(cè)定生物標(biāo)記物，3-6h后再次測(cè)定，如第二次高于第一次20%，并高于參考值上限的99百分位，診斷再梗死第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的其他原因1、心臟挫傷或其他創(chuàng)傷，包括手術(shù)、消融、起搏2、急性或慢性心力衰竭，3、主動(dòng)脈夾層4、主動(dòng)脈瓣膜病5、肥厚型心肌病6、快速或緩慢心律失常，或傳導(dǎo)阻滯7、心尖膨隆綜合征8、橫紋肌溶解伴心肌損傷9、肺栓塞，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓10、腎功能衰竭11、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血12、浸潤性疾病如淀粉樣變性、血色沉著病、肉瘤病和硬皮病13、炎性疾病如心肌炎或心內(nèi)膜炎心包炎累及心肌14、藥物中毒或毒素15、重?；颊哂绕溆泻粑ソ呋驍⊙Y16、燒傷尤其大于30%17、極度勞累第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的心電圖心肌梗死的心電圖表現(xiàn)（無左室肥大或左束支阻滯）ST抬高：兩個(gè)相臨導(dǎo)聯(lián)上有新的在J點(diǎn)的ST抬高，其切點(diǎn)為V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性≥0.2mv或女性≥0.15mv，和/或其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mvST段壓低與T波改變：兩個(gè)相臨導(dǎo)聯(lián)上有新的水平或下垂樣ST段壓低≥0.05mv，和/或兩個(gè)相臨R波為主的或R/S＞1的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置≥0.1mv第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四陳舊性心肌梗死的心電圖V2-V3導(dǎo)聯(lián)上任何Q波寬度≥0.02s,和/或V2和V3導(dǎo)聯(lián)

為QS波Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4-V6導(dǎo)聯(lián)任何兩個(gè)相臨導(dǎo)聯(lián)上Q波寬度≥0.03s，深度≥0.1mv或QS型V1-V2導(dǎo)聯(lián)上R波寬度≥0.04s，和R/S＞1伴同向直立T波而不存在傳導(dǎo)阻滯第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四非病理性Q波 V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的ⅢQ波寬度＜0.03s和深度＜1/4的R波振幅同時(shí)電軸在-30~0度Q波不是病理性aVLQ波但電軸在60~90度不是病理性間隔Q波：Ⅰ、aVL、aVF或V4-V6導(dǎo)聯(lián)Q波寬度＜0.03s和深度＜1/4的R波振幅第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四再梗死心電圖兩個(gè)相臨導(dǎo)聯(lián)上ST再次抬高≥0.1mv，和新的病理性Q波，同時(shí)胸痛超過20分鐘應(yīng)考慮再梗死第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四心電圖診斷心肌梗死的難點(diǎn)假陽性：1、良性早期復(fù)極綜合征2、左束支傳導(dǎo)阻滯3、預(yù)激綜合征4、Brugada綜合征5、心包心肌炎6、肺栓塞7、蛛網(wǎng)膜下腔出血8、膽囊炎9、代謝障礙如血鉀異常假陰性：1、陳舊性心肌梗死有Q波和/或持續(xù)性ST段抬高2、起搏心律3、左束支傳導(dǎo)阻滯第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四影像技術(shù)檢測(cè)心肌梗死急性期：1、生物標(biāo)記物升高時(shí)，影象技術(shù)能檢測(cè)出室壁運(yùn)動(dòng)異?？捎糜谛募」Ｋ涝\斷，2、如未檢測(cè)生物標(biāo)記物或已經(jīng)正常，在不存在非缺血原因下，只要證明有新的活力心肌喪失就可診斷心肌梗死超聲心動(dòng)圖和核素技術(shù)與運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)結(jié)合能鑒別缺血和心肌活性影像技術(shù)于無非缺血原因情況下能通過顯示區(qū)域心壁運(yùn)動(dòng)異常、變薄或疤痕而診斷愈合期或已愈合期的心肌梗死第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四伴發(fā)于PCI的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6~12h、18~24h測(cè)定生物標(biāo)記物，建議超過3倍參考值上限的99百分位值，定義為PCI相關(guān)的心肌梗死原因：邊支閉塞、側(cè)枝循環(huán)受損、遠(yuǎn)端栓塞、夾層、慢血流和無血流、微血管栓塞第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四伴發(fā)于CABG的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議將CABG后72h內(nèi)生物標(biāo)記物超過5倍參考值上限的99百分位值，伴有新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新的移植或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有活力心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為CABG相關(guān)的心肌梗死原因：直接心肌創(chuàng)傷、夾層、心肌保護(hù)不充分而全心或局部缺血、再灌注相關(guān)的微血管事件、氧自由基誘導(dǎo)的心肌損傷第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四

謝謝！第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第30頁