急性肺栓塞的急診診治策略

急性肺栓塞的急診診治策略第1頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例一男性，38歲，左胸痛2小時(shí)，有骨折史第2頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第3頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五女性，41歲，發(fā)作性胸悶、氣促、下肢浮腫1月，有乳腺癌手術(shù)史1年病例二第4頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五女性，71歲，胸悶、胸痛、心悸3天，暈厥1次于2015.1.16入院10天前有過腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例三第5頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五女性，33歲，因妊娠2月，胸痛、呼吸困難1天于2015.1.14急診病例四第6頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例五女性，48歲，胸悶、呼吸困難4天第7頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病史簡(jiǎn)介活動(dòng)后胸悶、心悸、呼吸困難3天，于2014年7月29日入院7月25日因活動(dòng)后胸悶、心悸、呼吸困難來我院心內(nèi)科門診就診，心電圖示“竇性心動(dòng)過速”，給予“美托絡(luò)爾”控制心室率回家7月29日上述癥狀加重來我院急診內(nèi)科，且伴頭暈、頭痛。心電圖示“竇性心動(dòng)過速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯”。給予“甘露醇、七葉皂甙”等治療上午9點(diǎn)25分在輸液室輸液時(shí)，出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，血壓測(cè)不出，立即送搶救室，無自主呼吸、心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，血壓0，雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失，心電監(jiān)護(hù)提示：心律呈一直線第8頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五立即予以胸外心臟按壓，氣管插管機(jī)械通氣，腎上腺素反復(fù)靜脈注射，多巴胺升壓，期間反復(fù)出現(xiàn)心跳停止，給予臨時(shí)心臟起搏器植入，于10點(diǎn)和家屬談話，考慮急性大面積肺栓塞可能，需緊急溶栓，D-二聚體45.5mg/L.床旁B超提示右房室明顯擴(kuò)大家屬簽字同意后予以rt-PA50mg靜脈滴入2小時(shí)，血壓回升，心跳穩(wěn)定，逐漸出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔縮小，光反射存在，意識(shí)轉(zhuǎn)清于下午3點(diǎn)收入急診重癥病房第9頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五搶救過程中輔助檢查：心電圖：房早，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯演變?yōu)橥耆杂沂鲗?dǎo)阻滯動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.28，PCO218mmHg，PO251mmHg，BE-18.2mmol/l，SaO280%BNP10100ng/l；TNI：0.076ng/ml；CK-MB：11U/LALT109U/L血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)均正常第10頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性大面積肺栓塞（高危）

心跳、呼吸驟停

心肺復(fù)蘇術(shù)后

休克

心律失常（室顫）

入院診斷第11頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7月29日7月30日7月31日8月01日8月04日8月08日8月11日D-二聚體71.457.46.13.010.03.42.4TNI17.810.02.131.090.4870.034LDH130058991982450813CK31413750288636130CK-MB9197623113乳酸7.25.91.6BNP11500548WBC23.228.1710.858.349.5210.887.70入院后主要實(shí)驗(yàn)室檢查第12頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.28mmol/l；PCO218mmHg；PO251mmHg；SaO280%（FIO2100%）

下肢血管B超(8月6日）：正常

心超(8月6日）：肺動(dòng)脈增寬，中度肺高壓(50mmHg)，LVEF0.7

肺CTPA：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及其主要分支栓塞形成

第13頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第14頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第15頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第16頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第17頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第18頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺CTPA第19頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲心動(dòng)圖改變第20頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五入院后主要治療措施入院后繼續(xù)給予呼吸功能支持：有創(chuàng)通氣續(xù)貫無創(chuàng)面罩通氣、吸氧藥物治療：抗凝、抗休克、抗心律失常、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)多臟器功能住院16天，患者病情穩(wěn)定出院出院后繼續(xù)抗凝治療第21頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療后女性，70歲，發(fā)熱、咳嗽27天病例六第22頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（籌）MinhangHospital

FudanUniversity

急性大面積肺栓塞的搶救三年來共診治急性肺栓塞病人160例，其中半劑量r-tPA靜脈溶栓14例，搶救成功率達(dá)98%病例一：女性，48歲突發(fā)心跳、呼吸驟停于2014.7.29.入搶救室急性大面積肺栓塞（高危）心跳、呼吸驟停，休克，室顫

病例二：女性，33歲，妊娠2月，胸痛、呼吸困難1天于2015.1.14急診急性大面積肺栓塞（高危）心源性休克病例三：女性，71歲胸悶、胸痛、心悸3天，暈厥1次于2015.1.16入院10天前腹腔鏡膽囊切除術(shù)急性大面積肺栓塞（高危）心源性休克第23頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五XingqiDeng,YanyanLi,LingZhou,etal.Gender

differencesinthe

symptoms,signs,disease

history,lesion

position

andpathophysiology

inpatientswithpulmonaryembolism.

Plosone,2015,24(IF3.52)

急性肺栓塞臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（籌）MinhangHospital

FudanUniversity經(jīng)驗(yàn)總結(jié)第24頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五前言急性肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)直接威脅患者生命的內(nèi)科危重癥之一西方國(guó)家年發(fā)病率是100～200/10萬美國(guó)PTE的發(fā)生率僅次于冠心病、高血壓病，名列第三位每年至少有20萬人因PTE死亡危重癥PTE患者有41%會(huì)發(fā)生心跳驟停

65%～95%最終死亡第25頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五國(guó)內(nèi)流行病學(xué)腦卒中：住院患者DVT總體發(fā)生率為21.7%（106/488）缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40％（195/488）骨科：住院患者DVT總體發(fā)病率為40％（197/493）ICU:住院患者新發(fā)DVT15%~19%（30-38/202），其中1/3為下肢近端DVT，PTE發(fā)生9例，其中6例猝死“十五”攻關(guān)課題協(xié)作單位PTE發(fā)病率近年來呈數(shù)倍增長(zhǎng)

第26頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五60家醫(yī)院PTE的年診治情況第27頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五閔中心近年P(guān)TE的年診治情況較2011年增長(zhǎng)37.8%第28頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五涉及專業(yè)學(xué)科眾多因栓子的大小所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化不同使PTE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,這些均是造成PTE診治困難的基本因素急診室尤其突出,目前尚無適用于急診的準(zhǔn)確、快速、特異性強(qiáng)的診斷方法,建立快捷、有效的急診診治策略尤為重要。第29頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五相關(guān)術(shù)語(yǔ)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞腫瘤栓塞第30頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死第31頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)

肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)

肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)

引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥第32頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)PTE、DVT經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)機(jī)艙性血栓形成旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)第33頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靜脈血栓栓塞癥?靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)同一種疾病不同表現(xiàn)形式復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院急診科第34頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五?

1.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷： 最重要和最常見的原因?2.血流狀態(tài)的改變：血流減慢渦流等性增加

?3.血液凝固性增加血流狀態(tài)的改變血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血液凝固血栓形成條件復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院急診科第35頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2014年ESC肺栓塞臨床指南簡(jiǎn)化了臨床分級(jí)：最早的分級(jí)：大面積/次大面積08年分級(jí)：高危/中低危2014年分級(jí)：休克型/非休克型更新了治療藥物/治療策略：前一版指南中的藥物除了溶栓、抗凝藥物外，未提及其它藥物新指南溶栓藥物依然保持，抗凝藥物最長(zhǎng)見的有肝素、華法令，又把新型口服抗凝藥加入提高了阿司匹林在肺栓塞預(yù)防中的地位，對(duì)不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林闡述了長(zhǎng)期并發(fā)診治新指南對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的分層和診斷流程均作了詳盡的介紹對(duì)妊娠/腫瘤患者提供推薦意見第36頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急診診治策略第37頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、從臨床表現(xiàn)識(shí)別可疑的PTE患者無特異性,呼吸系統(tǒng)癥狀常與其他內(nèi)科疾病造成的心肺癥狀難以鑒別,而頭暈、暈厥又常易與腦梗死、腦供血不足等病混淆,在急診環(huán)境下更是難以區(qū)分高危病例出現(xiàn)難以解釋的突發(fā)性呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血或頭暈、暈厥等癥狀應(yīng)考慮到PTE可能出現(xiàn)虛脫或低血壓,不能解釋的低氧血癥,頸靜脈怒張,右心奔馬律等,應(yīng)高度懷疑大面積PTEDVT與PTE為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式,在急診,對(duì)伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛的患者尤其應(yīng)注意進(jìn)行PTE和DVT的篩查第38頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五呼吸困難及氣促-------------(80％～90％)胸痛：胸膜炎性-------------(40％～70％)

心絞痛樣-------------(4％～12％)暈厥-----------------------(11％～20％)煩躁不安、驚恐、瀕死感-----(55％)咯血-----------------------(11％～30％)咳嗽----------------------(20％～37％)心悸----------------------(10％～18％)。三聯(lián)征者----呼吸困難、胸痛及咯血不足30％臨床表現(xiàn)—癥狀

第39頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)—癥狀

多樣性，缺乏特異性：無癥狀－血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定－－猝死誘因：心臟病、外科術(shù)后、惡性腫瘤長(zhǎng)期臥床、體位改變、用力呼吸困難＝最主要和常見／要重視和鑒別暈厥

可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀第40頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺栓塞的分類和危險(xiǎn)分層

評(píng)估PE的嚴(yán)重性應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而不是依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)特點(diǎn)對(duì)肺栓塞早期死亡(即住院或30d死亡)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，取代原來的急性大面積肺栓塞、急性次大面積肺栓塞等分類第41頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床特征：

休克和低血壓(收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15min以上，排除新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥)右心功能不全：

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)倚過重。螺旋CT示右心擴(kuò)大，B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原升高，右心導(dǎo)管置入術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)記物：

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性快速區(qū)分高危及非高危PE患者。該危險(xiǎn)分層方法也可用于疑診PE的患者第42頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第43頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第44頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第45頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第46頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2014新指南第47頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第48頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第49頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、利用常規(guī)檢查對(duì)患者進(jìn)一步篩查

心電圖(ECG)胸部X線動(dòng)脈血?dú)夥治鯠－二聚體第50頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ECG改變可作為診斷的參考，應(yīng)引起初診醫(yī)師的重視：SⅠQⅢTⅢ型改變無其他原因解釋的竇性心動(dòng)過速T波倒置和ST段下降QRS電軸右偏完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波心律失常第51頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V4ECG第52頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五血?dú)夥治鋈舫霈F(xiàn)低氧血癥,低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大,提示肺血管床堵塞15%以上,對(duì)PTE診斷具有高度的提示價(jià)值第53頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胸部X線多有異常表現(xiàn)，尤其應(yīng)該注意的改變：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野透亮度增加肺野局部浸潤(rùn)性陰影尖端指向肺門的楔形陰影肺不張或膨脹不全一側(cè)膈肌抬高肺動(dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征、中量胸腔積液征僅憑胸部X線雖不能確診或排除PTE,但在提供PTE線索和除外其他疾病方面具有重要作用第54頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大CXR第55頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五D－二聚體檢測(cè)在排除PTE方面有著重要作用D－二聚體結(jié)果陰性能可靠地排除PTE,并避免不必要的影像學(xué)檢查D－二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE酶聯(lián)免疫吸附法是較為可靠的檢測(cè)方法。因D－二聚體檢測(cè)特異性不高,應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析2014年ESC指南：對(duì)D-二聚體在年齡＞50歲的人群中，需進(jìn)行年齡矯正，即測(cè)定值+加上年齡×10第56頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、高度疑診PTE應(yīng)進(jìn)行急診影像學(xué)檢查

超聲心動(dòng)圖：直接顯示肺動(dòng)脈主干及其左右分支的栓塞,實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察左、右心室功能和估測(cè)肺動(dòng)脈壓力,如果右心房和右心室明顯擴(kuò)大,伴室間隔運(yùn)動(dòng)異常及腔靜脈擴(kuò)張淤血,提示存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變超聲心動(dòng)圖如果出現(xiàn)典型的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)往往提示急性心肌梗死,具有重要的鑒別診斷意義外周血管超聲檢查：探測(cè)到較大的下肢DVT形成,在疑診PTE的患者中以下肢超聲檢查作為臨床DVT的最初檢查,可以減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要第57頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)的出現(xiàn)為PTE的診斷帶來了一次技術(shù)上的革命CTPA能直接顯示血管內(nèi)血栓,顯示繼發(fā)效應(yīng),例如楔形陰影或特征性右心室改變,如急性右心室擴(kuò)張,室間隔移位等多層掃描在進(jìn)行CTPA的同時(shí)還可以行選擇性下肢靜脈顯像CTPA逐漸被推薦作為PTE首選的肺部影像學(xué)檢查第58頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、疑診PTE即應(yīng)進(jìn)行抗凝干預(yù)治療

臨床上存在PTE中度或高度可能性的患者在決定影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予抗凝治療對(duì)于疑診大面積PTE的患者,如果希望達(dá)到快速扭轉(zhuǎn)病情的效果可考慮使用普通肝素(UFH)作為初始負(fù)荷量,即給予3000～5000U或按80U/kg靜脈注射;在急診PTE患者中,低分子肝素(LMWH)比UFH可能更受歡迎,不僅因?yàn)槠溆行院洼^少的副作用,而且不需要進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)沒有反指征就是抗凝適應(yīng)癥第59頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)于確診的PTE患者,目前較為被接受的方案是以LMWH作為初始治療,繼之口服抗凝治療使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0口服抗凝藥只有在PTE被明確后方可開始使用對(duì)存在暫時(shí)的危險(xiǎn)因素者,口服抗凝