甲狀腺功能異常與不孕課件

甲狀腺功能異常與不孕課件現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期四概述甲狀腺是調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的重要內(nèi)分泌器官，影響包括女性的生殖腺等器官，干擾人類的生殖生理，減少受孕的機(jī)會(huì)，且對(duì)妊娠的結(jié)局不利甲狀腺功能異常在生育年齡人群中很常見，女性發(fā)病率約為男性的4-5倍甲狀腺功能異常的婦女易發(fā)生月經(jīng)紊亂、不孕和妊娠并發(fā)癥，可能對(duì)后代健康產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期四概述甲狀腺功能是由下丘腦-垂體-甲狀腺相互作用而調(diào)節(jié)甲狀腺通過分泌甲狀腺素（thyroxine）發(fā)揮作用腺垂體分泌促甲狀腺素（thyroid-stimulatinghormone,TSH）促進(jìn)甲狀腺的分泌功能，TSH與FSH、LH的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，都是糖蛋白TSH的分泌受下丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素（thyrotropin-releasinghormone,TRH）的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺素對(duì)卵巢功能的影響甲狀腺素直接影響雌激素的代謝，是卵巢甾體激素合成分解和轉(zhuǎn)化過程中不可缺少的重要因素小鼠和人類卵母細(xì)胞內(nèi)均已發(fā)現(xiàn)特異性的T3結(jié)合域，說明T3可以直接作用于卵母細(xì)胞而對(duì)其功能進(jìn)行調(diào)控甲狀腺素通過垂體Gn調(diào)節(jié)卵巢功能少量的甲狀腺素促進(jìn)LH的分泌，適量的甲狀腺素維持垂體與性腺功能的平衡，而大劑量甲狀腺素抑制Gn的分泌-PoppeK,etal.ClinEndocrinol.2007現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺素對(duì)卵巢功能的影響甲狀腺對(duì)卵巢有直接抑制作用，降低卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)甲狀腺素使SHBG增加，影響循環(huán)血中的性激素活性

無論甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，都可引發(fā)不孕或流產(chǎn)現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期四相關(guān)指南母體甲狀腺激素對(duì)胎兒的腦發(fā)育有重要影響近十年來成為各個(gè)學(xué)科的研究熱點(diǎn)，十余個(gè)大樣本的研究結(jié)果得到發(fā)表國(guó)外有相關(guān)指南的頒布2007年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理：內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》2011年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南》（ATA）現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期四妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值指南推薦的正常值

ATA（AmericanThyroidAssociationGuideline，2011）早孕期：TSH0.1-2.5mIU/L;中孕期：TSH0.2-3.0mIU/L晚孕期：TSH0.3-3.0mIU/L本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期正常值（推薦）：國(guó)內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期TSH正常值高于ATA提出的正常值。同一種測(cè)定方法，不同公司實(shí)際的測(cè)定值也存在較大差異。TSH值還受到碘攝入量的影響?，F(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退與不孕現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退是由于甲狀腺激素分泌不足引起的綜合癥侯群育齡期婦女甲狀腺功能減退的患病率約為2%-4%，發(fā)病率隨著年齡增加而升高，其中自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）及亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism，SCH）是引起甲狀腺功能減退的最主要原因，其次是甲亢的過度治療-BjoroT,etal.EurJEndocrinol.2000現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退的病因甲減的常見病因先天性甲減先天性無甲狀腺、甲狀腺激素合成缺陷、甲狀腺激素運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷、甲狀腺激素先天性抵抗后天性甲減碘缺乏和地方甲狀腺腫、藥物性抑制、手術(shù)和放射性損傷、甲狀腺炎、繼發(fā)性甲狀腺功能低下現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)甲減的臨床表現(xiàn)畏寒、乏力、脫發(fā)、體重增加、月經(jīng)失調(diào)、性功能減退、不孕、少汗、食欲減退等現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退與不孕（1）甲狀腺功能減退常伴有生殖功能的失常、黃體功能不足和不排卵、子宮內(nèi)膜持續(xù)的增生狀態(tài)有排卵患者的受孕概率下降，流產(chǎn)率高若因甲狀腺功能不足發(fā)生繼發(fā)性垂體功能低下，患者不排卵，出現(xiàn)閉經(jīng)、性欲低下等KrassasGE,etal.ClinEndocrinol.1999現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退與不孕（2）甲狀腺功能減退婦女激素水平的變化血漿SHBG結(jié)合能力下降血漿總睪酮及雌二醇水平下降，游離水平升高Gn水平正常，但LH對(duì)GnRH刺激不反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍PRL分泌增加GordonGG,etal.BullNYAcadMed.1997MarinoM,etal.Endocrinology.2006現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退與不孕（3）甲狀腺功能減退婦女月經(jīng)失調(diào)甲減婦女月經(jīng)失調(diào)患病率（68%）顯著高于健康婦女（12%）表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)、月經(jīng)頻發(fā)及經(jīng)量增多等-JoshiJV,etal.JPostgradMed.1993-KrassasGE,etal.ClinEndocrinol.1999現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退與不孕（4）關(guān)于甲狀腺功能減退婦女中不孕癥患病率的研究極少，且大多是甲狀腺功能減退婦女中不孕癥的現(xiàn)況調(diào)查，或者是不孕癥患者中特定人群的甲狀腺功能調(diào)查Joshi等學(xué)者報(bào)道了不同人群的妊娠情況，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退、甲狀腺功能正常伴甲狀腺腫以及健康婦女的不孕癥患病率分別為6%、5%和2.4%-JoshiJV,etal.JPostgradMed.1993現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退與不孕（5）另有學(xué)者分析了299例不孕婦女的甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)其中4%有TSH異常升高，3.3%存在顯性甲狀腺功能減退按照不孕的病因?qū)⒀芯繉?duì)象分為4組，分別計(jì)算每一組中TSH異常升高者所占的比例排卵功能障礙組（6.3%）特發(fā)性不孕組（4.8%）輸卵管因素組（2.6%）子宮內(nèi)膜異位組（0%）4組間顯性甲狀腺功能減退的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異-ArojokiM,etal.GynecolEndocrinol.2000現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能減退與不孕（6）在臨床實(shí)踐中，很多顯性甲狀腺功能減退在赴不孕門診就診之前就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，給予甲狀腺功能減退患者L-T4口服治療后，患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，繼而PRL和LH水平恢復(fù)正常，月經(jīng)紊亂得以糾正，自然受孕機(jī)率增加鑒于甲狀腺功能減退與排卵功能的潛在聯(lián)系，排卵功能障礙的婦女應(yīng)篩查甲狀腺疾病現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期四甲減合并不孕的處理甲狀腺功能減退應(yīng)用甲狀腺素治療，用藥宜小劑量開始由于胎兒腦組織為T4選擇性，故一般選用L-T4進(jìn)行治療，常用“優(yōu)甲樂”甲狀腺功能減退繼發(fā)不孕癥，糾正甲狀腺功能后多數(shù)恢復(fù)排卵和受孕，不能恢復(fù)排卵的可予以促排卵治療，采用克羅米酚等方法如受孕，維持黃體功能，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期四甲減合并不孕的處理妊娠前發(fā)現(xiàn)甲減，應(yīng)在TSH、FT4控制正常后再妊娠妊娠后發(fā)現(xiàn)甲減，盡早用藥，尤其是妊娠早期起始劑量：TSH2.5-5.0mu/l50ug/d,TSH5.0-8.0mu/l75ug/d,TSH>8.0mu/l100ug/d，控制目標(biāo)TSH<2.5mu/l妊娠期2-4周復(fù)查一次甲功，一般孕8周開始由于體內(nèi)雌激素水平的影響，藥物需要加量，孕期平均增加47%篩查指證：貧血、膽固醇升高、I型糖尿病、自身免疫性疾病、不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)史、甲狀腺病史現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期四SCH與不孕

現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期四SCH與不孕（1）TSH水平高于正常范圍上限而FT3及FT4在正常范圍內(nèi)TSH正常范圍上限標(biāo)準(zhǔn)目前未統(tǒng)一2003年美國(guó)國(guó)家臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（NACB）指出成年人TSH正常值上限為2.5mIU/LPCOS患者TSH正常值上限應(yīng)調(diào)整為2mIU/L，因?yàn)門SH超過2mIU/L者已經(jīng)發(fā)生胰島素抵抗-BalochZ,etal.Thyroid.2003-MuellerA,etal.HumReprod.2009

現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期四SCH與不孕（2）目前關(guān)于SCH與不孕方面的文獻(xiàn)很少，且大多為回顧性分析及非病例對(duì)照研究根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前最大的隊(duì)列研究報(bào)告不孕女性的SCH患病率約為1%-4%，且大多數(shù)患SCH者伴排卵功能障礙-PoppeK,etal.ClinEndocrinol.2007現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期四SCH與不孕（3）Abalovich等一項(xiàng)回顧性研究，研究組為244例不孕患者，對(duì)照組為155例“健康”婦女。SCH定義為基礎(chǔ)TSH>4.2mIU/L，不孕患者中SCH患病率顯著高于對(duì)照組（14%vs.4%,P<0.002），而兩組間AITD患病率無差異；另外按不孕原因分類發(fā)現(xiàn)卵巢早衰，輸卵管疾病及排卵障礙者SCH患病率均顯著高于對(duì)照組。-AbalovichM,etal.GynecolEndocrinol.2007現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期四SCH與不孕（4）Gerhard研究顯示，早期卵泡的TSH、LH基礎(chǔ)值和睪酮濃度呈正相關(guān)，TSH異常升高的婦女受孕率低于TSH正常者Bohnet等研究發(fā)現(xiàn)SCH（TRH興奮試驗(yàn)后TSH>20mIU/L）是不孕的一個(gè)獨(dú)立因素-GerhardI,etal.HumReprod.1991-BohnetHG,etal.Lancet.1981現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期四SCH與不孕（5）Grassia等研究了129例不孕患者（不孕原因有排卵障礙、男性因素及特發(fā)性），其中，有6例血TSH基礎(chǔ)值大于4.5mU/L，其中又有5例有AITD。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并TSH異常和（或）AITD者的不孕狀態(tài)平均持續(xù)時(shí)間（3.8年）明顯長(zhǎng)于甲狀腺正常者（2.6年）-GrassiaG,etal.GynecolEndocrinol.2001現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期四SCH與不孕（6）Raber等學(xué)者前瞻性研究283例不孕患者，其中34％合并SCH,

（TRH興奮試驗(yàn)血TSH>15mU/L診斷為SCH），L-T4治療并隨訪SCH者5年。在治療隨訪期懷孕的婦女中，超過25％在發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)仍有SCH。那些從未達(dá)到治療目標(biāo)（血TSH基礎(chǔ)值小于2.5mU/L）的婦女受孕概率明顯小于曾經(jīng)達(dá)到上述治療目標(biāo)的婦女；且血基礎(chǔ)TSH值異常升高的孕婦更易發(fā)生流產(chǎn)（不依賴于自身免疫的存在）-RaberW,etal.HumReprod.2003現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期四小結(jié)臨床甲狀腺功能減退：左甲狀腺素可以降低患者的的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，推薦使用亞臨床甲狀腺功能減退：有文獻(xiàn)提示臨床/亞臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺自身免疫抗體陽性均和智商評(píng)分低下有關(guān)，故亞臨床甲減合并抗體陽性患者應(yīng)用左甲狀腺素是臨床用藥的理由之一，但尚缺乏有力的證據(jù)沒有足夠的證據(jù)顯示必須常規(guī)使用左甲狀腺素現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期四AITD與不孕

現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期四AITD與不孕（1）AITD是指機(jī)體免疫狀態(tài)異常，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），TSH受體刺激性抗體（TSAb）等甲狀腺自身抗體的出現(xiàn)AITD是女性最常見的自身免疫性疾病，育齡期婦女患病率約為5%-10%-BjoroT,etal.EurJEndocrinol.2000現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期四AITD與不孕（2）較多研究發(fā)現(xiàn)AITD在不孕人群中患病率逐漸增加1996年第一個(gè)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)不孕人群中AITD患病率顯著高于對(duì)照組（65%vs.7%）AITD不孕婦女早期流產(chǎn)率增加-RoussevRG,etal.AmJReprodImmunol.1996現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期四AITD與不孕（3）有一項(xiàng)研究為438例首次在不孕門診就診婦女，對(duì)照組為100例年齡匹配的生育功能正常的經(jīng)產(chǎn)婦，Poppe等發(fā)現(xiàn)女方為不孕因素的婦女患AITD的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為2.25；而當(dāng)不孕因素為子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）時(shí)，RR顯著增加（RR=3.57），均顯著高于對(duì)照組EMs是一種免疫性疾病。。。-PoppeK,etal.Thyroid.2002現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期四AITD與不孕（4）Janssen等發(fā)現(xiàn)，AITD與多囊卵巢綜合征(PCOS)所致不孕密切相關(guān)。PCOS致不孕者患AITD比例為26.9％，而不患PCOS的不孕婦女AITD患病率僅8.3％，此研究認(rèn)為PCOS患者體內(nèi)性激素比例失調(diào)與AITD發(fā)生有一定關(guān)系-JanssenOE,etal.EurJEndocrinol.2004現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能亢進(jìn)與不孕現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)是由于甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺疾病病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（GD），結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤GD是甲亢最常見的病因，約占甲亢80%-85%，普通人群患病率為1%，女性顯著高發(fā)（4-6:1），高發(fā)年齡為20-50歲-JacobsonDL,etal.ClinImmunolImmunopathol.1997現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)心悸、多汗、神經(jīng)過敏、易激動(dòng)、畏熱、消瘦、突眼、甲狀腺腫大有關(guān)甲狀腺的疾病、基礎(chǔ)代謝率高等，女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)和不孕

現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能亢進(jìn)與不孕（1）甲亢引起不孕的病因感染和創(chuàng)傷精神刺激：如緊張、驚恐等遺傳因素缺碘下丘腦-垂體腫瘤免疫功能障礙等現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期四甲狀腺功能亢進(jìn)與不孕（2）甲亢婦女激素水平的變化血清SHBG增加，結(jié)合型雌二醇水平增加睪酮和雄烯二酮分泌增加雄烯二酮與雌二醇及睪酮與雌二醇間轉(zhuǎn)化率升高整個(gè)月經(jīng)周期中平均LH水平升高，基礎(chǔ)FSH水平升高或不變-RidgwayEC,etal.JClinEndocrinolMetab.1975-ZahringerS,etal.ExpClinEndocrinolD