病理第十七章 肝功能不全

肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝的中心，又是重要的分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化和屏障器官。肝臟的多種復(fù)雜功能，主要由肝實質(zhì)細(xì)胞來完成?？莘窦?xì)胞雖僅占肝臟體積的2％，卻承擔(dān)著機(jī)體單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能的80％～90％，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定上起著相當(dāng)重要的作用。

現(xiàn)在是1頁\一共有90頁\編輯于星期四1肝臟細(xì)胞現(xiàn)在是2頁\一共有90頁\編輯于星期四2一般而言，肝實質(zhì)細(xì)胞發(fā)生功能障礙時，首先受損的是分泌功能（高膽紅素血癥），其次是合成功能障礙（凝血因子減少、低白蛋白血癥等），最后是解毒功能障礙（滅活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。現(xiàn)在是3頁\一共有90頁\編輯于星期四3枯否細(xì)胞除具有強(qiáng)大的吞噬功能外，尚有調(diào)節(jié)肝內(nèi)微循環(huán)，參加某些生化反應(yīng)（如合成尿素與胰島素降解等），并可分泌多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，對機(jī)體的防御、免疫功能有著極其重要的作用?？莘窦?xì)胞受損或功能障礙將會導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，后者又可加重肝臟損害，并引起多種肝外并發(fā)癥，如DIC、功能性腎衰竭、頑固性腹水等。

現(xiàn)在是4頁\一共有90頁\編輯于星期四4肝功能不全（hepaticinsufficiency)各種致肝損傷因素→肝細(xì)胞（肝實質(zhì)細(xì)胞、枯否細(xì)胞）嚴(yán)重受損→肝代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能障礙→黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等臨床綜合征。現(xiàn)在是5頁\一共有90頁\編輯于星期四5肝功能衰竭（hepaticfailure):一般指肝功能不全晚期階段，主要臨床表現(xiàn)為肝昏迷與肝腎綜合征。現(xiàn)在是6頁\一共有90頁\編輯于星期四6感染（病毒）中毒遺傳免疫損傷因素實質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一節(jié)病因及分類膽汁分泌和排泄一、肝臟疾病的常見病因營養(yǎng)現(xiàn)在是7頁\一共有90頁\編輯于星期四7二、分類肝功能不全可分為急性和慢性肝功能不全兩種類型：

急性肝功能不全起病急驟,其特征為進(jìn)行性發(fā)展迅速，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)黃疽，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，有明顯的出血傾向并常伴發(fā)腎衰竭。病毒及藥物等所致的急性重癥肝炎是急性肝功能不全的代表病。慢性肝功能不全病程較長,進(jìn)展緩慢,呈遷延性過程。臨床上常因上消化道出血、感染、堿中毒、服用鎮(zhèn)靜劑等誘因的作用使病情突然惡化,進(jìn)而發(fā)生昏迷。慢性肝功能不全多見于各種類型肝硬化的失代償期和部分肝癌的晚期。現(xiàn)在是8頁\一共有90頁\編輯于星期四8(一)糖代謝障礙1.當(dāng)肝功能衰竭時，因大量肝細(xì)胞壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)糖原儲備銳減；2.肝臟內(nèi)殘存的肝糖原在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破壞后難以分解為葡萄糖；

第二節(jié)肝功能不全時機(jī)體的功能、代謝變化一、代謝障礙現(xiàn)在是9頁\一共有90頁\編輯于星期四93.胰島素在肝嚴(yán)重受損時滅活減弱，形成高胰島素血癥,出現(xiàn)低糖血癥。部分肝功能衰竭病人可出現(xiàn)類似糖尿病患者的糖耐量降低,在病人攝入較多葡萄糖時,易導(dǎo)致高血糖,這有可能是血漿中來自胰腺α細(xì)胞的胰高血糖素比胰島素更多的緣故。現(xiàn)在是10頁\一共有90頁\編輯于星期四10（二）脂類代謝障礙

肝內(nèi)脂肪酸是在線粒體內(nèi)進(jìn)行分解的。通過β-氧化反應(yīng)，脂肪酸被氧化為乙酸輔酶A，并產(chǎn)生大量能量；肝臟還能合成甘油三酯和脂蛋白，參與磷脂和膽固醇的代謝等。因此，當(dāng)肝功能受損時，肝內(nèi)脂肪氧化障礙或脂肪合成增多，而又不能有效地運出，中性脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積導(dǎo)致脂肪肝。此外，當(dāng)肝細(xì)胞受損時，血漿膽固醇的酯化作用減弱，血漿膽固醇酯濃度下降?，F(xiàn)在是11頁\一共有90頁\編輯于星期四11

(三)蛋白質(zhì)代謝障礙

1.血漿白蛋白、球蛋白、凝血因子、纖維蛋白、運載蛋白均在肝內(nèi)合成

2.血漿白蛋白減少肝病→白蛋白合成↓＜25g/l→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→腹水、全身水腫

現(xiàn)在是12頁\一共有90頁\編輯于星期四12二、水、電解質(zhì)代謝紊亂(一)肝性腹水⑴門脈高壓⑵血漿膠體滲透壓下降⑶淋巴循環(huán)障礙⑷腎小球濾過率下降⑸腎血流量減少,醛固酮過多⑹ADH增高(二)電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥醛固酮過多，導(dǎo)致腎臟排泄K+增多低鈉血癥ADH增多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，進(jìn)而引起細(xì)胞水腫?，F(xiàn)在是13頁\一共有90頁\編輯于星期四13

三、膽汁分泌和排泄障礙⑴高膽紅素血癥⑵肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥肝細(xì)胞內(nèi)膽汁分泌器嚴(yán)重結(jié)構(gòu)和功能礙障肝內(nèi)膽汁淤積對機(jī)體的影響：①膽鹽可激惹小膽管增生和炎癥反應(yīng)而引起纖維化，進(jìn)而發(fā)生肝硬化；②腸內(nèi)膽汁缺乏，維生素K吸收障礙，出現(xiàn)出血傾向；③腸內(nèi)膽汁缺乏，促進(jìn)腸源性內(nèi)毒素血癥的形成；④血內(nèi)膽鹽積聚，動脈血壓降低和心動過緩；⑤神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀。現(xiàn)在是14頁\一共有90頁\編輯于星期四14四、凝血功能障礙正常情況下，肝臟在凝血與抗凝血保持動態(tài)平衡的調(diào)節(jié)中起著重要作用1.幾乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ為無機(jī)鈣離子外）；2.是清除多種活化凝血因子的場所；3.制造纖溶酶原；4.制造抗纖溶酶，以免發(fā)生過度的纖維蛋白溶解；5.清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物，防止纖維蛋白過度溶解?，F(xiàn)在是15頁\一共有90頁\編輯于星期四15故嚴(yán)重肝病常伴有凝血和（或）纖維蛋白溶解異常，易發(fā)生出血傾向或出血。其主要表現(xiàn)為：1.凝血因子合成減少；2.凝血因子消耗增多：失代償性肝硬化、急性肝功能衰竭時常并發(fā)DIC，DIC發(fā)生后，凝血因子消耗增多，出現(xiàn)出血傾向；3.循環(huán)中抗凝血物質(zhì)增多：肝病時血循環(huán)中類肝素物質(zhì)、FDP產(chǎn)生增多；4.易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解：肝病時血循環(huán)中抗纖溶酶減少，不能充分地清除纖溶酶原激活物，從而增強(qiáng)了纖維蛋白溶解酶的活力；5.血小板數(shù)量減少、功能異常：將近一半急性肝功能衰竭患者和肝硬變患者血小板數(shù)目嚴(yán)重減少。肝病時血小板功能異常表現(xiàn)為釋放障礙、聚集性缺陷和收縮不良。現(xiàn)在是16頁\一共有90頁\編輯于星期四16五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙1.藥物代謝障礙多數(shù)藥物在肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上由一組混合功能氧化酶所催化，進(jìn)行氧化分解。嚴(yán)重肝病時，肝代謝藥物的能力下降，導(dǎo)致藥物蓄積，因而增強(qiáng)某些藥物，尤其是鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等的毒性作用，而易發(fā)生藥物中毒。此外，嚴(yán)重肝臟疾患還可通過改變血液灌注而影響藥物或毒物的代謝。肝硬化時，肝血流量明顯減少，同時又由于側(cè)支循環(huán)形成，門脈血中的藥物或毒物繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。現(xiàn)在是17頁\一共有90頁\編輯于星期四172.解毒功能障礙發(fā)生肝病時，從腸道吸收的蛋白質(zhì)代謝終未產(chǎn)物（如氨、胺類等毒性物質(zhì)）不能通過肝臟進(jìn)行生物氧化作用，因而在體內(nèi)蓄積引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，以至發(fā)生肝性腦病。現(xiàn)在是18頁\一共有90頁\編輯于星期四183.激素滅活功能障礙（1）雌激素增多：女子月經(jīng)不調(diào)；男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮；蜘蛛痣、肝掌。（2）醛固酮增多：水腫、腹水。（3）抗利尿激素增多：低鈉血癥。（4）皮質(zhì)醇增多：毛發(fā)脫落、色素沉著、易感染。（5）胰島素持續(xù)升高：低血糖、血漿氨基酸平衡失調(diào)。現(xiàn)在是19頁\一共有90頁\編輯于星期四19Kupffer細(xì)胞是存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞，約占肝總細(xì)胞數(shù)的11%。功能：吞噬和清除異物、病毒、毒素及衰老的細(xì)胞，另具有抗原遞呈功能。腸道革蘭陰性細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，在正常情況下小量間歇地進(jìn)入門靜脈，在進(jìn)入肝臟后迅速被枯否細(xì)胞吞噬而被清除，故不能進(jìn)入體循環(huán)。

Kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥。六、免疫功能障礙

現(xiàn)在是20頁\一共有90頁\編輯于星期四20Kupffer細(xì)胞功能障礙出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥,原因如下：①通過肝竇的血流量減少。由于部分血液未接觸枯否細(xì)胞，內(nèi)毒素便可通過肝進(jìn)人體循環(huán)；②枯否細(xì)胞功能抑制：如伴有淤積性黃疽的肝病患者，肝內(nèi)淤積的膽汁酸和結(jié)合膽紅素可抑制枯否細(xì)胞功能，使內(nèi)毒素血癥得以發(fā)生；③內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過多：結(jié)腸壁發(fā)生水腫時漏入腹腔的內(nèi)毒素增多；④內(nèi)毒素吸收過多。嚴(yán)重肝病時腸粘膜屏障可能受損，有利于內(nèi)毒素吸收入血。

現(xiàn)在是21頁\一共有90頁\編輯于星期四21肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝星形細(xì)胞存在于肝臟的Disse間隙，細(xì)胞質(zhì)中有很多脂肪滴?？烧{(diào)節(jié)肝臟的血流。肝臟受損后肝星形細(xì)胞的主要變化細(xì)胞內(nèi)脂肪滴消失向成纖維肌細(xì)胞轉(zhuǎn)變細(xì)胞收縮能力增強(qiáng)同時合成大量Ⅰ型膠原蛋白分泌多種細(xì)胞因子均可促成肝纖維化的產(chǎn)生最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生現(xiàn)在是22頁\一共有90頁\編輯于星期四22肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙占肝細(xì)胞總量的13%，與肝竇血流直接接觸，可調(diào)節(jié)血液-肝細(xì)胞間的物質(zhì)交換。激活后可產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害和肝腫瘤的轉(zhuǎn)移等。肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙又稱肝大顆粒淋巴細(xì)胞，Pit細(xì)胞。占肝臟細(xì)胞總數(shù)的0.5%，細(xì)胞內(nèi)含有穿孔素、蛋白聚糖分子以及其他強(qiáng)殺傷物質(zhì)，在慢性肝炎時，可殺傷攜帶有病毒的肝細(xì)胞，也可導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷。

現(xiàn)在是23頁\一共有90頁\編輯于星期四23第三節(jié)肝性腦病現(xiàn)在是24頁\一共有90頁\編輯于星期四24一、概念、分類與分期肝性腦?。╤epaticencephalopathy)是指在排除其他已知腦疾病前提下,繼發(fā)于肝功能障礙的一系列神經(jīng)精神綜合征。臨床表現(xiàn)：早期以輕度性格和行為改變?yōu)橹?，中期以行為失常和精神錯亂為主，晚期陷入嗜睡昏迷狀態(tài)、神志喪失、不能喚醒,即肝昏迷（hepaticcoma)?，F(xiàn)在是25頁\一共有90頁\編輯于星期四25肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病分類

(Classification)現(xiàn)在是26頁\一共有90頁\編輯于星期四26

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死

引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟

時未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性肝性腦病現(xiàn)在是27頁\一共有90頁\編輯于星期四27

多由慢性肝臟疾患引起，

毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，

未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。常在誘因下發(fā)生，一般有血氨增高外源性肝性腦病現(xiàn)在是28頁\一共有90頁\編輯于星期四28

1.A型（肝性腦病伴急性肝衰）是與急性肝功能衰竭相關(guān)的HE，常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病，亞急性肝功能衰竭時，HE出現(xiàn)于2～12周。2.B型（無內(nèi)在腦病的門體旁路HE

）為單純門體旁路所引起，無明確的肝細(xì)胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝內(nèi)或肝外門靜脈血管的部分阻塞，包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門靜脈及其分支栓塞或血栓形成，以及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管細(xì)胞癌造成的壓迫產(chǎn)生的門靜脈高壓，而造成門體旁路。此時肝活檢顯示為正常的肝組織學(xué)特征，但臨床表現(xiàn)與肝硬化伴HE的患者相同。

現(xiàn)在是29頁\一共有90頁\編輯于星期四293.C型（肝硬化伴門脈高壓或門體分流）是HE中最為常見的類型。這些患者通常已進(jìn)展至肝硬化期，并已建立了較為完備的門體側(cè)支循環(huán)。C型HE又可分為數(shù)個亞型，包括間歇型HE（又分為有誘因、自發(fā)性和復(fù)發(fā)性三個亞類）、持續(xù)型HE（又分為輕度、重度和治療依賴三類）和輕微型HE

（又稱為亞臨床HE）?，F(xiàn)在是30頁\一共有90頁\編輯于星期四30一期（前驅(qū)期）：輕微性格和行為改變。如欣快感、反應(yīng)遲緩、注意力不集中、睡眠節(jié)律改變。二期（昏迷前期）：精神錯亂，行為失常為主。常出現(xiàn)定向力障礙、哭笑無常、衣著不整、運動不協(xié)調(diào)、撲翼樣震顫、肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)。三期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主。四期（昏迷期）：病人完全喪失神志，不能喚醒。臨床表現(xiàn)：現(xiàn)在是31頁\一共有90頁\編輯于星期四31二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

腦組織無特異性形態(tài)學(xué)改變，僅可見到星形膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大、細(xì)胞水腫；腦組織水腫。目前認(rèn)為肝性腦病的發(fā)病機(jī)制是由于嚴(yán)重的肝臟疾患造成肝功能衰竭而導(dǎo)致的代謝紊亂、代謝毒物蓄積，從而引起腦組織的代謝和功能障礙。現(xiàn)在是32頁\一共有90頁\編輯于星期四32(Mechanism)氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說現(xiàn)在是33頁\一共有90頁\編輯于星期四33（一）氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxication)

認(rèn)為氨是引起肝性腦病的主要因素根據(jù)bibliography（文獻(xiàn)）①80%患者常有血氨及腦脊液氨升高；②高蛋白飲食及銨鹽可誘發(fā)肝性腦病，控制飲食或降低血氨后病情好轉(zhuǎn)；③動物實驗給予大劑量銨鹽可誘發(fā)可逆性昏迷；現(xiàn)在是34頁\一共有90頁\編輯于星期四34NH3NH4+，在血中非離子型的氨僅占1%,主要是以氨鹽的形式存在，不易通過血腦屏障。當(dāng)PH值升高時，血中非離子氨增加，腦和腦脊液中的氨也隨之升高。因此堿中毒時彌散入腦的氨會增多。正常人血氨不超過為59μmol/L,在氨的生成與清除之間保持動態(tài)平衡

現(xiàn)在是35頁\一共有90頁\編輯于星期四35氨的形成和代謝

現(xiàn)在是36頁\一共有90頁\編輯于星期四36(1)尿素合成減少,

氨清除不足

肝受損代謝障礙ATP肝內(nèi)酶系統(tǒng)鳥氨酸循環(huán)障礙1.血氨水平升高的原因現(xiàn)在是37頁\一共有90頁\編輯于星期四37(2)氨的產(chǎn)生過多

75%的氨來源于腸道蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶現(xiàn)在是38頁\一共有90頁\編輯于星期四38①腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加現(xiàn)在是39頁\一共有90頁\編輯于星期四39腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多現(xiàn)在是40頁\一共有90頁\編輯于星期四40對肝昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療，特別有用。乳果糖口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收?，F(xiàn)在是41頁\一共有90頁\編輯于星期四41②腎臟產(chǎn)氨增多肝腎綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素產(chǎn)氨增多現(xiàn)在是42頁\一共有90頁\編輯于星期四42③肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多現(xiàn)在是43頁\一共有90頁\編輯于星期四432、血氨升高對腦的毒性作用干擾腦細(xì)胞的能量代謝使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用現(xiàn)在是44頁\一共有90頁\編輯于星期四44(1)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿現(xiàn)在是45頁\一共有90頁\編輯于星期四45②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺現(xiàn)在是46頁\一共有90頁\編輯于星期四46③抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸現(xiàn)在是47頁\一共有90頁\編輯于星期四47氨與腦內(nèi)α-酮戊二酸結(jié)合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循環(huán)中斷，ATP生成減少。谷氨酸形成過程中，消耗NADH，影響細(xì)胞呼吸鏈中氫的傳遞，導(dǎo)致ATP生成不足。氨進(jìn)一步與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺，這是一種ATP依賴性的氨化作用，消耗大量ATP。氨抑制丙酮酸脫羧酶的活性，使乙酰輔酶A生成減少，影響三羧酸循環(huán)。(2)干擾腦組織的能量代謝

現(xiàn)在是48頁\一共有90頁\編輯于星期四48現(xiàn)在是49頁\一共有90頁\編輯于星期四49(3)氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

與K+競爭，影響K+在神經(jīng)

細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性現(xiàn)在是50頁\一共有90頁\編輯于星期四50(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(Theoryoffalseneurotransmitter)

現(xiàn)在是51頁\一共有90頁\編輯于星期四51

認(rèn)為肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致肝性腦病?！窀鶕?jù)：①部分肝性腦病患者血液生物胺↑，與腦病嚴(yán)重程度平行；②左旋多巴治療使體內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)增多，有一定效果；現(xiàn)在是52頁\一共有90頁\編輯于星期四52腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持正常的神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素和多巴胺腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中去甲腎上腺素能神經(jīng)原的上行投射纖維，彌散性投射到大腦皮層維持覺醒狀態(tài)。中腦黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)原神經(jīng)纖維投射到紋狀體維持機(jī)體的協(xié)調(diào)運動。現(xiàn)在是53頁\一共有90頁\編輯于星期四53外周感受器的神經(jīng)沖動腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)維持大腦皮層興奮現(xiàn)在是54頁\一共有90頁\編輯于星期四541.假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生(synthesisoffalseneurotransmitter)現(xiàn)在是55頁\一共有90頁\編輯于星期四55正常時蛋白質(zhì)消化分解

苯丙氨酸酪氨酸

腸道內(nèi)細(xì)菌脫羧酶作用苯乙胺酪胺

入肝，在單胺氧化酶作用下

分解，經(jīng)腎臟排出現(xiàn)在是56頁\一共有90頁\編輯于星期四562.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)現(xiàn)在是57頁\一共有90頁\編輯于星期四57當(dāng)肝功能衰竭時酪胺、苯乙胺的清除發(fā)生障礙。而進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β-羥化酶的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)楸揭掖及泛土u苯乙醇胺。苯乙醇胺和羥苯乙醇胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與正常神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素相似，生物學(xué)效應(yīng)卻遠(yuǎn)不如正常神經(jīng)遞質(zhì)，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。現(xiàn)在是58頁\一共有90頁\編輯于星期四58苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺

現(xiàn)在是59頁\一共有90頁\編輯于星期四59Falseneurotransmitters

CHOHCH2NH2HOOctopamineCH2CH2NH2HOHODopamineNorepinephrineCHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2PhenylethanolamineTrueneurotransmitters

現(xiàn)在是60頁\一共有90頁\編輯于星期四60假性神經(jīng)遞質(zhì)增多取代正常神經(jīng)遞質(zhì)上行激動系統(tǒng)功能失常現(xiàn)在是61頁\一共有90頁\編輯于星期四61(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn)(manifestationofplasma

aminoacidimbalance)血漿芳香族氨基酸(AAA)升高支鏈氨基酸(BCAA)減少現(xiàn)在是62頁\一共有90頁\編輯于星期四62

●血漿氨基酸失衡學(xué)說根據(jù)：

①肝昏迷患者血漿芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少；

②切除肝臟的狗出現(xiàn)類似改變；

現(xiàn)在是63頁\一共有90頁\編輯于星期四63肝功能障礙2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血漿胰高血糖素血漿胰島素現(xiàn)在是64頁\一共有90頁\編輯于星期四64胰高血糖素增強(qiáng)組織蛋白分解代謝芳香族氨基酸釋放入血現(xiàn)在是65頁\一共有90頁\編輯于星期四65血漿胰島素增高組織攝取和利用支鏈氨基酸現(xiàn)在是66頁\一共有90頁\編輯于星期四663.血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

現(xiàn)在是67頁\一共有90頁\編輯于星期四67腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺××羥苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺現(xiàn)在是68頁\一共有90頁\編輯于星期四68腦內(nèi)色氨酸增多色氨酸5-羥色氨酸5-羥色胺羥化脫羧酪氨酸多巴胺×抑制性遞質(zhì)現(xiàn)在是69頁\一共有90頁\編輯于星期四69(四)γ-氨基丁酸學(xué)說(Theoryofγ-aminobutyricacid)

大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶現(xiàn)在是70頁\一共有90頁\編輯于星期四70GABA是腦內(nèi)最主要的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。正常情況下，儲存于突觸前神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)囊泡內(nèi)，突觸前神經(jīng)元興奮時從囊泡內(nèi)釋放并與相應(yīng)的突觸后神經(jīng)元GABA-R結(jié)合，使突觸后膜對CL-的通透性增大，CL-內(nèi)流增加，神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，造成CNS功能抑制。

現(xiàn)在是71頁\一共有90頁\編輯于星期四711.IncreasedGABAinbloodandbrain腸道來源GABA在肝內(nèi)清除血腦屏障對GABA的通透性↑→increasedGABAinbrain2.腦突觸后膜GABA受體↑

現(xiàn)在是72頁\一共有90頁\編輯于星期四72各種蛋白質(zhì)、脂肪的代謝產(chǎn)物硫醇——蛋氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用后產(chǎn)生抑制尿素合成、干擾氨的解毒；抑制線粒體的呼吸過程；抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性。短鏈脂肪酸的作用：抑制腦細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子的轉(zhuǎn)運，影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。此外，酪氨酸、色氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的酚、吲哚等的毒性作用。(五)其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用現(xiàn)在是73頁\一共有90頁\編輯于星期四73目前任何一種學(xué)說都不能單獨完滿地解釋肝性腦病的發(fā)生機(jī)制，因而認(rèn)為其是多種原因和機(jī)制共同參與的結(jié)果，故當(dāng)前研究逐步轉(zhuǎn)向研究氨對腦組織氨基酸代謝的影響，進(jìn)一步闡明氨在肝性腦病發(fā)生中起到關(guān)鍵而核心的作用?，F(xiàn)在是74頁\一共有90頁\編輯于星期四74由此看出，以上幾種學(xué)說是通過氨的代謝、轉(zhuǎn)化而聯(lián)系在一起的，相互依賴，互為因果，共同促進(jìn)肝昏迷的發(fā)生。另外，對于不同類型的肝性腦病應(yīng)作動態(tài)的觀察與分析，研究其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，制定出相應(yīng)的治療措施，這是治療肝性腦病的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)在是75頁\一共有90頁\編輯于星期四75三、肝性腦病的影響因素氮的負(fù)荷增加：外源性負(fù)荷增加：如消化道出血、高蛋白飲食、輸血內(nèi)源性負(fù)荷增加：氮質(zhì)血癥、低鉀性堿中毒、便秘、感染等。2.血腦屏障通透性增高3.腦的敏感性增加。現(xiàn)在是76頁\一共有90頁\編輯于星期四76四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbaseof

preventionandtreatment)

(一)防止誘因(Eliminatingofprecipitatingfactors)現(xiàn)在是77頁\一共有90頁\編輯于星期四77減少氮負(fù)荷防止食道下端靜脈破裂出血

注意利尿、抽放腹水、低血鉀保持大便通暢

慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑現(xiàn)在是78頁\一共有90頁\編輯于星期四78(二)降低血氨(Decreasingplasmaammonia)

現(xiàn)在是79頁\一共有90頁\編輯于星期四79口服乳果糖控制腸道產(chǎn)氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收現(xiàn)在是80頁\一共有90頁\編輯于星期四80(三)其他治療措施：1、促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù)(Promo