ICU各類管道護理

ICU各類管道的護理

胸心大血管外科

周俊ICU患者病情危重、復雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。因此，管道護理在ICU護理工作中顯得尤為重要。要怎么完善管道護理，提高護理質量，下面就是我們學習的內容臨床管道分類供給性管道排出性管道監(jiān)測性管道綜合性管道供給性管道通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如氧氣管、人工氣道、鼻飼管、輸液管、輸血管等等

排出性管道通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預后的有效指標。監(jiān)測性管道如同放置在內的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管也兼有有此作用。綜合性管道具有供給性、排出型、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管就有三重作用綜合實際分類：與輸液有關與氣道有關與引流有關與營養(yǎng)有關與保護重要器官有關與輸液有關管道淺靜脈置管PICCCVC與氣道有關管道氣管插管氣管套管氧氣管氧氣面罩高流量吸氧面罩與引流有關管道腦室引流管心包引流管縱膈引流管胸腔閉式引流管皮下（術灶）引流管腹腔引流管T管造瘺口膀胱造瘺管導尿管肛管與營養(yǎng)有關管道空腸造瘺管液囊空腸管胃管與保護重要器官有關腹透管股靜脈置管（血透管）IABP置管ECMO置管我們可以采用從頭到腳的護理方式1.腦室引流管：是經過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外①妥善固定：在無菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應高出腦室平面10-15厘米；適當限制病人頭部的活動范圍，護理操作時，應避免牽拉引流管②控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內板之間產生負壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腫瘤內出血；后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減低，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此，引流量應控制在每日500毫升以內，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內感染），引流量可適當增加，同時注意預防水、電解質失衡③觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術后1-2日引流液可略為血性，以后轉為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內感染，應及時報告醫(yī)生④保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應查明原因，給予處理。常見原因有：Ⅰ顱內壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流瓶放回原位即可。Ⅱ關口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉，即可有腦脊液流出。Ⅲ小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在應該消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導致腦脊液循環(huán)受阻。Ⅳ引流管位置不當，應請醫(yī)生確認（攝X線片），調整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定⑤定時更換引流袋，記錄引流量：每日定時按無菌原則更換引流袋，并記錄引流量2.胃管胃腸減壓術鼻飼法洗胃術胃腸減壓術適應癥及目的:急性胃擴張，降低胃腸道內的壓力急性胰腺炎，減少胃液和胰液的分泌胃，十二指腸穿孔，可減少胃腸道內容物流入腹腔胃腸道手術者，術前有利于胃腸道準備，術后可減輕吻合口的張力，促進愈合，促進胃腸功能恢復，有利于觀察引流液的形狀和量腹部較大手術者，放置胃管可以促進腸蠕動盡早恢復，減輕腹脹機械性或麻痹性腸梗阻，可引流胃液和腸液，減輕胃腸道的張力，減輕腹脹胃腸減壓術禁忌癥:食管狹窄，嚴重的食管靜脈曲張嚴重的心肺功能不全支氣管哮喘食管和胃腐蝕性損傷近期有消化道大出血史及極度衰弱者鼻飼法適應癥及目的:昏迷患者或不能經口進食者，如口腔疾患，口腔手術術后的患者不能張口的患者，如破傷風患者早產兒，病情危重者，拒絕進食者鼻飼法禁忌癥:食管嚴重狹窄或阻塞者食管術后患者腦脊液鼻漏患者經鼻手術者洗胃術適應癥及目的:急性口服毒物，使用催吐洗胃無效或失敗，需留胃液標本送毒物分析者幽門梗阻或急性胃擴張者，通過洗胃可把胃內滯留的食物洗出，降低胃內的壓力，減輕腐敗物質對胃黏膜的炎性刺激，減輕胃黏膜水腫，緩解梗阻某些檢查或手術治療前的準備總結胃管作用：引流胃內液體(量顏色形狀)或氣體，減壓作用防止胃內物返流造成誤吸及為手術做準備鼻飼藥物或食物，維持胃腸道功能，促進患者盡早康復洗胃防止中毒繼續(xù)加重一種新型的經鼻空腸導管,該導管柔軟易彎曲,管道直徑較胃管更細(胃管直徑0.25cm,空腸管直徑0.15cm)對胃酸不敏感,不易刺激鼻腔、咽喉,管道末端圓滑,可防止損傷胃腸道黏膜;并有多個側孔,避免發(fā)生管道阻塞,能夠滿足腸內營養(yǎng)的需要。管長有多個型號,長約120~150cm。管分為兩個部分,一部分是胃腸減壓管,另一部分是液囊空腸營養(yǎng)管3.液囊空腸管具體作用及優(yōu)點:1.作用:行胃減壓的同時又能行腸內營養(yǎng)滴注,營養(yǎng)液及藥液從空腸管滴入,不需胃的消化而直接被空腸吸收,減輕胃動力不足及胃消化功能障礙患者的負擔,沒有胃部飽脹感及不適,使胰腺能得到真正的休息療法。如果營養(yǎng)液吸收不良,反流至胃內,胃內潴留物將會從胃管內被抽出。通過腸內營養(yǎng)改善病人的高消耗、高代謝狀態(tài),改善病人腸道屏障功能2、優(yōu)點:減少營養(yǎng)液返流引起嘔吐和誤吸,主要用于易發(fā)生誤吸和胃排空障礙者

臨床應用:1.氣管插管患者、上消化道手術的應用2.重癥胰腺炎3.重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎中藥治療4.食管癌、賁門癌5.胃切除術后6.腹部大手術后腸內營養(yǎng)置管前、后護理并發(fā)癥的觀察與護理胃腸道反應，主要是腹瀉，腹脹，腸功能亢進，，嘔吐等。究其原因多是營養(yǎng)液配置劑污染，滴速過快，溫度過低，胃腸道功能障礙等。對癥處理（A減慢滴速B容器需每天消毒C輸注系統(tǒng)每24小時更換1次D調整營養(yǎng)液溫度E控制營養(yǎng)液滴速，密切觀察腹痛，腹脹，腹瀉情況）管道堵塞，常見原因為管道扭曲折疊，營養(yǎng)液粘附于管壁等，所以護理應理順管道，對于營養(yǎng)液引起的管道堵塞，主要以預防為主：輸注營養(yǎng)液前給予沖管（溫生理鹽水），如沖洗不暢應查明原因代謝性并發(fā)癥腸內營養(yǎng)時可出現血糖紊亂，水電解質失衡，要準確記錄24h出入量，尤其是尿量和消化液的丟失量。隨時調整營養(yǎng)液種類，配合靜脈補液，糾正水電解質的紊亂。檢查血糖，肝腎功能及電解質變化，每周2次Ⅰ型導管Ⅱ型導管4.與氣道有關管道氣管插管，氣管套管，氧氣管，氧氣面罩，高流量吸氧面罩有專門的課介紹氣道有關管道5.CVC導管

（頸內靜脈管鎖骨下靜脈管股靜脈管）CVP能反映循環(huán)血量及右心功能的原因在于解剖位置位置？？？？？正常值？？？？中心靜脈壓監(jiān)測的適應癥：心血管手術后患者血容量及心功能監(jiān)測危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測快速補液、補血時入量及速度調節(jié)有利于鑒別低心排綜合征的病因CVP與BP變化的關系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術病人CVP監(jiān)測提供快速輸血、補液的途徑靜脈高營養(yǎng)長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補鉀1、將靜脈導管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出2、轉動三通，使測壓管內充滿液體，開通測壓管及靜脈導管，關閉輸液管，測壓管內液面下降，至液面不在下降時讀數，與“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導管，即可輸液。1.與操作有關的并發(fā)癥：⑴置管致猝死，主要有3種原因：呼吸，心跳驟停與操作中過重壓迫頸動脈竇有關；置管時損傷重要內臟及血管；氣栓形成⑵損傷周圍臟器，形成血胸，氣胸，縱膈積液，心包填塞等⑶導管斷裂CVC置管并發(fā)癥：2.與深靜脈置管有關并發(fā)癥：⑴感染：患者有免疫力下降，糖尿病，惡性腫瘤，營養(yǎng)不良等感染的易患因素⑵血栓形成與栓塞：長期置管，血液濃縮及高凝狀態(tài)的患者可能在CVC導管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環(huán)，可造成菲微小栓塞⑶導管阻塞：輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復合物遺留導管內所致。故脂肪乳劑與氨基酸，葡萄糖分開輸注。另外，若導管沖洗不徹底，亦會形成栓塞3.其他危險因素：⑴血管侵蝕：CVC導管頂端位置可因呼吸，心跳，頸部伸曲而移動（3-10cm），傷及腔靜脈薄璧（0.5-1mm）；高滲液化學刺激及導管尖端機械刺激，侵蝕甚至穿越血管壁，引起遲發(fā)性胸水⑵導管脫落：多種因素導致患者精神不安，長期臥床，活動受限，失眠不斷翻身等，亦增加了導管脫落的可能性股靜脈壓力：同一病人股靜脈壓與中心靜脈壓呈直線正相關關系（r=0.720，P<0.01）;直線回歸方程:Y（中心靜脈壓）=0.132+0.557X（股靜脈壓）股靜脈壓=（中心靜脈壓-0.132）÷0.557對回歸系數進行t檢驗，P<0.05縱膈位于兩肺之間，是左右縱膈胸膜及其間所夾的器官和組織的總稱，其間有心臟及出入心臟的大血管，食管，氣管，胸腺，神經及淋巴組織等。其前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側是縱膈胸膜，向上達胸廓上口，向下抵膈。將縱膈分為上縱膈和下縱膈。下縱膈又又心包為界，分為前縱膈，中縱膈，后縱膈3部分6.心包，縱膈引流管心外科術后出血的原因：手術中肝素的應用手術創(chuàng)面大，滲血多體外循壞后繼發(fā)凝血功能紊亂術中局部止血不徹底患者凝血功能差放置引流管的目的：1.排出心包內滲血，滲液2.防止縱膈移位3.防止心跳驟停4.防止心包填塞注意事項：1.保持引流管通暢，保持管路的密封和無菌2.水封瓶平面應低于引流管胸腔出口水平60cm3.瓶內倒入500ml生理鹽水，使長管浸入水中4cm引流管護理：1.床頭抬高30度，有利于引流和呼吸2.術后12小時內每30-60min擠壓一次引流管應用止血藥物后要特別注意，防止引流管被血凝塊堵塞，造成心包填塞3.若引流量突然減少或引流不暢，擠壓引流管無效且伴有生命體征變化，應首先考慮急性心包填塞的早期癥狀急性心包填塞的臨床癥狀：1.P增快2.BP下降，脈壓縮小3.頸靜脈怒張4.CVP升高5.神志煩躁不安6.面色蒼白觀察要點：1.密切觀察引流液的顏色，量，性狀，正常情況下心臟手術后2-3小時內引流量較多，3小時后引流量逐漸減少，顏色由鮮紅色變?yōu)榈t色，呈漿液性2.若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質粘稠，易凝血，成人引流量﹥3ml(kg/h),勿減少趨勢，大于2-3小時，則為胸腔內活動性出血，需再次開胸止血。出血較多時，應繼續(xù)羈押引流管，防止堵管備注：小兒每小時出血量≥總血容量的5%，并持續(xù)3-4h，即認為有異常出血，如果每小時出血量≥總血容量的10%，連續(xù)2-3h無減少趨勢，則高度警惕有活動性出血。小兒血容量的判斷見圖：胸膜腔有關知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的密閉腔隙漿性物質（3-15ml）作用？？成負壓7.胸腔閉式引流管負壓形成原理：負壓形成肺和胸廓的自然容積不同有關。在人的生長發(fā)育過程中，胸廓的發(fā)育比肺快，因此胸廓的自然容積大于肺的自然容積。因為兩層胸膜緊緊貼在一起，所以從胎兒出生后第一次呼吸開始，肺即被牽引而始終處于擴張狀態(tài)。由此，胸膜腔便受到2種力的作用，一是使肺泡擴張的肺內壓，二是使肺泡縮小的肺回縮壓，胸膜腔內壓就是這2種方向相反的力的代數和。即胸膜腔內壓=肺內壓-肺內回縮壓在吸氣末和呼氣末，肺內壓等于大氣壓，因而胸膜腔內壓=大氣壓-肺彈性回縮壓若以一個大氣壓為0，則胸膜腔內壓=-肺彈性回縮壓胸管的位置安放引流氣體：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體：腋中線和腋后線之間的第6-8肋間插管引流原理：當胸膜腔內因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內的液體或氣體可排至引流瓶內當胸膜腔內恢復負壓時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔心包縱膈胸管

引流管的拔管指征1.生命體征平穩(wěn)2.引流瓶內勿氣體溢出24h后（胸管）3.24h引流量小于50ml，膿液小于10ml4.聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側復張良好

8.

腹部引流管護理腹部引流管腹部大手術后患者置有多根導管，通常少則2根，多則6根。常見導管有T型管、U型管、Y型管、腹腔引流管、雙套管，消化道瘺管等各種目的不同，形狀各異的導管伴隨患者度過治療期，這期間各種導管護理質量的好壞與減少術后并發(fā)癥，甚至手術的成敗有很大關系

置管目的

為手術做準備，如腹部手術常在術前置胃腸減壓管支撐，防吻合口狹窄，如膽總管探查術后置T管；管飼，營養(yǎng)支持，如胃腸造瘺、空腸造瘺；暫時性糞便轉流的、達到和利用治療疾病目的的，或做永久性人工肛門，如結腸造瘺、回腸造瘺；沖洗引流，使積血、積液、感染滲出液或膿液得以快速充分的清除防止感染及減輕全身癥狀，如留置腹腔引流管，等

引流的方法包括自然排出、間斷吸引、連續(xù)沖洗吸引插雙套管沖洗并同時吸引造瘺的方法，胃、空腸造瘺，滴注或直接注入營養(yǎng)液，回結腸造瘺可直接排出或主動引出，或養(yǎng)成定時排便規(guī)律，排除糞便一般護理一般護理：患者術畢回病房后應了解有無導管，為何導管，如有數根，根據作用和名稱用膠布做上相應的標記，置管日期以免出差錯，并接上引流裝置，如引流袋、負壓吸引器等。密切觀察生命體征變化，定時查血生化。保持導管處皮膚清潔干燥可在導管下墊紗布，根據傷口滲出情況及時更換敷料。嚴密觀察引流液的量、色、性狀

防止導管脫落的護理：(1)可將引流管用膠布交叉固定在皮膚上(2)將接于引流管上的各種引流裝置掛于易看見、不影響病人翻身的位置，一般腹部引流裝置掛在床旁中央床欄處，胃管負壓引流袋放于離床頭側約10cm~20cm處(3)并交待患者注意事項翻身或活動時一定要先提引流袋再進行活動。

防止導管堵塞的護理：引流管堵塞是引流管并發(fā)癥的主要原因，出口皮膚處用紗布將引流管墊起，使其成自然曲度，以免折曲。囑患者作深吸氣動作，以利引流。因積液較稠或壞死，組織、血凝塊堵塞引流管時，可用注射器抽適量生理鹽水，必要時可用肝素液沖吸，或改用負壓引流袋胃腸造瘺管，導管適當沖洗，保持通暢。永久性造瘺導管，注意護理好周圍皮膚，胃空腸造瘺需定時更換滴注瓶，結腸造瘺應定時更換引流袋

拔除導管的護理

(1)：預防性引流在引流液明顯減少時即可拔管。(2)胃管在胃腸道通氣后拔除。(3)治療性引流在引流液減少、炎癥控制后仍應保持原來位置，然后逐日拔出數厘米，待引流通暢從深部逐漸閉合后拔出。(4)T型管拔出略長T型管術后護理了解膽道系統(tǒng)解刨了解生理功能掌握放置T管目的掌握T管術后護理解剖肝內膽管肝外膽管膽囊Oddi括約肌膽道系統(tǒng)的生理功能分泌膽汁儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁膽道解剖四部分：底、體、頸、膽囊管大?。?×3cm容積：40—60ml血供：膽囊動脈膽囊壁：漿膜層

肌纖維層

粘膜層底頸體Hartmann袋膽道系統(tǒng)肝總管.膽囊管.肝下緣膽囊動脈.副右肝管穿過,是手術中極易發(fā)生誤傷的區(qū)域膽囊三角(Calot三角)Calot三角膽囊結石膽管結石：肝內、肝外按結石發(fā)生的部位膽汁的生理功能乳化脂肪，促進脂類吸收促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內致病菌的生長繁殖和內毒素的產生等。T型管手術治療膽囊結石膽總管（高位膽管）切開取石、T型管引流術。

放置T管的目的

支撐膽道防止膽道狹窄引流膽汁和減壓引流殘余結石術后經T管溶石或造影，經竇道取石

T管引流的護理

(一)密閉和妥善固定引流的裝置銜接緊密避免滲漏，T管不宜太短盡可能不固定床上，T管出皮膚處用縫線固定在皮膚上，對外露部分做好標記，引流早期不慎滑出，會到致膽汁型腹膜炎，后果嚴重。

(二)有效引流

通常，是保持有效引流的前提，若引流不暢會到致膽道壓力增高，膽汁溢出，流入腹腔引起感染；半臥位、平臥時引流管遠端不高于腋中線；站、坐、行走時不高于腹部切口(三)觀察引流量、色、質

正常成人每日分泌膽汁800—1200ml；術后24h分泌300－500ml；恢復進食后600－700ml；以后每日減少至200ml

正常膽汁黃綠色、清亮、沉渣有一定粘性、術后1－2日顏色可呈淡黃色渾濁狀、以后逐漸加深、清亮，

若突然減少甚至無流出：提示管道阻塞、扭曲、折疊或脫出，對癥處理；引流過多：提示膽道下梗阻術后48小時內引流情況量(quantity)顏色(color)性狀(quality)臨床觀察100-250ml/d，偶見沒有可深可淺不含泥沙，可有膿性成分原因(reason)術后疼痛，術前梗阻淤膽排出，肝細胞分泌功能減退術前膽管化膿正常情況臨床表現原因(reason)處理(treatment)觀察要點(pointofnotice)膽汁引流突然減少或完全沒有T管阻塞T管滑脫低壓沖洗立即手術引流情況腹痛情況異常情況術后3-5天引流情況量(quantity)原因(color)300-500ml/d，甚至>1000ml/d肝功能恢復，下游膽道水腫未解除正常情況術后1周引流情況正常情況

膽道下端通暢量(quantity)原因(color)300-500ml/d膽道下端通暢術后10天引流情況量(quantity)原因(color)膽汁引流逐漸減少膽道下端通暢正常情況臨床表現處理(treatment)引流膽汁量過多，色過清繼續(xù)抬高T管<20cm持續(xù)膿性膽汁作膽汁培養(yǎng)，加大抗感染力度持續(xù)泥沙樣絮狀物用慶大霉素鹽水沖管持續(xù)引流出清亮液體肝衰竭異常情況

(五)嚴格無菌預防感染

定時按無菌操作原則更換引流袋、定時做膽汁常規(guī)和細菌培養(yǎng)；引流管接頭應不少于4㎝；嚴防向上擠壓引流管，沖洗時勿加壓，用自然大氣壓的速度沖入液體

(六)拔管的指征

術后2周，試行夾管1－2周，病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退；血象、血清黃疸指數正常；膽汁引流量減少至200ml，色清亮；膽管造影或膽道鏡檢查無狹窄、結石，膽道通暢，夾管試驗無不適。

(七)并發(fā)癥的預防和護理

出血：結扎線脫落、肝斷面滲血、凝血功能差肝葉切除術者臥床休息改善和糾正凝血功能加強病情觀察：生命體征、切口、引流液膽瘺：膽管損傷、下端梗阻、T管引流不暢、滑脫感染：膈下感染、引流液逆流9.導尿管留置尿管是在導尿后將尿管保留在膀胱內引流尿液的方法，是臨床常用的基礎護理技術。應用于排尿困難，麻醉，手術及危重患者的尿量觀察三腔單囊尿管應用于？？二腔單囊尿管應用于？？單腔單囊尿管應用于？？蘑菇頭導尿管應用于？？恥骨弓上導尿術覃狀管（蘑菇頭導尿管）膀胱造瘺管導尿管護理1）妥善固定固定好各種導尿管及集尿袋，防止牽拉和滑脫

2）定時觀察根據病情定時觀察尿的顏色、性狀，及時排空集尿