腰椎間盤突出影像學(xué)

一、腰椎大體解剖二、腰椎間盤突出三、腰椎椎管狹窄四、腰椎間盤退變五、腰椎滑脫第一頁，共115頁。一、腰椎大體解剖二、腰椎間盤突出三、腰椎椎管狹窄四、腰椎間盤退變五、腰椎滑脫第二頁，共115頁。腰椎結(jié)構(gòu)椎體椎弓根椎板上關(guān)節(jié)突棘突橫突椎孔第三頁，共115頁。腰椎結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突脊椎峽部下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)峽部第四頁，共115頁。腰椎結(jié)構(gòu)椎弓根切跡淺切跡深切跡椎間孔椎間孔，神經(jīng)根出口第五頁，共115頁。解剖生理特點(diǎn)1.腰骶椎生理屈度：

腰段前凸，骶段后凸，腰骶段應(yīng)力集中容易退變，損傷6第六頁，共115頁。頸椎前凸20°-40°脊柱生理彎曲骶骨后凸傾斜

34度腰椎前凸30°-50°胸椎后凸20°-40°第七頁，共115頁。腰椎X線檢查第八頁，共115頁。腰椎管測量1.椎管前后徑2.椎弓根間徑3.椎管4.側(cè)隱窩寬度5.椎板間徑第九頁，共115頁。腰椎管測量：在脊柱橫軸CT檢查中，對椎管的大小可以從五方面分析：椎管前后徑（矢狀徑）平均值16-17mm，下限11.5mm

椎弓根間徑（椎管橫徑）平均值20-30mm，下限16mm第十頁，共115頁。腰椎管測量：關(guān)節(jié)間徑：L1約15（9-24）mmL3約18（9-27）mmL5約24（9-39）mm椎管面積測量：平均值2.1-2.4cm2，下限1.45cm２第十一頁，共115頁。腰椎管測量：側(cè)隱窩寬度L2約13（6-21）mmL3約12（6-18）mmL4約13（4-20）mmL5約7（2-15）mmS1約6（2-14）mm第十二頁，共115頁。腰椎椎間盤的厚度第十三頁，共115頁。一、腰椎大體解剖二、腰椎間盤突出三、腰椎椎管狹窄四、腰椎間盤退變五、腰椎滑脫第十四頁，共115頁。腰椎間盤突出癥定義：

1.因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出

2.刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征

3.是腰腿痛最常見的原因

4.約90～96％好發(fā)于L4/5,L5/S115第十五頁，共115頁。椎間盤運(yùn)動(dòng)節(jié)段的纖維軟骨連接占脊柱?長度出現(xiàn)在C2-C3到L5-S1可以壓縮，拉伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)體內(nèi)最大無血結(jié)構(gòu)前柱承擔(dān)80％的應(yīng)力中柱和后主承擔(dān)20％應(yīng)力1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。Denis提出三柱分類：將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體前二分之一、椎間盤的前部。中柱：椎體后二分之一、后縱韌帶。后柱：關(guān)節(jié)突、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶。第十六頁，共115頁。

17椎間盤壓力負(fù)荷的變化第十七頁，共115頁。脊椎結(jié)構(gòu)間盤終板骨突環(huán)軟骨終板骨性終板第十八頁，共115頁。椎間盤髓核髓核位于中央部分黏液膠凍樣物質(zhì)

含水量高抵抗軸向壓力第十九頁，共115頁。椎間盤纖維環(huán)間盤的外邊部分薄片對抗各方向剪力薄片組成纖維環(huán)多層膠原纖維30°傾斜鄰近層反向第二十頁，共115頁。椎間盤第二十一頁，共115頁。椎間盤最大的無血管組織營養(yǎng)來自終板的擴(kuò)散擴(kuò)散障礙導(dǎo)致椎間盤退變第二十二頁，共115頁。病因椎間盤退行性變：是基本因素纖維環(huán)、髓核含水量減少髓核失去彈性纖維環(huán)向心性裂隙損傷：積累性勞損，反復(fù)彎腰，扭轉(zhuǎn)

遺傳：年輕患者有家族史，有色人種發(fā)病低妊娠：盆腔、下腰部充血，結(jié)構(gòu)松弛23第二十三頁，共115頁。臨床表現(xiàn)性別：男女：4～6/1年齡：20~50ys90％

<20ys6％

>50ys4％最常見節(jié)段

:L4/5(國內(nèi))L5S1（歐美）24第二十四頁，共115頁。臨床表現(xiàn)

腰痛：91%患者中為早期癥狀坐骨神經(jīng)痛(sciatica):從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛噴嚏或咳嗽加重（60％）化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)突出髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根受壓的神經(jīng)根缺血馬尾神經(jīng)根受壓鞍區(qū)麻木大小便失禁25癥狀第二十五頁，共115頁。臨床表現(xiàn)1.腰椎側(cè)突和生理曲度消失（姿勢性代償性畸型）26體征第二十六頁，共115頁。臨床表現(xiàn)2腰部活動(dòng)受限,前屈最明顯3壓痛和骶棘肌痙攣：89%4直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)

正常神經(jīng)根有2～6mm的線性滑動(dòng)神經(jīng)根受壓或者粘連，使滑動(dòng)度減少，抬高60度以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛

健腿抬高試驗(yàn)陽性多發(fā)生在L4/5和L5S127體征第二十七頁，共115頁。分型根據(jù)病理變化、CT、MRI及治療方法28膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型第二十八頁，共115頁。29第二十九頁，共115頁。正常間盤及病理間盤30第三十頁，共115頁。病理椎間盤31第三十一頁，共115頁。分型32脫出型突出型第三十二頁，共115頁。分型33脫垂游離型椎管內(nèi)游離型第三十三頁，共115頁。分型34Schmorlnodus第三十四頁，共115頁。椎間盤水平受累神經(jīng)根疼痛部位*

感覺減退區(qū)肌無力反射減弱或消失L2-3L3股神經(jīng)痛L3皮節(jié)膝伸直、大腿內(nèi)收膝腱反射減弱L3-4L4脛骨前肌膝腱反射減弱或消失L4-5L5坐骨神經(jīng)痛姆指側(cè)姆指背屈L5-S1S1坐骨神經(jīng)痛小指側(cè)臀大肌、足外翻跟腱反射減弱突向中

央全部馬尾神經(jīng)腰痛、排尿困難膝、跟腱反射減弱下肢肌麻痹、大小便困難因階段不同

股神經(jīng)痛L4皮節(jié)第三十五頁，共115頁。第三十六頁，共115頁。第三十七頁，共115頁。第三十八頁，共115頁。第三十九頁，共115頁。第四十頁，共115頁。第四十一頁，共115頁。第四十二頁，共115頁。第四十三頁，共115頁。第四十四頁，共115頁。MRI45CT第四十五頁，共115頁。一、腰椎大體解剖二、腰椎間盤突出三、腰椎椎管狹窄四、腰椎間盤退變五、腰椎滑脫第四十六頁，共115頁。概述定義:椎管狹窄癥是一組慢性進(jìn)行性腰脊髓、馬尾及脊神經(jīng)疾病。是由椎管發(fā)生的骨性和（或）纖維性狹窄引起的脊髓、馬尾及脊神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。腰椎管狹窄癥第四十七頁，共115頁。分類根據(jù)病因分類原發(fā)性腰椎管狹窄（3%）繼發(fā)性腰椎管狹窄（97%）腰椎管狹窄癥第四十八頁，共115頁。分類原發(fā)性腰椎管狹窄（3%）：由于先天椎管發(fā)育不全，以致椎管本身和神經(jīng)根管矢狀徑狹窄，使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激和壓迫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。腰椎管狹窄癥第四十九頁，共115頁。分類繼發(fā)性腰椎管狹窄（97%）：由于后天因素（退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物，炎癥等）造成腰椎管內(nèi)徑小于正常值，產(chǎn)生一系列癥狀與體征。腰椎管狹窄癥第五十頁，共115頁。分類原發(fā)性腰椎管狹窄常見病因?yàn)椋?/p>

1.先天性小椎管

2.軟骨發(fā)育不良

3.先天性椎弓峽部裂及滑脫

4.先天性脊柱裂腰椎管狹窄癥第五十一頁，共115頁。先天性小椎管腰椎管狹窄癥第五十二頁，共115頁。分類繼發(fā)性腰椎管狹窄常見病因?yàn)椋?/p>

1.退行性變的脊椎骨性增生、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤病變等

2.創(chuàng)傷因素致脊柱骨折所遺留的畸形

3.椎弓峽部裂致椎體滑脫

4.脊柱側(cè)彎以及其他一些骨?。ɡ鏟aget’s病等）腰椎管狹窄癥第五十三頁，共115頁。分類根據(jù)臨床癥狀和狹窄部位分類

中央型腰椎管狹窄：又稱馬尾間歇性跛行神經(jīng)根管型腰椎管狹窄：又稱坐骨神經(jīng)病變混合型腰椎管狹窄：既有神經(jīng)根受壓，又有馬尾神經(jīng)受壓腰椎管狹窄癥第五十四頁，共115頁。腰椎管狹窄癥模式圖第五十五頁，共115頁。病理引起椎管狹窄的病理改變是多方面：

1.椎體后緣骨質(zhì)增生，后縱韌帶肥厚、骨化，椎間盤后突。

2.關(guān)節(jié)突肥大增生，從后方造成側(cè)隱窩狹窄，壓迫神經(jīng)根。

3.椎弓根短縮或內(nèi)聚，造成椎管矢狀徑和橫徑狹窄。

4.黃韌帶增厚，從側(cè)方、側(cè)后方及后方造成椎管狹窄。腰椎管狹窄癥第五十六頁，共115頁。病理引起椎管狹窄的病理改變:5.椎板增厚，從側(cè)后方及后方壓迫硬膜及馬尾神經(jīng)。椎間盤退變致椎間隙變窄。

6.椎體滑脫，由于上下椎體的相對前后移位而造成椎管狹窄。

7.硬膜外病變（如硬膜外脂肪增生及纖維化，硬膜外束帶、粘連等）造成椎管狹窄。腰椎管狹窄癥第五十七頁，共115頁。常見病理原因引起椎管狹窄正常椎管、硬膜囊、神經(jīng)根椎管后方椎板、黃韌帶肥厚引起椎管狹窄椎間小關(guān)節(jié)增生引起椎管狹窄椎管后緣增生引起椎管狹窄下關(guān)節(jié)突增生引起側(cè)隱窩狹窄椎體后緣增生引起側(cè)隱窩狹窄腰椎管狹窄癥第五十八頁，共115頁。常見病理原因引起椎管狹窄神經(jīng)根被嵌壓于膨出椎間盤和椎弓根之間腰椎管狹窄癥第五十九頁，共115頁。常見病理原因引起椎管狹窄Ａ處椎弓根壓迫神經(jīng)根Ｂ處小關(guān)節(jié)壓迫神經(jīng)根腰椎管狹窄癥第六十頁，共115頁。常見病理原因引起椎管狹窄半脫位的上關(guān)節(jié)尖端壓迫神經(jīng)根肥大增生的上關(guān)節(jié)突壓迫神經(jīng)根腰椎管狹窄癥第六十一頁，共115頁。臨床表現(xiàn)癥狀

1、間歇性跛行：當(dāng)患者步行一定距離（數(shù)米-數(shù)百米）后，出現(xiàn)一側(cè)和雙側(cè)腰酸、腿疼、下肢麻木、無力以致跛行，當(dāng)蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后有可繼續(xù)步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。嚴(yán)重者不能下地行走。腰椎管狹窄癥第六十二頁，共115頁。臨床表現(xiàn)活動(dòng)血管性跛行神經(jīng)性跛行行走遠(yuǎn)近端痛（腓腸肌痛）近遠(yuǎn)端痛（大腿小腿痛）上坡行走癥狀發(fā)展快癥狀出現(xiàn)遲休息站立時(shí)緩解坐位或臥位時(shí)緩解騎自行車癥狀加重癥狀不加重平臥緩解可能加重間歇性跛行的鑒別腰椎管狹窄癥第六十三頁，共115頁。臨床表現(xiàn)癥狀

2、腰部后伸受限及疼痛：當(dāng)腰椎由中立位到后伸位時(shí)，椎管后方的小關(guān)節(jié)囊及黃韌帶擠向椎管，椎管長度亦縮短2.2mm，椎間孔變窄，以致管腔內(nèi)壓力急劇增高，并由此出現(xiàn)各種癥狀。腰椎管狹窄癥第六十四頁，共115頁。臨床表現(xiàn)癥狀

3、主述與客觀檢查的不符合：病程早期，由于椎管狹窄使椎管及神經(jīng)根管容積降至正常低限，當(dāng)患者處于各種增加椎管內(nèi)壓的被迫體位時(shí)，主述多。而就診時(shí)因經(jīng)短暫休息，故客觀檢查常為陰性。腰椎管狹窄癥第六十五頁，共115頁。臨床表現(xiàn)癥狀

4、除上述三大癥狀外，臨床還可以出現(xiàn)以下癥狀和體征：

(1)腰部癥狀：主要表現(xiàn)為腰痛、無力、易疲勞，但屈頸試驗(yàn)陰性。

(2)下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥相似，尤以步行時(shí)為甚，但休息后緩解或消失。

5、慢性病程反復(fù)發(fā)作。腰椎管狹窄癥第六十六頁，共115頁。臨床表現(xiàn)麻木：L5皮節(jié)區(qū),大腿后方,下肢前外側(cè),足和踇趾的內(nèi)側(cè)肌無力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射無異常67L4/5椎間盤突出：L5神經(jīng)根第六十七頁，共115頁。臨床表現(xiàn)感覺異常

S1皮節(jié),小腿后方，外踝及足外側(cè)痛、觸覺減退肌無力

趾和足跖屈力減弱小腿后群肌肉萎縮跟腱反射減弱68L5S1椎間盤突出：S1神經(jīng)根第六十八頁，共115頁。X線檢查：脊柱曲度的改變椎間隙變窄椎體緣骨贅關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變肥大椎體滑脫神經(jīng)根管狹窄伴有椎間關(guān)節(jié)半脫位腰椎管狹窄癥第六十九頁，共115頁。上椎體下緣的后延線不是穿越下椎體上關(guān)節(jié)突的端，而是穿過中間；正位片顯示：正常的“S”弧線消失腰椎管狹窄癥第七十頁，共115頁。CT檢查:

但此檢查不足之處在于對軟組織分辨率低，不能直接進(jìn)行矢狀面、斜面掃描。對纖維環(huán)膨出顯示較模糊，有假陽性情況。腰椎管狹窄癥第七十一頁，共115頁。椎管狹窄腰椎管狹窄癥第七十二頁，共115頁。CT:中央性椎管狹窄腰椎管狹窄癥第七十三頁，共115頁。CT:側(cè)隱窩狹窄腰椎管狹窄癥第七十四頁，共115頁。CT:側(cè)隱窩狹窄腰椎管狹窄癥第七十五頁，共115頁。MRI檢查此檢查能進(jìn)行橫斷面、矢狀面、斜切面的掃描。軟組織顯示好，尤其對髓內(nèi)病變診斷率高。腰椎管狹窄癥第七十六頁，共115頁。椎管狹窄硬膜囊受壓腰椎管狹窄癥第七十七頁，共115頁。MRI：神經(jīng)根管狹窄腰椎管狹窄癥第七十八頁，共115頁。一、腰椎大體解剖二、腰椎間盤突出三、腰椎椎管狹窄四、腰椎間盤退變五、腰椎滑脫第七十九頁，共115頁。一、椎間盤退行性變

正常情況下，椎間盤承受著脊柱絕大部分甚至全部的壓縮載荷，以及扭轉(zhuǎn)載荷的45％左右。因此，椎間盤尤其是頸、腰椎間盤很容易出現(xiàn)退變，一般20歲左右椎間盤即可出現(xiàn)退行性改變。第八十頁，共115頁。

椎間盤退變時(shí)，可出現(xiàn)脫水、積氣、鈣化、萎縮變薄、膨出、骨性終板硬化增厚及椎體緣增生肥大等改變。其中脫水性改變發(fā)生最早，只有MRI能清楚顯示，表現(xiàn)為T2WI像髓核信號不均勻性下降，髓核形狀不規(guī)整，與纖維環(huán)分界不清，甚至有人認(rèn)為核內(nèi)裂是椎間盤脫水變性的早期MRI表現(xiàn)。第八十一頁，共115頁。CT、MRI可顯示椎間盤退變的其他改變，但CT顯示椎間盤變扁需行冠狀位或矢狀位重建。MRI顯示鈣化及骨性終板硬化增厚效果欠佳。

平片除不能顯示椎間盤膨出外，其他改變均可顯示，但顯示鈣化、積氣不如CT。第八十二頁，共115頁。第八十三頁，共115頁。第八十四頁，共115頁。第八十五頁，共115頁。第八十六頁，共115頁。第八十七頁，共115頁。第八十八頁，共115頁。第八十九頁，共115頁。

椎間盤退變在脊柱退變中發(fā)生率最高，且易造成椎間盤膨出、突出和脫出及脊椎滑脫等繼發(fā)性改變，而引起癥狀。單純椎間盤退變，一般不會有明顯癥狀。第九十頁，共115頁。一、腰椎大體解剖二、腰椎間盤突出三、腰椎椎管狹窄四、腰椎間盤退變五、腰椎滑脫第九十一頁，共115頁。腰椎滑脫癥的概念一側(cè)或兩側(cè)椎弓根峽部崩裂、不連續(xù)，患椎向前滑移，稱為腰椎滑脫，又稱真性滑脫；無峽部崩裂，而是因間盤退變或其他原因致椎間位置滑移，稱為假性滑脫，又稱退行性性滑脫；當(dāng)腰椎滑脫同時(shí)伴慢性下腰痛、腰骶神經(jīng)卡壓癥和馬尾綜合征等表現(xiàn)，則稱為腰椎滑脫癥。第九十二頁，共115頁。第九十三頁，共115頁。第九十四頁，共115頁。第九十五頁，共115頁。腰椎滑脫癥的臨床分類臨床常用Witlse六類分法：Ⅰ型先天性滑脫：先天峽部發(fā)育不良，多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力；Ⅱ型峽部性滑脫：峽部部分缺損，椎體前滑，后部結(jié)構(gòu)基本正常，Ⅱa

峽部分離：峽部疲勞骨折，Ⅱb峽部拉長，沒有斷裂，保持連續(xù)性；第九十六頁，共115頁。Ⅲ型退行性滑脫：椎間盤退變，中老年多見；Ⅳ型創(chuàng)傷后滑脫：嚴(yán)重急性損傷骨性鉤部區(qū)，伴椎弓根骨折；Ⅴ型病理性滑脫：繼發(fā)于全身性疾病，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)面骨折或拉長；Ⅵ型外科治療后：多見廣泛椎板及小關(guān)節(jié)切除減壓術(shù)后。第九十七頁，共115頁。腰椎滑脫癥的臨床表現(xiàn)下腰痛：長期反復(fù)發(fā)作，站立行走、負(fù)重及彎腰加重，臥床休息減輕；坐骨神經(jīng)痛，下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射異常，直腿抬高試驗(yàn)(+)；椎管狹窄表現(xiàn)：間歇性跛行；馬尾綜合征：鞍區(qū)麻木，大小便異常，下肢肌力下降，肌肉萎縮，不全性癱瘓。第九十八頁，共115頁。腰椎滑脫癥的影像學(xué)表現(xiàn)（一）腰椎X線片1、正位片（不易顯示峽部病變）：椎板外測端呈斷肩樣改變；椎板外側(cè)上下緣顯示邊緣硬化的新月狀凹陷；椎弓根區(qū)密度不均，結(jié)構(gòu)紊亂或有破碎；或見椎體旋轉(zhuǎn)。第九十九頁，共115頁。