自動(dòng)化腹膜透析臨床應(yīng)用

內(nèi)容

APD治療的現(xiàn)狀和趨勢(shì)

APD和CAPD的比較及評(píng)價(jià)

APD常見治療模式

應(yīng)用人群

展望

APD：泛指所有以自動(dòng)化機(jī)器代替手工進(jìn)行腹透操作的治療方式第一頁，共38頁。APD%>50%Denmark,Ireland,Belgium,

US,Portugal,Finland,Canada,Australia,

Israel,NorwayNetherlands,

France,NewZealand,UK,Slovenia,Germany,Spain≈20%HK,

KoreaAPD%發(fā)達(dá)國(guó)家(依次） 發(fā)展中國(guó)家(依次）》>50%Oman,UAE,

Tunisia,Brazil20~50%Poland,SaudiArabia,Slovakia,Uruguay,

Jordan,Turkey,

Croatia<20%Hungary,Malaysia,Estonia,Serbia&Montenegro,SouthAfrica,Bulgaria,Thailand,

Russia,Algeria,Macedonia,Belarus,Argentina,India,Bosnia&

Herzegovina共130國(guó)家,1997~2008,數(shù)據(jù)來自于注冊(cè)登記資料,衛(wèi)生部門,

學(xué)術(shù)組織和廠家(ChinaandIndiaexcluded)-JAmSocNephrol2012;

23:533-544210~650.%9%Italy,

Gre4ec7e,

.2%0.1%14.6%第二頁，共38頁。APD在中國(guó)使用現(xiàn)狀0.3%0.3%0.2%0.2%0.3%0.2%0.1%0.1%0.0%0.2%0.4%0.3%0.3%20112012201320142015歷年來APD占比各省市現(xiàn)有存活A(yù)PD病人占比百特?cái)?shù)據(jù)-2015年6月第三頁，共38頁。 預(yù)計(jì)10年內(nèi)，APD在我國(guó)腹透人群占比將超過20%。

中國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的穩(wěn)步發(fā)展

非傳染性慢性疾病發(fā)病年齡提前，ESRD人群也趨于年輕化，對(duì)社會(huì)回歸和自由生活的追求

移動(dòng)醫(yī)療和傳統(tǒng)醫(yī)療的融合，使得人們愈來愈接受便利的家庭化治療

治療本身帶來的生活質(zhì)量提高不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的信心APD在中國(guó)的發(fā)展趨勢(shì)第四頁，共38頁。內(nèi)容

APD治療的現(xiàn)狀和趨勢(shì)

APD和CAPD的比較及評(píng)價(jià)

APD常見治療模式

應(yīng)用人群

展望第五頁，共38頁。發(fā)表來源國(guó)家樣本量(CAPD/APD)隨訪(yrs)終點(diǎn)結(jié)果“>”:好于200311999~2001

USRDS美國(guó)>30,000——1年生存率和技術(shù)生存率APD>CAPD200622000~2003

Baxter美國(guó)40/869——技術(shù)生存率APD>CAPD200841999~2004ANZDATA澳大利亞/新西蘭2393/17355生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD200931996~2004

USRDS美國(guó)42,942/23,4392~10生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD200951997~2006NECOSAD荷蘭562/875生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD201162003~2008單中心英國(guó)178/1945生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD1. KidneyInt

Suppl2003

;(88):S3-122. KidneyInt

Suppl2006

;(103):S133-73. KidenyInt2009;76(1):97

107---------觀察性研究4. KidneyInt

2008;73(4):480-8ClinJAmSocNephrol

2009;4(5):943-9NephrolDialTransplant

2011;26:1702–1708第六頁，共38頁。PeritDialInt.

2011;31:301-307?Taiwan,1997~2008,FU

6.4yrs(mean)161APD,

121CAPD? APD組年齡更輕（52.4VS56.3yrs）,其他（BMI,

DM%,

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型，生化參數(shù)及透析充分性）均無差異死亡率技術(shù)失敗率第七頁，共38頁。NephrolDialTrans-plant.

2010;25:1973-1979ANZDATA,1999~2004,FU

6.4yrs(mean)? 高轉(zhuǎn)運(yùn)者（142APD,

486CAPD）? APD組年齡更輕，白種人更多,糖尿病更少，在大中心治療的比例更少；腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型和CAPD組無差異CAPDAPDCAPDAPD生存率技術(shù)生存率第八頁，共38頁。technique

survivalGroupPatient

survivalTechnique

survivalUnivariateHR(95%CI)MultivariateHR(95%CI)UnivariateHR(95%CI)MultivariateHR(95%CI)High0.57(0.35-0.94)0.56(0.35-0.87)0.93(0.67–1.28)0.88(0.64–1.21)High-A0.98(0.72-1.34)1.08(0.81-1.45)1.16(0.95–1.40)1.17(0.95–1.44)Low-A0.70(0.46-1.07)0.98(0.66-1.45)0.99(0.75–1.33)1.02(0.77–1.35)Low2.21(1.24-3.93)2.19(1.02-4.70)1.35(0.79–2.28)1.24(0.67–2.29)NephrolDialTrans-plant.

2010;25:1973-1979進(jìn)一步的病例對(duì)照分析顯示：在年齡，糖尿病和種族匹配后，高R轉(zhuǎn)es運(yùn)ults患o(jì)者f

in接ten受tion-to-t治rea療tC仍ox然pr降op低ort了ion總al

體ha死zar亡ds風(fēng)m險(xiǎn)odel

analysesoftherelativehaAzaPrDdofAPDversusCAPDforpatientsurv(HivaRl

a0n.d60,95%CI

0.36–0.96)第九頁，共38頁。合并癥少者死亡率：APD<CAPDHK,

retrospectivecohort,FU21.9

moCAPDVSAPD:

180:90CAPD:

6L/d? APD:

9.2±2.3L/dNephrology2013;18:

356–364第十頁，共38頁。Nephrology2013;18:

356–364第十一頁，共38頁。因此：APD在非老年人，高轉(zhuǎn)運(yùn)及合并癥少者生存率高于CAPD

更加靈活地調(diào)整透析方案，保證水分和溶質(zhì)的清除

減少透析操作帶來的“Burn-out”

APD提高生活質(zhì)量的益處在這些人群中更加顯著第十二頁，共38頁。---------觀察性研究-12006.發(fā)表來源國(guó)家樣本量(CAPD/APD)隨訪發(fā)生率(CAPD/APD)結(jié)果“>”好200511994~1997USRDSUS9190/27856mo-2yr0.74VS

0.70次/病人年A>C200922002~2003多中心UK538/3252yr0.81VS

0.66次/病人年A>C200931996~2005多中心Canada3180—1.03(0.91-1.16)No

dif201142003~2008單中心UK178/1945y0.41VS

0.32次/病人年A>C201151993~2007單中心Netherlands112/9314yr0.65VS

0.62次/病人年No

dif20116AmPeri1997~200J8KidneyDis.

2005;t單Dia中l(wèi)

In心t.2009;29:2Taiwa45n:372-38097-302121/1614.5.6.4yrNe(Mph)rol

DiaPeritDial

InPeritDial

In0.39VS

0.24次/病lT人ra年nsplant.

2011;26:1702-170t.

2011;31:39-47t2010;

31(3):301-307A>C83. Clin20147JAmSoc

Nephrol.2003~20112009;4:1195Aus/NZ2761/41978.Cl—inJAm

SocGN+ep:0hr.o9l

200(104.;98:010-911–.010)97C-:0.81(0.69-0.94)A>CA>C第十三頁，共38頁。腹膜炎CAPDVS

APD-RCTNetherlands,

1988~1991FUto1992Aug,41VS41

patientsAnnInternMed.

1994;120:264-271評(píng)價(jià)結(jié)果CAPDVS

APD生存率No

difference2VS4

死亡技術(shù)生存率No

difference平均技術(shù)失敗時(shí)間

26VS30月腹膜炎APD好于CAPD0.94VS

0.51次/病人年透析充分性No

differenceKt/V,Ccr,

貧血，高血磷，高血壓控制方面并發(fā)癥No

difference外口感染，疝氣，滲漏等殘余腎功能No

difference4.0to2.8mL/min/1.73m2

VS5.4to2.1mL/min/1.73

m2第十四頁，共38頁。APD對(duì)預(yù)防腹膜炎方面的作用？益處減少換液次數(shù)腹透液存腹時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)腹膜免疫功能的影響白天體力活動(dòng)增加利于機(jī)體免疫功能待解決接頭的保護(hù)裝置暫時(shí)管路分離的安全措施研發(fā)生物相容性更好的透析液

APD和CAPD同樣需要規(guī)范培訓(xùn)，減少操作污染；其他非操作污染導(dǎo)致的腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)仍然存在第十五頁，共38頁。發(fā)表來源國(guó)家樣本量(CAPD/APD)隨訪結(jié)果“>”:好于200111993~2001NECOSADNetherlands59/37—APD>CAPDMetalhealth,lessdepression/anxiety20102Cross-sectionalTurkey48/20—APD=CAPD201132003~2008Single-centerUK178/1945

yrsAPD=CAPD201141997~2006NECOSADNetherlands486/643mo~3yrsAPD=CAPDAPD對(duì)生活質(zhì)量的影響-------觀察性研究1. PeritDialInt.2001;21:

306-3122. HemodialInt.

2010;14:515-522NephrolDialTransplant.

2011;26:1702-1708ClinJAmSocNephrol.2011;6:

537-542第十六頁，共38頁。Full

time

Full

timeHK,retrospectivecohort,FU21.9

moCAPDVSAPD:180:

90CAPD:

6L/d? APD:

9.2±2.3L/dNephrology2013;18:

356–364APD全職工作者更多

----觀察性研究第十七頁，共38頁。生活質(zhì)量CAPDVSAPD

-RCTDenmark? CAPDVSAPD:17:17,

25人完成研究APD(n=12)CAPD(n=13)P

valueMoretimeforwork,family,andsocial

activities3.2±1.21.2±0.50.00005Discomfort(physical)1.9±1.02.2±1.3NS

傾向+Discomfort(emotional)1.8±1.02.2±1.4NS

傾向+Appetite

(reduced)2.8±1.32.9±0.6NSSleep

problems2.3±0.91.8±1.3NSPeritDialInt.

1999;19:526-533第十八頁，共38頁。APD的水鈉清除和殘腎丟失? Spain，前瞻隊(duì)列研究，1998~2002,FUto200353CAPD,51

APD?基線年齡、性別、原發(fā)病、糖尿病、合并癥、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型和殘余腎功能無差別調(diào)整方案?Kt/V，Ccr達(dá)標(biāo)?容量控制?保護(hù)殘腎AmJKidneyDis

2004;44(1):132-145第十九頁，共38頁。水分清除鈉清除GFRAmJKidneyDis

2004;44(1):132-145第二十頁，共38頁。，發(fā)表來源國(guó)家樣本量CAPD/APD隨訪水鈉清除“<”:差于容量狀態(tài)200411998~2002Spain53/5112~24APD<CAPDAPD血壓控制更差20072Cross-sectionalTurkey32/30—APD<CAPDAPD:BNP和LVM更高，但血壓無差別20093Cross-sectionalCanada90/68—APD=CAPD血壓、水腫和降壓藥無差別20124Cross-sectionalNetherlands24/2021~30moAPD<CAPDAPD血壓控制更差BNP更高1. AmJKidneyDis.2004;44:

132-1452. PeritDialInt.

2007;27:663-6683. ClinJAmSocNephrol.

2009;4:

1044-10504. ASAIOJ.

2012;58:132-136------觀察性研究第二十一頁，共38頁。YES? 高齡? 男性? 糖尿病? 低白蛋白血癥低BMI? 收縮壓高? 至少使用1次4.25%透析液NO? 透析齡? PD液類型APDvs

CAPD? 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)? 尿量HT和NYHA分期? 合并肝臟疾病Europe 6

國(guó)家，

28

中心，

639

例腹透病人，

BCM

測(cè)定容量狀態(tài)（

排除無

icodextrin的區(qū)域）組織水負(fù)荷的危險(xiǎn)因素PLoSONE2011;6(2):

e17148第二十二頁，共38頁。

交換頻度和存腹時(shí)間調(diào)整更靈活

配比不同濃度葡萄糖

對(duì)體型小者選擇更適合的灌入量，減少淋巴回吸收

鈉篩更明顯，尤其短時(shí)大量脫水時(shí)

腹膜功能低轉(zhuǎn)運(yùn)者無法受益于夜間短頻交換

平臥引流可能不如坐位

APD內(nèi)置設(shè)定盡量滿足存腹時(shí)間，引流可能不充分利弊第二十三頁，共38頁。? 原發(fā)病不同? 基礎(chǔ)殘余腎功能水平? 容量負(fù)荷或不足? 血壓控制? 心衰? APD的治療模式? 超濾速度和量? 透析液的不同? RAAS阻斷劑的使用? 腎毒性藥物患者因素治療因素第二十四頁，共38頁。殘腎功能CAPDVS

APD-RCTNetherlands,

1988~1991?FUto1992Aug,41VS41

patientsAnnInternMed.

1994;120:264-271Total

Kt/VTotal

CcrRenal

CcrCAPDCCPDCAPDCCPDCAPDCCPDStart2.9±1.03.5±1.488.8±30.297.9±35.94.0±2.95.4±3.56

mo3.0±1.23.4±1.692±3699.4±45.54.3±3.75.0±3.712

mo2.6±0.83.2±1.378.7±27.786.6±42.52.7±2.74.1±3.918

mo2.4±0.73.0±1.369.1±25.981.8±44.81.8±2.43.6±3.924

mo2.7±0.92.7±0.782.5±33.275.9±24.32.8±3.32.1±2.3沒有區(qū)別第二十五頁，共38頁。APD和CAPD的比較方面比較生存率和技術(shù)生存率無差異在非老年人，高轉(zhuǎn)運(yùn)和少合并癥者：APD優(yōu)于CAPD腹膜炎APD優(yōu)于CAPD生活質(zhì)量和社會(huì)回歸APD優(yōu)于CAPD容量負(fù)荷有爭(zhēng)議殘腎保護(hù)有爭(zhēng)議第二十六頁，共38頁。內(nèi)容

APD治療的現(xiàn)狀和趨勢(shì)

APD和CAPD的比較及評(píng)價(jià)

APD常見治療模式

應(yīng)用人群

展望第二十七頁，共38頁。NIPD/IPDCCPDTPDCFPD夜間/白天間斷腹透持續(xù)循環(huán)式腹透潮式腹透持續(xù)流式腹透第二十八頁，共38頁。NIPD/IPD

殘余腎功能尚可

短期存腹可能達(dá)到滿意溶質(zhì)和水分清除的高轉(zhuǎn)運(yùn)者

喪失殘腎后，配合血透治療 NIPD

經(jīng)典方案

夜間連續(xù)4-5個(gè)循環(huán)

每個(gè)循環(huán)存腹2-3小時(shí)

總治療時(shí)間8-15小時(shí)

腹透液8-12L其他靈活的IPD方案白天或夜間連續(xù)2-4個(gè)循環(huán)每個(gè)循環(huán)2-3小時(shí)總治療4-12小時(shí)腹透液量酌情

新置管手術(shù)后，過渡透析

腹腔手術(shù)，疝氣修補(bǔ)后過渡

多囊腎等耐受腹腔內(nèi)壓有限第二十九頁，共38頁。? 連續(xù)3個(gè)循環(huán)? 每個(gè)循環(huán)存腹3-4小時(shí)? 總治療時(shí)間9-12小時(shí)? 腹透液6-8L? 設(shè)立末袋：高濃度或葡聚糖透析液長(zhǎng)存腹? 設(shè)立末袋（普通）+白天手工換CCPD

類

似

與

目

前CAPD治療

幾

乎

適

用

于

所有患者夜間白天全天液1次? 腹透液2-4L腹透液8-12L第三十頁，共38頁。ClinJAmSocNephrol.2009;4:

1044-1050Canada,cross-sectional,2004~2006168pts(90CAPD,

78CCPD)? CCPD調(diào)整原則是盡量延長(zhǎng)存腹時(shí)間，而傳統(tǒng)治療是夜間高頻交換：

夜間通過限制交換次數(shù)保證存腹時(shí)間(在9~10小時(shí)內(nèi)3~4循環(huán))日間長(zhǎng)存腹，酌情使用icodextrin

對(duì)溶質(zhì)和水分清除不足者在上機(jī)前3~4小時(shí)手工交換1次第三十一頁，共38頁。VariablesCAPD(n=90)CCPD(n=78)P

valueage56.7(15.8)56.2(15.6)0.858DM%4054.40.072TimeonPD(month)24.2(20.7)29.6(17.3)0.001Dailyprescription

(L)8.26(1.08)9.49(1.62)<0.001Icodextrinuser

(%)55.677.90.002D/Pcr0.69(0.1)0.75(0.08)<0.01Tkt/V2.2(0.45)2.24(0.48)0.58Rcr(L/wk)39.8(30.2)38.2(32.9)0.822Pcr(L/wk)43.8(8.4)43.9(7.8)0.924DatafromClinJAmSocNephrol.2009;4:

1044-1050第三十二頁，共38頁。VariablesCAPD(n=90)CCPD(n=68)PvalueUF(ml/d)572(1013)811(661)0.092UV(ml/d)654(498)682(673)0.76Una(mmol)42.7(26.9)31.1(24.2)0.0006Dna(mmol)66.1(127.5)98.7(82)0.