腰椎間盤突出(黃?？?

腰椎間盤突出(lumbarintervertebraldischerniation)是指由于椎間盤變性、、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征，是腰腿疼最常見的原因。

LDH可發(fā)生于任何年齡，最多見于中年人，20~50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。第一頁(yè)，共55頁(yè)。第二頁(yè)，共55頁(yè)。第三頁(yè)，共55頁(yè)。解剖生理概要1.脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。2.脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、脊上、脊間韌帶、橫突間韌帶、等將各脊椎連接而成。第四頁(yè)，共55頁(yè)。3.椎間盤是由上下軟骨終板，中間的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。第五頁(yè)，共55頁(yè)。4.椎間盤壓力測(cè)試站立位---------100%坐位----------120%站立前屈位-------210%坐位前屈位--------270%第六頁(yè)，共55頁(yè)。5.脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，而腰神經(jīng)則呈一定角度向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔。腰椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。第七頁(yè)，共55頁(yè)。病因1.椎間盤退行變是腰椎間盤突出的基本病因。隨著年齡增長(zhǎng)，纖維環(huán)和髓核水分減少，髓核張力下降、彈性降低，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、變薄，易于脫出。無退變的椎間盤可承受6865kPa的壓力，但已退變的椎間盤僅需294kPa的壓力即可破裂。2.長(zhǎng)期震蕩汽車和拖拉機(jī)駕駛員在駕駛過程中，長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，腰椎間盤承受的壓力過大，可導(dǎo)致椎間盤退變和脫出。第八頁(yè)，共55頁(yè)。3.過度負(fù)荷當(dāng)腰部負(fù)荷過重時(shí)，髓核向后移動(dòng)，引起后方纖維環(huán)破裂。如長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)者，如煤礦工人和建筑工人，因過度負(fù)荷易造成纖維環(huán)破裂。4.外傷是腰椎間盤突出的重要因素。特別是兒童和青少年的發(fā)病與之密切相關(guān)。5.妊娠妊娠期間體重突然增長(zhǎng)，腹壓增高，而韌帶相對(duì)松弛，易使椎間盤突出。6.其他如遺傳、吸煙以及糖尿病等諸多因素。第九頁(yè)，共55頁(yè)。椎間盤組織曾受人體軀干及上肢的力量，勞損較其他組織更為嚴(yán)重。但其血供較少，營(yíng)養(yǎng)極為有限，從而極易退變。一般人在20歲以后，椎間盤即開始退變，髓核的含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退。在外力及其他因素的影響下，椎間盤繼發(fā)病理性改變，以致纖維環(huán)破裂，髓核突出（或脫出）引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙。LDH多發(fā)生在脊柱活動(dòng)度大、承重較大或活動(dòng)較多的部位，以腰4~5及腰5骶1多見，發(fā)生率約占90%。病理生理第十頁(yè)，共55頁(yè)。病理分型（1）膨隆型纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或痊愈。（2）突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。常需手術(shù)治療。第十一頁(yè)，共55頁(yè)。（3）脫離游垂型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此行不但可以引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術(shù)治療往往無效。（4）結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型前者是指經(jīng)上下軟骨終板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。僅出現(xiàn)腰痛，而無神經(jīng)根癥狀，無需手術(shù)治療。第十二頁(yè)，共55頁(yè)。病理分型第十三頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀腰痛：最早出現(xiàn)的出現(xiàn)癥狀，疼痛范圍主要在下腰部及腰骶部，多為持久性鈍痛。下肢放射痛：一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)放射域痛是本病的主要癥狀，多為刺痛。典型表現(xiàn)為從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部的放射痛。腰椎間盤突出多在一側(cè)，故病人多為單側(cè)疼痛。中央型LDH可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛?？人浴⒋驀娞鐣r(shí)，因腹壓增高，疼痛加劇。腿痛重于腰背痛。第十四頁(yè)，共55頁(yè)。（3）間歇性跛行：是指患者從開始走路，或走了一段路程以后(一般為數(shù)百米左右)，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛，下肢麻木無力，以至跛行，但稍許蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，再走一段時(shí)間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。因?yàn)樵谶@一過程中，跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱為間歇性跛行。原因椎間盤組織壓迫神經(jīng)根或椎管容積，使神經(jīng)根出現(xiàn)充血水腫等炎性反應(yīng)。行走時(shí)，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸擴(kuò)張，加速了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，導(dǎo)致缺氧而出現(xiàn)癥狀。第十五頁(yè)，共55頁(yè)。（4）馬尾綜合征：突出的髓核或脫垂的椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺消失，大小便功能障礙。第十六頁(yè)，共55頁(yè)。體征（1）腰椎側(cè)凸：腰椎為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢(shì)性代償畸形。髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根；髓核突出在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。當(dāng)神經(jīng)根與脫出的髓核已有粘連，則無論腰椎凸向何側(cè)均不能緩解疼痛。第十七頁(yè)，共55頁(yè)。第十八頁(yè)，共55頁(yè)。（2）腰部活動(dòng)受限幾乎全部患者腰部活動(dòng)在各方向均有不同程度的腰部活動(dòng)受限。其中以前屈受限最明顯，是由于前屈時(shí)進(jìn)一步促使髓核向后移位并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽張之故。（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣：在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛、叩擊痛，向下肢放射。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強(qiáng)迫體位。第十九頁(yè)，共55頁(yè)。（4）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：本癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。第二十頁(yè)，共55頁(yè)。（5）神經(jīng)系統(tǒng)異表現(xiàn)感覺異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受壓時(shí)，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。有較大髓核突出者，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，而出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害現(xiàn)象。肌力下降：腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力下降。反射異常：踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受壓；如馬尾神經(jīng)根受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。輔助檢查影像學(xué)檢查系診斷腰椎間盤突出癥的重要手段。（1）X線能直接反應(yīng)腰部有無側(cè)突、椎間隙有無狹窄等。側(cè)彎畸形第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。L5/S1椎間隙變窄第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。(2)CT可顯示黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等。第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。（3）MRI顯示椎管形態(tài)，全面反應(yīng)各椎體、椎間盤有無病變及脊髓和神經(jīng)根受壓情況，對(duì)本病有較大診斷價(jià)值。第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。（4）其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)本病幫助不大，但在鑒別診斷中有其價(jià)值。第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。診斷對(duì)典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。治療1.非手術(shù)療法腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置或部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。（1）絕對(duì)臥床休息

初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。（2）牽引治療

采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。（3）理療和推拿、按摩

可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。第三十頁(yè)，共55頁(yè)。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射

皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2-4周后可再用一個(gè)療程。（5）髓核化學(xué)溶解法

利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)通過特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。3.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證

①病史超過三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。（2）手術(shù)方法

經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果。第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。病例介紹主訴：患者紀(jì)華杰，男，20歲，以“右下肢疼痛1年余，加重2月余”為主訴收住我科。現(xiàn)病史:患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢疼痛，活動(dòng)、勞作后疼痛癥狀加重，休息后稍緩解，2月前患者右下肢疼痛加重，右足足背皮膚麻木感，經(jīng)外院MRI示：腰椎退行性變，L4/L5及L5/SI椎間盤膨出、突出并局部椎管狹窄。入我科病程中無發(fā)熱、咳嗽、頭暈、惡心、嘔吐，飲食睡眠可，大、小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。既往史：平時(shí)健康狀況良好，藥物、食物過敏史無，無傳染病史，無預(yù)防接種史，無輸血、輸血血型史，無手術(shù)外傷史。?？魄闆r：腰椎生理弧度存在，叩壓時(shí)可及右下肢放射痛，右足足背皮膚感覺麻木，末梢血運(yùn)可。腰部活動(dòng)尚可，活動(dòng)度為：前屈90度，后伸10度，左右側(cè)屈20度，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）50度，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙側(cè)膝反射（++），肌張力可，余肢體活動(dòng)自如。輔助檢查：腰椎MRI（外院）示：腰椎退行性變，L4/L5及L5/SI椎間盤膨出、突出并局部椎管狹窄。初步診斷：腰椎間盤突出癥第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。臨床化驗(yàn)第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。第四十頁(yè)，共55頁(yè)。手術(shù)完善相關(guān)血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血五項(xiàng)、免疫過篩、尿常規(guī)、胸片、心電圖及血型鑒定等術(shù)前檢查和相關(guān)護(hù)理，擬于日行會(huì)診麻醉下行“腰椎管探查+突出髓核摘除術(shù)”。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，以L5棘突為中心作作背正中切口長(zhǎng)約8cm,剝離粘連于硬脊膜的髓核，過程中硬脊膜破裂，摘除突出、游離椎間盤髓核，探查硬膜囊和神經(jīng)根松解。術(shù)中出血少，傷口處放置引流管一根，予以包敷敷料，留置導(dǎo)尿管一根，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安全返回病房。第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理診斷慢性疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及術(shù)后切開疼痛有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙與疼痛、牽引或手術(shù)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、神經(jīng)根粘連等。焦慮、擔(dān)心與缺少疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.臥硬板床臥床休息可減負(fù)重和體重對(duì)椎間盤的壓力，減輕疼痛。臥位時(shí)床頭抬高20度，避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢(shì)，放松背部肌肉，以降低椎間盤壓力，減小椎間盤后凸傾向，減輕疼痛，增加舒適。2.佩戴腰圍腰圍可加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，對(duì)腰椎起到保護(hù)和制動(dòng)作用。臥床3周后佩戴腰圍下床活動(dòng)。第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。3.保持有效牽引牽引前，在牽引帶壓迫的髂緣部加加壓保護(hù)貼，預(yù)防壓瘡。牽引期間觀察病人體位、牽引線及重量是否正確。經(jīng)常檢查牽引帶壓迫部位的皮膚有無疼痛、紅腫、破損及壓瘡等。4.有效鎮(zhèn)痛必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑等藥物，緩解疼痛，保證充足睡眠。第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。5.完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)戒煙、訓(xùn)練床上排便，解釋疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。6.心理護(hù)理鼓勵(lì)病人多與家屬交流，幫助病人建立社會(huì)支持系統(tǒng)；介紹病人與病友交流，以增加自尊和自信心。第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。術(shù)后護(hù)理1.觀察病情包括生命體征、下肢皮膚溫度、感覺及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況；觀察手術(shù)切口敷料有無滲液及滲出液的顏色、性狀、量等，滲透后及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，以防感染；觀察病人術(shù)后有無疼痛，疼痛嚴(yán)重者予以鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵。2，體位護(hù)理術(shù)后平臥，2h后軸線翻身。3.引流管的護(hù)理防止引流管脫出、折疊，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，有無腦脊液流出，是否有活動(dòng)性出血，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。4.功能鍛煉（1）四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉:臥床期間堅(jiān)持定時(shí)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)僵硬。（2）直腿抬高試驗(yàn)驗(yàn):術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌舒縮和直腿抬高鍛煉，每分鐘兩次，抬放時(shí)間相等，每次15~30分鐘，每日2~3次，以能耐受為限；逐漸增加抬腿幅度，以防神經(jīng)根粘連。第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。（3）腰背肌鍛煉：一般術(shù)后7日開始，但腰椎有破壞性改變、感染性疾患、內(nèi)固定物植入、年老體弱及心肺功能障礙的病人不宜進(jìn)行腰背肌鍛煉。第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。（4）行走訓(xùn)練：一般臥床2周后借助腰圍或支架下床活動(dòng)，須根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)縮短或延長(zhǎng)下床時(shí)間