臨床藥師在心內(nèi)科慢病管理工作中模式的探討

PAGEPAGE1摘要:目的：探討心內(nèi)科臨床藥師在慢病管理工作中的模式及作用。方法：以臨床藥師為主導(dǎo)的臨床醫(yī)生、護(hù)士共同參與的藥物治療團(tuán)隊(duì)對(duì)96例心內(nèi)科患者進(jìn)行慢病管理工作。慢患者出院時(shí)對(duì)用藥知識(shí)的了解明顯改善，四組指標(biāo)P=0.000。疾病越多、年齡越大對(duì)藥物的（比同期重點(diǎn)患者增加90.48出院后隨訪與住院期間的慢病管理同等重要。關(guān)鍵詞:慢病管理臨床藥師心內(nèi)科慢病管理（ChronicDiseaseManagement，CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、[1]。我國(guó)年心血管疾病占城市疾病主要死亡的21.3%，僅次于惡性腫瘤[2]18～79歲常駐居民高血壓患病率為33.8%,50歲及以上中老年人群高血壓患病率超過(guò)50%國(guó)外慢病管理模式1998Wagne（ChronicCareModelCCMCCM（）（2）鼓勵(lì)患者成為疾病的最終管（4）（5）（6）性病管理不應(yīng)只局限于社區(qū)門診。CCM是美國(guó)、澳大利亞等國(guó)慢病管理的主要形式[3-5]。除CCM（1）（2）同伴支持管理模式及專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式（3）國(guó)外藥師在慢病管理中的角色與作用國(guó)外社區(qū)藥師在慢病管理工作中的作用血管疾病、糖尿病、抑郁癥及骨質(zhì)疏松等。社區(qū)藥師對(duì)糖尿病及哮喘的管理在澳大利亞已作為醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目[6]受體激動(dòng)劑的使用；改善病人對(duì)哮喘知識(shí)的了解[7]。5級(jí)預(yù)防的管理，明顯的改善了患者的預(yù)后[9-11]。國(guó)外臨床藥師在心內(nèi)科慢病管理中的職責(zé)與作用在美國(guó)慢病管理的團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師的工作職責(zé)為負(fù)責(zé)藥物治療方案的起[12]20115月，美國(guó)共44個(gè)州通過(guò)合作藥物治療管理草案DrugTherapyManagementDavidJ.Magidetal.發(fā)起了一項(xiàng)由臨床藥師主導(dǎo)的高血壓患者慢病管理研究[13]heart360網(wǎng)站，并由TrayWickTilletal.則對(duì)高脂血癥患者進(jìn)行了慢病管理[14]。實(shí)驗(yàn)組由臨床藥降脂藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。對(duì)照組則由內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士或助理醫(yī)師完成該項(xiàng)工6.5%（P=0.049。臨床藥師管理組每次就診的血脂降低幅度高于常規(guī)治療組5.2%-22.4%。Meta分析評(píng)價(jià)了臨床藥師對(duì)心衰病人進(jìn)行慢病管理的重要性，證明藥師監(jiān)護(hù)組患者的血壓明顯降低[15-17]LDL降低的更多[17]患者的全因死亡率、心衰事件及再住院率均有明顯的降低[18,19]。我院心內(nèi)科慢病管理的工作模式及成果住院期間慢病管理團(tuán)隊(duì)的組成與分工住院當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行入院醫(yī)學(xué)評(píng)估及藥學(xué)評(píng)估。（詢問病史及用藥史，評(píng)價(jià)患者入院時(shí)對(duì)藥物的了解程度，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行入院時(shí)反應(yīng)的預(yù)防及處理措施，評(píng)價(jià)患者藥物用法是否正確。評(píng)價(jià)初始藥物治療方案，若發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生溝通提出合理建議。護(hù)士則對(duì)患者進(jìn)行入院的健康教育。住院次日至出院前，醫(yī)生每日進(jìn)行醫(yī)學(xué)查房與患者溝通疾病的發(fā)病原出合理化用藥建議?！俺鲈河盟幗逃龁巍睂?duì)住院患者進(jìn)行慢病管理的結(jié)果2013.7-2014.49644523464622名。所有患者按照上述慢病管理工作的工作流程進(jìn)行管理。入、出院時(shí)對(duì)患者用藥知識(shí)了解程度進(jìn)行評(píng)估，四組了解指標(biāo)為：適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)。設(shè)定原則：1=完全了解 2=一般了解 3=不了解（以是否對(duì)身體造成損傷為標(biāo)準(zhǔn)50%一般了解：存在以下任意一種情況50%以上的信息。50-99%20-49%的信息。50%20%以下的信息。對(duì)入、出院時(shí)兩個(gè)相關(guān)樣本的各項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxo。對(duì)患者入、出院時(shí)的用藥了解指標(biāo)進(jìn)行均值對(duì)比?；颊叱鲈簳r(shí)對(duì)用藥P=0.000。經(jīng)過(guò)教育，患者出院時(shí)對(duì)藥物的適應(yīng)癥、用法用量（關(guān)鍵信息）1、2圖1：均值+標(biāo)準(zhǔn)差均值+標(biāo)準(zhǔn)差（負(fù)數(shù)表示改善）適應(yīng)癥1.18+0.3841.84+0.621-0.660.000用法用量1.14+0.3441.77+0.607-0.630.000注意事項(xiàng)1.80+0.5152.79+0.433-0.990.000不良反應(yīng)圖2：1.69+0.5292.77+0.470-1.080.000指標(biāo)出院時(shí)(n=96)1入院時(shí)(n=96)2均值差異P值18例，60~6930例，70~79指標(biāo)出院時(shí)(n=96)1入院時(shí)(n=96)2均值差異P值圖3：4組指標(biāo)中，入院時(shí)各年齡組僅對(duì)用法用量的了解存在差異（＜6080以上組之間P=0.022。對(duì)適應(yīng)癥（P=0.056、注意事項(xiàng)（P=0.171應(yīng)（P=0.542）的了解均無(wú)顯著性差異。了顯著的差異（4。了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥0.001用法用量0.000注意事項(xiàng)0.000不良反應(yīng)0.000進(jìn)一步針對(duì)出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行年齡組之間的兩兩比較。適應(yīng)癥在＜60組0（P＜0.060~6980P=0.00260組P=0.00260~69組P=0.00270~79組P=0.004）分別80以上組之間存在差異。通過(guò)教育，患者對(duì)適應(yīng)癥的關(guān)注增加。適應(yīng)癥及用注意事項(xiàng)則是在＜70歲與0（P<0.0出院教育單中應(yīng)詳細(xì)闡述以便患者隨時(shí)閱讀。對(duì)不良反應(yīng)的了解在＜60歲與60-79歲與0歲間均存在明顯差異（P<0.05。藥師在對(duì)患者進(jìn)行不良反應(yīng)的教育時(shí)，應(yīng)當(dāng)著重講解出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后的應(yīng)對(duì)措施以增加患者的依從性。疾病數(shù)量對(duì)用藥了解指標(biāo)的影響。在本研究中<341例，≥355合并疾病越多對(duì)藥物的認(rèn)知越差，更需要用藥教育。了解指標(biāo)適應(yīng)癥用法用量注意事項(xiàng)了解指標(biāo)適應(yīng)癥用法用量注意事項(xiàng)不良反應(yīng)PP值0.0150.0010.0530.019了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥了解指標(biāo)P值適應(yīng)癥0.001用法用量0.006注意事項(xiàng)0.000不良反應(yīng)0.0002013.7-2014.4對(duì)重點(diǎn)管理0.63條/1.20條/90.48%。我院臨床藥師對(duì)心內(nèi)科高血壓患者進(jìn)行出院隨訪77:※高血壓患者慢病管理隨訪計(jì)劃（1（2）了解程度。對(duì)新增藥物進(jìn)行用藥教育（3）血壓不達(dá)標(biāo)者進(jìn)行干預(yù)，并通知主治（4）堅(jiān)持危險(xiǎn)因素控制，觀察血脂、血糖、體重等變化（4）教育患者如何進(jìn)行高血壓自我管理。該研究排除了（1）年齡≥90歲（2）患者聽力嚴(yán)重下降不便于電話隨訪或不易于接受普通話交流的患者。（3）患有終末期腎病的患者。1：患者李某某，女，63歲，因“2小時(shí)入院”ST段抬高心肌梗死、高血壓（2級(jí)，很高危2PCI100/65mmHg5mgqd；酒石酸美托洛爾片6.25mgbid12.5mgbid。出院一周后隨訪，患者自訴時(shí)常感覺頭93/65mmHg105/70mmHg。臨床藥師調(diào)整2.5mg3115/78mmHgβACEI類藥2：患者程某某，女，57歲，因“胸前41天”入院。診斷為冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，高血壓（2級(jí)，很高危?；颊咦≡浩陂g接受慢病管理，出院后進(jìn)入藥師強(qiáng)化隨訪組。出院時(shí)醫(yī)25mgBid3kg，停用酒石酸美托洛爾片?；颊咦詼y(cè)血壓均值為166/90mmHg，最高達(dá)202/117mmHg80mgqd2天后藥師隨訪患者，患者自覺多汗。藥師向患者解釋2138/76mmHg，患者自訴出汗已逐漸減少。藥物不良建議置疑，且臨床藥師參與慢病管理的模式可明顯提高慢病管理效果并節(jié)省醫(yī)療資隊(duì)，最終通過(guò)慢病患者自我管理得到更好的疾病控制結(jié)果。參考文獻(xiàn)[1.[J].·2011（28211-2.[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》WagnerE.Chronicdiseasemanagement:Whatwillittaketoimprovecareforchronicillness?[J].EffClinPract,1998,1:2-4.BodenheimerT,etal.Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodelPart2[J].JAMA,2002,288(15):1909-14.ZazworskyD,etal.HandbookofDiabetesManagement[M].NewYork:SpringerScience+BusinessMediaInc,2006:19-33.KrassI,ArmourCL,MitchellB,BrillantM,etal.ThePharmacyDiabetesCareProgram:assessmentofacommunitypharmacydiabetesservicemodelinAustralia[J].Diabet2007;24:677-83.McLeanW,GillisJ,etal.TheBCCommunityPharmacyAsthmaStudy:Astudyofclinical,economicandholisticoutcomesinfluencedbyanasthmacareprotocolprovidedbyspeciallytrainedcommunitypharmacistsinBritishColumbia[J].CanRespir2003;10:195-202.[8]McConnellKJ,etal.Pharmacist-ledinterventionsforthemanagementofcardiovasculardisease:opportunitiesandobstacles[J].DiseaseManagement&HealthOutcomes2008;16:131-44.[9]OlsonKL,PottsLA.RoleofthepharmacistinthemanagementofDyslipidemia[J].JournalofPharmacyPractice2006;19:94-102.BlenkinsoppA,AndersonC,etal.Systematicreviewoftheeffectivenessofcommunitypharmacy-basedinterventionstoreduceriskbehavioursandriskfactorsforcoronaryheartdisease[J].PublicHealthMed2003;25:144-53ChandiraM,BhowmikD,etal.RoleofcommunitypharmacistcareofArthritisPatients.PublishedatFjournal.Availableat:/component/option,com_remository/Itemid,88/func,fileinfo/id,57/.Accessed1March2010.DavidJ.Magid,etal.Pharmacist-Led,AmericanHeartAssociationHeart360Web-EnabledHome Blood Pressure Monitoring Program[J]. Circulation Cardiovascular Outcomes.2013;6:157-163MagidDJ,etal.Amultimodalbloodpressurecontrolinterventionin3healthcaresystems.AmJManagCare.2011;17:e96–e103.[14]L.TRAYWICKTILL,JR.,PharmD;JOHNC.VORIS,PharmD;etal.AssessmentofClinicalPharmacistManagementofLipid-LoweringTherapyinaPrimaryCareSetting[J].JournalofManagedCarePharmacy.2003,Vol.9,No.3May/June:269-273MachadoM,BajcarJ,etal:Sensitivityofpatientoutcomestopharmacistinterventions.PartII:systematicreviewandmeta-analysisinhypertensionmanagement[J].AnnPharmacother2007;41:1770–1781.CarterBL,etal:Thepotencyofteam-basedcareinterventionsforhypertension:meta-analysis[J].Arch