《肝移植術(shù)中凝血功》

肝移植術(shù)中凝血功能的調(diào)控解放軍第180醫(yī)院麻醉科謝平編輯ppt患者男性，40歲，肝硬化失代償期，黃疸、肝性腦病、肝腎綜合征。

Hb89g/L、Hct27%、PLT54×109/L

間接膽紅素210.6umol/L

直接膽紅素167.8umol/L編輯ppt編輯ppt肝移植患者圍手術(shù)期的凝血問題

肝臟通過合成絕大多數(shù)凝血因子和清除激活的凝血因子而在凝血過程中發(fā)揮著重要作用。肝臟合成的與凝血有關(guān)的因子包括：凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶、高分子激肽原）、凝血抑制物（抗凝血酶Ⅲ和抗胰蛋白酶）、促進(jìn)纖溶因子（纖溶酶原和蛋白C）以及纖溶抑制因子（α-2-抗纖溶酶）等。肝移植患者圍手術(shù)期肝臟合成功能的變化，導(dǎo)致了各種與凝血相關(guān)的因子數(shù)量和功能的變化，對凝血產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響編輯ppt肝移植患者術(shù)前的凝血問題肝移植患者術(shù)前的凝血問題主要表現(xiàn)為凝血障礙，這與凝血底物缺乏和凝血因子合成不足有關(guān)。編輯ppt血小板減少和功能缺陷血小板減少和功能缺陷輕到中度的血小板減少癥（血小板計數(shù)介于50×109/L和100×109/L之間）可見于慢性和急性肝功能不全。在肝硬化患者中，血小板減少癥的主要原因是充血性脾腫大導(dǎo)致的血小板在脾內(nèi)破壞增多。肝臟疾病導(dǎo)致促血小板生成素（TPO）合成減少也被認(rèn)為是慢性和急性肝功能不全時血小板計數(shù)降低的原因。酒精性肝硬化患者血小板計數(shù)降低可能還與葉酸缺乏以及乙醇對于巨核細(xì)胞生成的直接毒性效應(yīng)引起血小板生成減少有關(guān)。編輯ppt凝血缺陷

凝血缺陷

當(dāng)肝臟受損時，可出現(xiàn)多種凝血因子的缺乏，以因子Ⅶ缺乏出現(xiàn)最早最嚴(yán)重，其次是因子Ⅱ、Ⅹ，即維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）首先合成減少。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ等的合成也減少。在肝功能衰竭患者，除了存在凝血因子合成減少外，還存在凝血因子的功能缺陷。

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凝血缺陷

因子Ⅴ也是一種維生素K依賴性凝血因子，在急性和慢性肝功能不全患者中，其水平均有降低，而且有研究顯示在急性肝功能衰竭患者中因子Ⅴ水平與預(yù)后相關(guān)。編輯ppt

凝血缺陷

通常認(rèn)為纖維蛋白原只在肝臟合成。在穩(wěn)定期慢性肝病患者中，纖維蛋白原水平尚在正常范圍，而在進(jìn)展期肝硬化和急性肝功能衰竭患者由于合成減少，其水平明顯降低。導(dǎo)致纖維蛋白原降低的原因可能還包括清除加速和血管內(nèi)凝血消耗。在急性和慢性肝病患者中，均可以見到異常的纖維蛋白分子。

編輯ppt抗凝缺陷

在肝功能不全時，抗凝血酶、肝素輔助因子Ⅱ和α2巨球蛋白水平降低，導(dǎo)致對凝血酶的抑制減弱。由于肝病時合成減少，蛋白C和蛋白S水平降低，同時可能還存在缺乏γ羧基谷氨酸殘基的蛋白C和蛋白S。蛋白Z水平在肝功能不全時也降低。由于組織因子通道抑制劑主要在內(nèi)皮細(xì)胞合成，所以在肝病患者中其水平是正常的。

編輯ppt抗凝缺陷

抗凝因子水平降低可以部分彌補(bǔ)由于肝功能不全造成的促凝因子減少導(dǎo)致的凝血酶產(chǎn)生減少的缺陷，而且凝血酶抑制劑的減少可能會促進(jìn)血栓形成。所以肝功能不全患者存在出血傾向的同時，也存在發(fā)生血栓性并發(fā)癥的風(fēng)險，例如門靜脈血栓形成。但是門靜脈血栓形成并非單純抗凝因子水平降低的結(jié)果，門靜脈高壓，門靜脈血流緩慢在發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。目前，比較公認(rèn)的觀點是肝病患者同時存在促凝與抗凝缺陷，但促凝缺陷占主導(dǎo)地位，故臨床表現(xiàn)為出血和凝血困難。編輯ppt纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能紊亂

除了不在肝臟合成的組織源性纖溶酶原激活劑和纖溶酶原激活劑抑制物-1以外，其余纖溶系統(tǒng)的蛋白質(zhì)（纖溶酶原、α2抗纖溶酶、富含組氨酸的糖蛋白、因子XIII和凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制物）在肝臟疾病患者中的血漿水平均有降低。血漿組織源性纖溶酶原激活劑在肝功能不全時通常升高，這可能是內(nèi)皮細(xì)胞分泌增加或是病變肝臟清除減少的結(jié)果。纖溶酶原激活劑抑制物-1只在肝功能衰竭時才明顯升高，在普通肝病患者中僅輕度升高，似乎不能糾正組織源性纖溶酶原激活劑升高的影響。

編輯ppt纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能紊亂

通常認(rèn)為纖溶系統(tǒng)的變化在慢性肝功能不全患者中表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，相反在急性肝功能衰竭患者中表現(xiàn)為纖溶功能減退，這可能是由于急性肝功能衰竭患者纖溶酶原激活劑抑制物-1顯著升高的結(jié)果。臨床上支持肝病患者存在纖溶亢進(jìn)的證據(jù)有：纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D二聚體水平升高。但是這也可能是肝臟清除功能受損導(dǎo)致這些物質(zhì)積累的結(jié)果。

編輯ppt肝移植術(shù)中的凝血問題無肝前期在無肝前期，主要的手術(shù)操作是游離病變肝臟。這一階段的出血量與患者的術(shù)前情況有關(guān)，這些情況包括：肝功能不全和肝硬化的程度、既往腹部手術(shù)史等。由于肝病患者本身存在凝血功能異常，當(dāng)患者存在嚴(yán)重的門靜脈高壓癥時，手術(shù)難度大，術(shù)中出血量大，進(jìn)一步導(dǎo)致血漿中凝血因子水平降低，加重凝血障礙。在這一期約有10～20%的肝硬化患者存在纖維蛋白溶解。編輯ppt肝移植術(shù)中的凝血問題無肝期在這一階段由于沒有肝臟功能，徹底失去了肝臟合成和清除參與凝血的各種物質(zhì)的作用，凝血因子水平迅速下降，組織源性的纖溶酶原激活物逐漸增多，纖維蛋白溶解較無肝前期更為常見，個別情況下還會出現(xiàn)DIC。由于血液稀釋和門靜脈完全阻斷后脾臟的隔離作用，血小板計數(shù)在無外來干預(yù)的情況下，逐漸降至非常低的水平。有時術(shù)中實施靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流降低門靜脈壓力保證靜脈回流，這可能對減輕凝血障礙有一定的作用。編輯ppt肝移植術(shù)中的凝血問題新肝期始于供體肝臟由受體循環(huán)開始灌注，直到手術(shù)完成。這一階段通常會遇到嚴(yán)重的低凝狀態(tài)引起的大量出血，原因包括肝素樣效應(yīng)、纖溶亢進(jìn)、代謝性酸中毒、低體溫、電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)為凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血酶原時間（APTT）延長，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ普遍降低，纖溶酶原激活物驟然升高，血小板減少癥，以及纖維蛋白降解產(chǎn)物中度升高。一般認(rèn)為這種變化是包括出血和輸血所致的稀釋效應(yīng)以及器官保存液等多種因素共同作用的結(jié)果。編輯ppt肝移植術(shù)中的凝血問題

另外，肝臟保存過程中，存在熱缺血和冷缺血損傷，尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞均存在不同程度的損傷，當(dāng)新肝再灌注后，受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子入血，血小板在損傷部位黏附、聚集并發(fā)生釋放反應(yīng)，激活凝血過程，同時損傷部位暴露的組織因子也啟動凝血過程，引起局部血栓形成，嚴(yán)重者可誘發(fā)DIC，消耗大量凝血物質(zhì)，加重凝血障礙。由于肝臟是合成肝素的器官，再灌注后，內(nèi)源性肝素釋放及取供肝時注射其內(nèi)的肝素釋放是新肝期異常出血的原因之一。在纖溶酶原激活物抑制劑水平非常低的情況下，移植物釋放纖溶酶原激活物導(dǎo)致患者纖溶酶原激活物水平顯著升高，約有40%的患者發(fā)生嚴(yán)重的纖維蛋白溶解。

編輯ppt肝移植患者圍手術(shù)期的凝血功能監(jiān)測

TEG或Sonoclot圖形能提供及時有效的幫助編輯pptSonoclot

Sonoclot分析儀是于1975年由VonKaulla等發(fā)明。其工作原理為在血液標(biāo)本(0.4ml)中上下振動的管形探針隨著止血的各個階段變化所遇到的運動阻力通過一種模擬電子信號反映到Sonoclot分析儀中(圖1)，然后以凝血信號的方式報告出來。隨著血液標(biāo)本的凝結(jié)，止血系統(tǒng)的機(jī)械變化改變凝血信號值，這樣凝血過程就經(jīng)此凝血信號值相對于時間的曲線圖在熱感曲線打印機(jī)上打印出來，即為Sonoclot標(biāo)記曲線圖(圖2)

編輯pptSonoclot編輯ppt圖3.T1又稱SonACT，液相階段，表示從凝血級聯(lián)啟動至凝血酶的產(chǎn)生（纖維蛋白生成）使血液粘性增加的時間段，主要與凝血因子有關(guān)，與常規(guī)的ACT監(jiān)測相一致，正常值為85-145s。T1編輯ppt圖4.Rl稱為凝結(jié)速率，是曲線上升的第一個斜率，反映了進(jìn)一步的纖維蛋白形成及發(fā)生凝結(jié)的速率，是纖維蛋白凝膠形成的特征，主要與纖維蛋白原水平有關(guān)，正常值為15-45mm/min。R1編輯ppt圖5.達(dá)峰時間，反映血小板的功能。反映凝結(jié)收縮的快慢程度，正常值<15min。Peak代表纖維蛋白形成結(jié)束，其高度反映凝血收縮發(fā)生的強(qiáng)度，正常值為70-90mm.*TPPeak編輯ppt圖6.血塊收縮，反映正常血小板功能。

R2是曲線上升的第二個斜率，反映纖維蛋白與血小板之間發(fā)生交聯(lián)后產(chǎn)生凝血收縮，其正常值為15-45mm/min。

R3是曲線下降的斜率，表示進(jìn)一步的凝血收縮直至完成，其正常值為-(2-8)mm/min。R2R3編輯ppt圖7.T3反映纖維蛋白溶解，一般很難在曲線上看見，如果T3回到或低于基準(zhǔn)線(Tl)則表示存在纖維蛋白溶解亢進(jìn)。T3編輯ppt血小板功能及數(shù)量主要反映在R2、R3、Peak、TP這一段曲線上，TP時間越短說明血小板功能越強(qiáng)，R2、R3越陡說明收縮越強(qiáng)烈編輯ppt肝移植患者圍手術(shù)期的凝血治療

肝移植患者凝血異常的術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備接受肝移植的患者由于原發(fā)病以及疾病程度的不同，其凝血狀態(tài)也具有很大差別，術(shù)前的凝血調(diào)整也不盡相同。對于存在嚴(yán)重凝血障礙的患者，需要動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)的變化，各種凝血因子的濃度不應(yīng)低于正常值的30％。INR增加提示凝血因子的缺乏，應(yīng)當(dāng)輸入FFP（或凝血酶原復(fù)合物）使INR小于2.5。纖維蛋白原是另一個重要的凝血物質(zhì)（凝血因子I）。只有當(dāng)纖維蛋白原的濃度低于1g/L時才可能發(fā)生大出血，應(yīng)當(dāng)輸入纖維蛋白原制劑。依具體情況給予補(bǔ)充血小板、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、應(yīng)用纖溶抑制劑以及血漿置換等治療措施改善患者的凝血異常，達(dá)到減少術(shù)中出血的目的。

編輯ppt肝移植術(shù)中的凝血調(diào)整

肝移植術(shù)中，凝血變化劇烈，因此結(jié)合Sonoclot圖形的改變和對術(shù)野的觀察更有幫助，適時應(yīng)用新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、纖溶抑制藥物以及重組活化的Ⅶ因子進(jìn)行調(diào)解。目的是維持適當(dāng)?shù)腍ct，凝血因子濃度和血小板數(shù)量，以及血漿白蛋白濃度。在無肝前期，通常伴有大量失血和輸血，這會造成凝血因子丟失，進(jìn)一步加重凝血障礙。

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