《連續(xù)性血液凈化》

1連續(xù)性血液凈化

并發(fā)癥及其處理1編輯ppt內(nèi)容CRRT治療目的CRRT原理和機(jī)制CRRT適應(yīng)證與IHD比較的優(yōu)點(diǎn)和不足CRRT并發(fā)癥2編輯ppt3治療目的*

清除體內(nèi)致病物質(zhì)*維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡*維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*

調(diào)節(jié)細(xì)胞功能（免疫、內(nèi)皮、上皮細(xì)胞）3編輯pptCRRT原理和機(jī)制彌

散對(duì)流吸附不同治療模式清除原理不同，不同物質(zhì)被清除的方式也不同。根據(jù)不同需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?，確定治療劑量。4編輯ppt5*

連續(xù)性血液凈化技術(shù)一定程度上克服了間隙性血液透析的缺陷,成為危重腎臟病學(xué)的重要組成部分。*CRRT的適應(yīng)證：腎臟疾病非腎臟疾病5編輯ppt6CRRT的適應(yīng)證（腎臟疾?。?急性腎衰（ARF）

ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫

ARF合并心力衰竭

ARF合并腦水腫

ARF合并高分解代謝

ARF合并ARDS

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心臟外科手術(shù)后心肌梗死膿毒癥6編輯ppt7CRRT的適應(yīng)證（腎臟疾?。?慢性腎衰維持性血液透析

☆急性肺水腫

☆血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

☆少尿又需大量補(bǔ)液：靜脈營(yíng)養(yǎng)、各種藥物治療

☆慢性液體潴留：腎性水腫、腹水

☆酸堿和電解質(zhì)紊亂：代酸、代堿、低鈉、高鈉、高鉀7編輯ppt8CRRT的適應(yīng)證（非腎臟疾病）*

全身炎癥反應(yīng)綜合征*多器官功能障礙綜合征*急性呼吸窘迫綜合征*擠壓綜合征*乳酸酸中毒*急性壞死性胰腺炎*心肺旁路*慢性心力衰竭*肝性腦病*藥物或毒物中毒8編輯pptCRRT與IHD的比較CRRT

IHD物質(zhì)清除緩慢、連續(xù)間斷、高效血流量低高治療時(shí)間長(zhǎng)短血容量變化小大內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定波動(dòng)酸堿失衡緩慢糾正快速糾正透析液流量低高置換液流量低高代謝控制良好間斷性營(yíng)養(yǎng)支持有利不易液體平衡精度高精度低9編輯ppt10+3+2+10-1-2Hoursofobservation61218246121824-3-4+20+100-10-20-3011010090807060Mean5040dHDCVVHArt.Press.(mmHg)BloodVolumeVariation(%)BodyWeightVariation(Kg)dExtHD10編輯ppt11與IHD相比CRRT的優(yōu)點(diǎn)*

緩慢、連續(xù)性*主要以對(duì)流形式清除溶質(zhì)*等滲性清除水分*大量清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子*臨床耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定*不同離子濃度置換液，利于糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂*降低患者體溫*溶質(zhì)濃度不會(huì)反跳*有利于營(yíng)養(yǎng)支持*膜生物相容性好，篩選系數(shù)高，吸附能力強(qiáng)11編輯ppt12CRRT的不足*

需要連續(xù)抗凝*間斷治療會(huì)降低療效*丟失氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及激素、兒茶酚胺等機(jī)體調(diào)節(jié)物質(zhì)*電解質(zhì)紊亂*能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物*患者活動(dòng)性小*治療費(fèi)用高12編輯pptCRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血血栓感染和敗血癥生物相容和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓、低血容量清除藥物技術(shù)并發(fā)癥通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失技術(shù)和臨床13編輯ppt14技術(shù)并發(fā)癥*

血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失14編輯ppt15技術(shù)并發(fā)癥血管通路血流不暢：嚴(yán)重并發(fā)癥防治措施：恢復(fù)正常的血管通路15編輯ppt16技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失16編輯ppt17技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失17編輯ppt18技術(shù)并發(fā)癥管路連接不良：

嚴(yán)重可導(dǎo)致管道破裂防治措施：

仔細(xì)檢查，確保管路連接密閉完好18編輯ppt19技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失19編輯ppt20技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞原因：

*忘記預(yù)沖濾器及回路

*管道連接不嚴(yán)

*動(dòng)脈補(bǔ)液時(shí)液體輸完時(shí)未及時(shí)夾住

*用空氣回血操作失誤20編輯ppt21技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞癥狀：*急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷死亡

5ml空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，但還取決于進(jìn)入體內(nèi)的速度、部位及患者的體位*小量無(wú)癥狀*進(jìn)入A栓塞腦血管和冠狀A(yù)致命*進(jìn)入上肢V（坐或頭高位）腋、鎖骨下、頸V頭V*

左側(cè)臥位右房和右室影響心臟排血功能*右側(cè)臥位肺毛細(xì)血管床急性肺動(dòng)脈高壓部分達(dá)左室和體循環(huán)動(dòng)脈栓塞心律失常等21編輯ppt22技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞防治措施：

*夾住V管道，頭低左側(cè)臥位空氣進(jìn)入右房頂端而不進(jìn)入肺A和肺，當(dāng)血液到達(dá)右室時(shí)，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀

*進(jìn)入氣體量大而影響心臟排血時(shí)，可行右室穿刺抽氣；此時(shí)禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管床和左室

*吸氧(高壓氧倉(cāng))

*激素減少腦水腫

*肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)

*治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵精確的監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)22編輯ppt23技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)失衡*濾器功能喪失23編輯ppt24技術(shù)并發(fā)癥水電解質(zhì)平衡失衡：液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡

防治措施：

精確的容量控制系統(tǒng),監(jiān)測(cè)進(jìn)出液體總量

定時(shí)監(jiān)測(cè)：電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、代謝狀態(tài)、抗凝指標(biāo)（ICU病人一般4-6h監(jiān)測(cè)一次）

24編輯ppt25技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失25編輯ppt26技術(shù)并發(fā)癥濾器功能喪失：

常見(jiàn)于濾器凝血防治措施：有效恰當(dāng)?shù)目鼓?，充分預(yù)沖排氣26編輯ppt27臨床并發(fā)癥*

出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥27編輯ppt28臨床并發(fā)癥出血：最常見(jiàn)深靜脈置管相關(guān)的出血和體外抗凝引起的出血抗凝劑過(guò)量、出血傾向、體外循環(huán)失血（管道破裂、連接脫落、濾器和管道凝血）防治措施：

*懷疑局部嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)選擇其他通路*抗凝劑劑量應(yīng)既充分抗凝，又要避免過(guò)度抗凝，出血傾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、體外肝素法、無(wú)肝素抗凝法、局部枸櫞酸鹽抗凝法等28編輯ppt29抗凝技術(shù)*

普通肝素抗凝*小劑量肝素抗凝*低分子量肝素抗凝*局部枸櫞酸抗凝*無(wú)肝素抗凝*新型抗凝劑：水蛭素、萘莫司他甲磺酸鹽(NafamostateMesylate,NM)*

局部肝素法、前列環(huán)素等抗凝因效果不理想或不良反應(yīng)較多而漸遭摒棄

29編輯ppt30枸櫞酸抗凝與危重病存活率*

研究設(shè)計(jì)：前瞻性、非盲、對(duì)照的單中心研究，比較RCA和肝素抗凝的安全性和效果。*研究人群：需要接受CVVH治療的急性腎衰患者，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)；分別接受RCA或LMWH。*研究終點(diǎn)：需要終止治療的不良事件；輸血；代謝和臨床結(jié)果；體外循環(huán)壽命；*共有200例患者入選并接受CVVH，其中RCA97例，103例接受LMWH。CritCareMed2009;37:545–55230編輯ppt31結(jié)論：RCA可降低危重病患者死亡率。尤其對(duì)外科手術(shù)后、膿毒血癥、重癥

MODs有效，可能通過(guò)干預(yù)炎癥起作用。31編輯ppt阿加曲班的應(yīng)用*明確活動(dòng)性出血或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)，推薦阿加曲班*合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下患者，推薦阿加曲班*HD、HF、HDF或CRRT:一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注*CRRT:1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注*治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加*監(jiān)測(cè)部分活化凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量

2010血液凈化SOP32編輯ppt33高容量血液濾過(guò)治療中

阿加曲班抗凝劑量的探討研究

*

目的：探索阿加曲班用于HVHF的最佳抗凝劑量*方法：交叉對(duì)照研究，10例CRF分別行3次HVHFA組:首劑0.05mg/kg，追加0.02mg/kg/h；

B組:首劑0.07mg/kg，追加0.04mg/kg/h；

C組:首劑0.09mg/kg，追加0.06mg/kg/h。檢測(cè)治療開(kāi)始后1h、4h和8h的凝血指標(biāo)，觀察結(jié)束時(shí)濾器凝血情況和結(jié)束后12h內(nèi)出血事件*結(jié)論：在0.02-0.06mg/kg/h范圍內(nèi)，阿加曲班應(yīng)用于HVHF是安全有效的，0.04mg/kg/h是較理想的抗凝劑量。王涌、陳香美《中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)》2009；21（4）240-243

33編輯ppt34臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥34編輯ppt35臨床并發(fā)癥血栓*動(dòng)脈局部血栓較常見(jiàn)（約3%），動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率更高*靜脈局部血栓可擴(kuò)展至腔靜脈*導(dǎo)管相關(guān)的血栓與插管時(shí)損傷和留置時(shí)間有關(guān)*抗凝劑不足導(dǎo)致體外循環(huán)凝血防治措施*常規(guī)多普勒超聲監(jiān)測(cè)血管灌注*充分抗凝、注意封管、導(dǎo)管留置時(shí)間，溶栓？35編輯ppt36臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥36編輯ppt37臨床并發(fā)癥

感染和敗血癥導(dǎo)管局部感染（嚴(yán)重的并發(fā)癥）導(dǎo)致導(dǎo)管失功原因*細(xì)菌易入侵部位：管道連接、取樣處管道外露部分*免疫抑制*透析液污染:配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染防治措施*高度重視，避免出血和血腫37編輯ppt38臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥38編輯ppt39臨床并發(fā)癥生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*膜材、血膜反應(yīng)、殘存消毒劑(環(huán)氧乙烷)等

激活細(xì)胞因子、補(bǔ)體全身炎癥反應(yīng)綜合征

*ACEI緩激肽積累細(xì)胞因子增加39編輯ppt40臨床并發(fā)癥生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)癥狀*皮膚：血管性水腫、蕁麻疹、瘙癢、紅斑*呼吸系統(tǒng)：咽喉腫脹、呼吸暫停、支氣管痙攣*循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、心跳加快、心律失常、心搏驟停防治措施*高生物相容性生物膜應(yīng)用，抗過(guò)敏和對(duì)癥處理等40編輯ppt41臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥41編輯ppt42臨床并發(fā)癥低溫

*適當(dāng)?shù)臏囟冉档陀欣难芄δ芊€(wěn)定*大量液體交換體溫不升*高容量血液濾過(guò)易出現(xiàn)*未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或寒戰(zhàn)措施*加熱置換液*計(jì)算熱量攝入、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)和能量平衡注意體溫負(fù)平衡42編輯ppt43臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥43編輯ppt44*

危重病人不能因ARF而限制營(yíng)養(yǎng)治療*

MODS引起的氮分解代謝超過(guò)ARF本身*腎替代治療對(duì)分解代謝的影響很少*

CRRT為營(yíng)養(yǎng)治療提供“空間”和“時(shí)間”*CRRT相比IHD氨基酸丟失無(wú)差別*控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷IHD與44編輯ppt45CRRT對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響*CRRT降低基礎(chǔ)代謝率，降低體溫，減少蛋白分解*改善水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善組織氧供*長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失*計(jì)算能量平衡時(shí)需考慮增加相應(yīng)能量供應(yīng)（葡萄糖、脂肪乳等）DrumlW.KidneyIntSuppl1999;72:S56-6145編輯ppt46CRRT對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響*

CRRT清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子與蛋白代謝有關(guān)，

如TNF-a和IL-6可調(diào)節(jié)骨骼肌蛋白降解，刺激或誘導(dǎo)骨骼肌蛋白降解增強(qiáng)*CRRT丟失一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如分子質(zhì)量較小的蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素等，加重營(yíng)養(yǎng)不良DrumlW.KidneyIntSuppl1999;72:S56-6146編輯ppt47臨床并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)丟失*平均每周丟失40-50g蛋白質(zhì)，并不多于PD和IHD*蛋白質(zhì)能量缺乏造成：體重下降、虛弱、低蛋白血癥和水腫47編輯ppt48蛋白質(zhì)缺乏*

內(nèi)臟蛋白丟失*脂肪儲(chǔ)存正常*低蛋白血癥*水腫48編輯ppt49能量缺乏

*

體重/身高低*脂肪儲(chǔ)存減少*肌肉組織萎縮*血漿蛋白正常49編輯ppt50微量元素*

血循環(huán)中微量元素以蛋白結(jié)合的形式存在，不易濾過(guò)*

CRRT時(shí)水溶性維生素大量丟失

研究發(fā)現(xiàn)CRRT時(shí)每天丟失

維生素C

100mg

葉酸

265mgBellomoR,etal.AmJKidneyDis1993;21:508-1850編輯ppt51脂肪

脂肪主要以脂蛋白或與白蛋白結(jié)合的形式存在，由于直徑大而不能濾過(guò)，丟失的量可以忽略。51編輯ppt52營(yíng)養(yǎng)不良的后果

*

營(yíng)養(yǎng)不良與脫機(jī)困難、膿毒癥發(fā)生率、病死率增加有關(guān)，影響病人的預(yù)后*營(yíng)養(yǎng)不良增加CRRT病人的并發(fā)癥FiaccadoriE,etal.JAmSocNephrol1999;10:581-9352編輯ppt53Prevalenceandclinicaloutcomeassociatedwithpreexistingmalnutritioninacuterrenalfailure:aprospectivecohortstudy*Aprospectivecohortof309patientswithARF*Severemalnutritionwasfoundin42%*Severelymalnourishedpatients,ascomparedtopatientswithnormalnutritionalstatus,hadsignificantlyincreasedmorbidityforsepsis,septicshock,hemorrhage,intestinalocclusion,cardiacdysrhythmia,cardiogenicshock,andacuterespiratoryfailure.Hospitallengthofstayandinhospitalmortalityweresignificantlyincreased.

FiaccadoriE,etal.JAmSocNephrol1999;10:581-9353編輯ppt54Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapy

Adultmenwithtraumaticinjurieswererecruited;one-halfofrecruitsrequiredCRRTforacuterenalfailure.Allurineandeffluent(fromCRRT)werecollectedfor72hours.Urine,effluent,anddialysatewereanalyzedformagnesium,calcium,andzinc.Bloodwasanalyzedformagnesiumandcalciumaspartofroutinecare.Intakewascalculatedfromordersandintakerecords.

JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.54編輯ppt55Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapyMagnesiumCalciumLOSS

ARF(n=6,CRRT)23.9±3.1mmol/d

69.8±2.7mmol/d

NOARF(n=6)10.2±1.2mmol/d＊

2.9±2.5mmol/d△

SERUMARF(n=6,CRRT)0.75±0.04mmol/L

NOARF(n=6)0.90±0.03mmol/L★

＊P<0.01，△P<0.01，★P<0.01JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.55編輯ppt56Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapy

CONCLUSIONS:

CRRTcausedsignificantlossofmagnesiumandcalcium,necessitatingadministrationofmoremagnesiumandcalciumthanwasprovidedinstandardparenteralnutritionformulas.However,additionalzincwasnotrequired.JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.56編輯ppt57

經(jīng)常監(jiān)測(cè)超濾液和血液中的電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)素和藥物濃度，及時(shí)在置換液中予補(bǔ)充，可避免這些物質(zhì)的不平衡。57編輯ppt58臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥58編輯ppt59臨床并發(fā)癥血液凈化不充分

CAVH由于超濾不足，高分解代謝患者，不能充分清除體內(nèi)毒素。目前已很少發(fā)生。59編輯ppt60臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)*低溫*營(yíng)養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥60編輯ppt61臨床并發(fā)癥低血壓、低血容量：

透析中SBP下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低＞10mmHg

伴低血壓癥狀（惡心、嘔吐、出汗、心慌等）超濾率＞0.25ml/min/kg時(shí)，低血壓發(fā)生率呈指數(shù)型上升常見(jiàn)原因：低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡