房顫診治指南解讀文檔

房顫診治指南解讀文檔第1頁/共58頁房顫指南2019年ACC/AHA/ESC聯(lián)合指南2019年ESC2019年ACCF/AHA/HRS更新2019年ESC更新2019年ACC/AHA/HRS中國：心房顫動，目前的認識和建議-2019心房顫動，目前的認識和建議-2019……第2頁/共58頁2019年3月28日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）、美國心律學會（HRS）和美國胸外科學會（STS）聯(lián)合發(fā)布了《2019年心房顫動患者管理指南》，以代替2019年版房顫指南和2項于2019年更新的指南，并反映了部分2019年版歐洲房顫指南。房顫指南--2019年ACC/AHA/HRS第3頁/共58頁主要內容房顫的流行病學特征及預后房顫的房顫的分類發(fā)生機制房顫治療目標及策略的轉變房顫的抗凝治療房顫的律率治療（室率和節(jié)律）房顫的上游治療第4頁/共58頁房顫發(fā)生率持續(xù)升高房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，普通人群發(fā)生率已從0.5%-1%升高到1%-2%（ESC2019）房顫的發(fā)生與年齡相關40-50歲：0.5%80歲：5%-15%預計在未來50年至少增加2倍Miyasakaetal,Circulation2019;114:119-125.房顫發(fā)生的趨勢第5頁/共58頁AF患者年卒中危險高達5.3%AF患者運動耐量降低并可能導致心動過速性心肌病的發(fā)生AF可以導致原有心臟病或其他疾病癥狀加重或病情復雜化，從而增加疾病風險和治療難度部分病人無癥狀，但是不會因此降低其出現(xiàn)并發(fā)癥的機會房顫的危害第6頁/共58頁房顫的分類A.2019：(1)首發(fā)性房顫：首次證實，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：<7天，可自行終止者(3)反復性房顫：發(fā)作≥2次(4)持續(xù)性房顫：持續(xù)＞7天或更長（＞1年），經藥物、電轉復能復律者(5)永久性房顫：不能轉為竇律的房顫（電轉復失敗或不能電轉復）孤立性房顫：年齡<60歲，臨床及超聲心動圖提示無器質性心臟病者。第7頁/共58頁B.2019-ESC：（1）首診房顫（2）陣發(fā)性房顫<48h,自行終止（3）持續(xù)性房顫>7天，藥物和電復律終止（4）長時間持續(xù)性房顫持續(xù)≥1年+節(jié)律控制，（5）永久性房顫患者接受心律失常狀態(tài)，無節(jié)律控制。如準備復律治療，又稱“長時間持續(xù)性房顫孤立性房顫：年齡<65歲，臨床及超聲心動圖提示無器質性心臟病者。房顫的分類無癥狀性房顫：以房顫的并發(fā)癥（卒中、心動過速性心肌?。┍憩F(xiàn)出來，或偶然心電圖記錄發(fā)現(xiàn)。第8頁/共58頁房顫的分類C.2019AHA/ACC/HRS：

沿用了2019年ESC房顫分類并定義非瓣膜性房顫。非瓣膜性房顫：無風濕性二尖瓣狹窄，機械或生物瓣膜或二尖瓣修復情況下出現(xiàn)的房顫。第9頁/共58頁分級表現(xiàn)I級無癥狀II級輕微癥狀，不影響日?；顒覫II級嚴重癥狀，影響日常活動IV級活動受限，無法從事日常活動房顫癥狀分級（EHRA）房顫癥狀分級房顫患者治療策略選擇的依據(jù)和標準第10頁/共58頁11房顫發(fā)生機制第11頁/共58頁A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278死亡率住院率卒中率房顫治療目標生活質量活動耐量左室功能新的治療理念是以降低死亡率為核心房顫治療目標及策略的轉變第12頁/共58頁房顫治療目標及策略的轉變綜合治療，需要考慮房顫的多重影響降低房顫負荷預防血栓栓塞降低發(fā)病率和心血管住院降低死亡率短期：癥狀控制長期：心血管終點第13頁/共58頁A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房顫顯著提高卒中率房顫卒中患者預后差一般人群瓣膜房顫房顫5倍2-7倍17倍為了降低房顫死亡率，抗凝治療地位必然提高房顫治療目標及策略的轉變第14頁/共58頁房顫治療新策略2019ESC1.抗凝治療2.率律治療（室率控制和節(jié)律控制）3.上游治療升為第一位房顫治療目標及策略的轉變第15頁/共58頁第16頁/共58頁第17頁/共58頁抗凝治療CHA2DS2-VASc評分阿司匹林地位下降新型口服抗凝藥地位提升復律抗凝策略左心耳封堵第18頁/共58頁危險因素2019ACC/AHA/ESC2019ESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2VASc積分心衰(C)11高血壓(H)11年齡≥75歲(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年齡65~74歲(A)/1女性(Sc)/1最高積分69>2分口服抗凝劑治療增3項各1分抗凝治療拓寬一、卒中危險分層評分系統(tǒng)擴大抗凝治療v：血管疾病包括心肌梗死、周圍動脈疾病、動脈雜音JohnCamm,etal.EurHeartJ(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2019)8,651–745老新2019年AHA/ACC/HRS推薦采用CHA2DS2-VASc評分第19頁/共58頁第20頁/共58頁第21頁/共58頁3.新型口服抗凝藥(NOAC)啟動形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

（Apixaban)達比加群酯（Dabigatran）直接Xa抑制劑

直接Ⅱa抑制劑第22頁/共58頁第23頁/共58頁2019AHA/ACC/ESC房顫<48h>48h不抗凝抗凝（前3后4）2019ESC房顫<48h>48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化轉復轉復轉復轉復房顫復律抗凝新策略抗凝治療第24頁/共58頁2019ESC指南重要更新

房顫轉律抗凝流程主要變化：緊急轉復，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類推薦第25頁/共58頁第26頁/共58頁率律治療：室率控制及節(jié)律控制第27頁/共58頁率與律控制的選擇I類頻率控制應作為伴輕微癥狀（EHRAI）老年房顫患者的初始治療在節(jié)律控制的整個過程中都應控制頻率，以確保AF復發(fā)時心室率的控制對于已充分頻率控制仍有AF癥狀的患者推薦節(jié)律控制IIa類對于有房顫和房顫相關性心衰患者，節(jié)律控制可改善癥狀不除外行導管消融的年輕、有癥狀的房顫患者，節(jié)律控制可作為初始治療對于觸發(fā)因素或基質（缺血、甲亢）已糾正的AF患者應行復律治療第28頁/共58頁節(jié)律控制還是室率控制先走實線再走虛線---2019ESC指南第29頁/共58頁30室率控制大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀

與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達到治療目標

相對減少了抗心律失常藥物的副作用

由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀

達不到竇性心律的血流動力學效果

控制心室率的藥物有時可致嚴重心動過緩

房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療

優(yōu)

點缺

點第30頁/共58頁31室率控制目

標：

嚴格心室率控制：靜息時心率控制在60-80次/分，中度體力活動時控制在90-115次/分。

寬松的心率控制：（靜息時心率＜110次/分），心功能穩(wěn)定、無明顯房顫相關癥狀者

藥物治療射頻消融房室結交界區(qū)+永久性人工心臟起搏方

法：

-----RACEII研究結論第31頁/共58頁控制心室率長期室控制I類B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應用（證據(jù)水平B）預激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮（證據(jù)水平C）IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時，嚴格控制心室率（靜息<80bpm，中等運動<110bpm

）除心功能III-IV級或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AF可用決奈達隆（證據(jù)水平C）心衰、左室功能不全和不活動患者可用地高辛控制心室率（證據(jù)水平C）IIb類當其他治療無效或禁忌時，可用胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平C）III類洋地黃不單獨用于陣發(fā)性房顫的心室率控制（證據(jù)水平B）第32頁/共58頁33節(jié)律控制消除癥狀減少血栓栓塞事件改善血流動力學，防治心衰消除或減輕心房電重構防止心動過速性心肌病藥物致心律失常反復電轉復并發(fā)癥優(yōu)

點缺

點第33頁/共58頁節(jié)律控制電轉復抗心律失常藥傳統(tǒng)AAD：安碘酮、索他洛爾，IC類新型AAD：決萘達隆、伊布利特、維那卡蘭消融術(外科或導管)第34頁/共58頁

房顫復律流程-----2019ESC指南第35頁/共58頁36轉復竇性心律一、電復律見效快、成功率高電復律后需用藥物維持竇律者---復律前服胺碘酮或索他洛爾掌握電復律適應癥和禁忌癥體外（經胸）直流電復律：作為持續(xù)性房顫發(fā)作時伴有血流動力惡化且經藥物轉復失敗后的治療，或作為房顫所致急性心衰、低血壓或心絞痛惡化的一線治療電擊能量：首次200J如200J失敗，300-360J必須與R波同步發(fā)放電脈沖第36頁/共58頁轉復竇性心律I類無器質性心臟?。悍ò?、普羅帕酮

（證據(jù)水平：A）有器質性心臟?。喊返馔?/p>

（證據(jù)水平：A）IIa類無器質性心臟?。侯D服氟卡胺（200-300mg）、普羅帕酮（450-600mg）（證據(jù)水平：B）IIb有器質性心臟病，無低血壓和明顯心衰：伊布利特（電解質和QT間期正常）

（證據(jù)水平：A）III不推薦地高辛、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾和其他B受體阻滯劑、阿義馬林轉復新近發(fā)生的AF，二、推薦藥物第37頁/共58頁2019與2019年指南推薦級別比較藥物給藥途徑轉復率（%）2019指南2019指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60

IIaAIA房顫藥物復律第38頁/共58頁藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉復級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調必需經過仔細選擇，事先在院內使用伊布利特級別下降：扭轉性室速胺碘酮級別提高：轉復成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉復也可控制心室率第39頁/共58頁第40頁/共58頁為何消融?怎樣消融？房顫導管消融轉復竇性心律第41頁/共58頁抗心律失常藥物維持竇律效果差Circulation2019;109:150950%!AF導管消融第42頁/共58頁AFFIRM

平均隨訪4年，

服胺碘酮的患者約58％

停藥，19％是因為肺臟毒性CTAF

需治療的不良反應胺碘酮（0.2/d)18％，肺纖

維化2.5％索他洛爾或心律平17％藥物治療－不良反應發(fā)生率高第43頁/共58頁導管消融優(yōu)于藥物AF導管消融TheA4StudyPierreJa?s,

Circulation.2019;118:2498-2505CABANA試驗…….第44頁/共58頁導管消融優(yōu)于藥物AF導管消融幾個臨床研究相似結論：維持竇性心律改善癥狀提高生活質量對生存率影響？第45頁/共58頁陣發(fā)房顫消融策略環(huán)PV隔離非常有效，對大多數(shù)的陣發(fā)性房顫而言已經足夠僅對于既往有典型房撲病史或術中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴的房撲的患者進行三尖瓣峽部的消融第46頁/共58頁病

例瞿XX，男，52歲，反復發(fā)作性心悸3年心電圖：頻發(fā)房性早搏，反復短陣房顫

第47頁/共58頁PV電隔離后第48頁/共58頁清除或隔離觸發(fā)灶

慢性房顫的消融改良心房基質

肺靜脈電隔離上腔靜脈電隔離碎裂電位消融心房輔助線消融＋第49頁/共58頁第50頁/共58頁

關于上游藥物治療新指南指出近年