抗磷脂抗體綜合癥與肺動(dòng)脈高壓

抗磷脂抗體綜合癥與肺動(dòng)脈高壓第1頁/共30頁病例分析

患者女性，60歲，因“反復(fù)胸悶氣促5年，加重1年”，門診以“肺栓塞三尖瓣反流高血壓病心衰”于2011-06-08收入我科。第2頁/共30頁5年前勞累后胸悶，氣急，伴有惡心，嘔吐，頭暈等癥狀，無胸痛、咳嗽、咯血、反酸，無意識喪失，休息可緩解。未予治療，癥狀逐漸加重，現(xiàn)稍活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、氣急等癥狀，并伴有雙下肢水腫，可平臥，無夜間呼吸困難等癥狀。2010年2月因“腦梗塞”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查心電圖：下壁、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv，T波倒置，SⅠQⅢ。心臟超聲：右房、右室增大，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓，RVSP86mmHg，診斷“肺栓塞”，治療效果不佳后轉(zhuǎn)入我科。既往高血壓20年余，最高達(dá)180/100mmHg，服用藥物不詳，血壓控制不佳。病例特點(diǎn)：第3頁/共30頁

查體：生命體征正常，口唇發(fā)紺，雙側(cè)肺下葉聞及濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率80次/分，胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性吹風(fēng)樣雜音，三四肋間聞及4/6級收縮期雜音，雙下肢水腫。第4頁/共30頁輔助檢查：2010-10-29邵逸夫醫(yī)院：心臟MRI：（1）右室增大明顯，右室整體收縮功能明顯減低（2）重度肺動(dòng)脈高壓改變，受過灌注現(xiàn)象右室流出道內(nèi)異常血流信號，考慮冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺可疑（3）左室心肌中段下外側(cè)壁延遲強(qiáng)化灶，考慮陳舊性透壁心?？赡?，建議進(jìn)一步冠脈CT或者造影明確檢查冠脈CT:（1）左冠前降支近段鈣化斑塊，管腔無明顯狹窄（2）右房右室增大，肺動(dòng)脈增寬。第5頁/共30頁肺通氣-灌注核素顯像：

肺灌注顯像示右肺上葉尖段、后段、中葉內(nèi)段、下葉背段放射性稀疏缺損，與肺通氣現(xiàn)象不匹配，首先考慮肺栓塞。第6頁/共30頁入院心電圖：SⅠQⅢTⅢ1.竇性心率2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3.右室大第7頁/共30頁BNP:392心肌酶譜未見異常D-二聚體等凝血指標(biāo)未見異?？埂癘”、ESR、類風(fēng)濕因子，補(bǔ)體C3/C4未見異常；入院時(shí)：PO247.8mmHgSatO282.7%吸氧后：PO285.9mmHgSatO296.3%第8頁/共30頁入院后我院檢查結(jié)果：

腹部超聲：肝膽胰脾腎未見異常。

心臟超聲：右心增大，二尖瓣少量返流（2ml），三尖瓣大量返流（9ml），肺動(dòng)脈瓣大量返流（7ml），卵圓孔重新開放（微量右向左分流），肺動(dòng)脈增寬，重度肺動(dòng)脈高壓（80mmHg）胸部正位片：心影增大，肺動(dòng)脈段突出。第9頁/共30頁肺動(dòng)脈高壓診斷明確?。?！第10頁/共30頁胸部CTA增強(qiáng)掃描：肺動(dòng)脈高壓改變，右心增大。未發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈栓塞！??！肺動(dòng)脈高壓病因？？？第11頁/共30頁肺動(dòng)脈高壓病因分析1.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：患者發(fā)病年齡偏大，病史較短，不支持。2.先天性心臟?。河勺笙蛴曳至饕鸬姆蝿?dòng)脈高壓，本院心臟超聲排除“室間隔缺損”、“房間隔缺損”，冠脈造影排除了“冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺”、“肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”。3.慢阻肺等肺部疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓：無長期咳嗽咳痰病史，肺部CT未發(fā)現(xiàn)慢阻肺的病理生理改變，連同病毒性肺炎等無臨床病史，不支持。

第12頁/共30頁4.肺間質(zhì)性病變性肺動(dòng)脈高壓：患者塑料工廠工作20年余，入院后肺部CT提示雙下肺毛玻璃樣病變，不能排除，但患者無活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片示彌漫陰影、限制性通氣障礙病史，不支持。5.睡眠呼吸暫停綜合征性肺動(dòng)脈高壓：病史不支持。6.HIV感染：輔助檢查為陰性，不支持。7.門脈高壓：腹部超聲不支持。第13頁/共30頁8.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（最終結(jié)論）：

邵逸夫醫(yī)院的檢查（肺通氣-灌注核素顯像）可靠。肺部CTA+雙下肢超聲+腹部血管超聲均未發(fā)現(xiàn)血栓，肺內(nèi)的血栓如何而來第14頁/共30頁9.結(jié)締組織病性肺動(dòng)脈高壓：（患者出院后的結(jié)果回示）是否抗新心脂抗體陽性也參與形成肺動(dòng)脈高壓形成？？其機(jī)制？？第15頁/共30頁肺心?。ǚ蝿?dòng)脈高壓）與抗心磷抗體相關(guān)性分析研究對象：肺動(dòng)脈高壓肺心病患者組40例,男18例,女22例,年齡55~76歲,平均65.6歲,診斷均為臨床及實(shí)驗(yàn)室所證實(shí);對照組40例,均為健康體檢者,男24例,女16例,年齡35~60歲,平均45.2歲。檢測方法：應(yīng)用美國Trinitybiotech公司提供的ACA(1gG、IgA、IgM)檢測試劑盒,采用ELISA法檢測,按說明書操作。第16頁/共30頁統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用X2檢驗(yàn)。結(jié)果：患者組IgG-ACA、IgA-ACA、IgM-ACA陽性率與對照組對比有顯著性差異(p<0.05)。苗霞，麗娟.慢性肺原性心臟病與抗心磷脂抗體相關(guān)性分析MedicalLaboratoryScienceandClinices,2006,Vol17,No.2：74第17頁/共30頁定義：是由抗磷脂抗體（APL）引起的一組臨床征象的總稱。二.抗磷脂抗體綜合征（APS）第18頁/共30頁為血管內(nèi)血栓形成而非血管炎，APL可導(dǎo)致血栓形成,但具體機(jī)制尚不十分清楚,目前認(rèn)為抗磷脂抗體可能是通過中和β2-GP1的抗凝作用而誘發(fā)血栓形成。β2-GP1與抗β2-GP1抗體促進(jìn)血栓形成的機(jī)制可能是:（1）干擾抗凝系統(tǒng)活化蛋白C的抗凝作用;（2）活化血管內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞,表達(dá)各種促凝物質(zhì);（3）與血小板結(jié)合,活化血小板;（4）β2-GP1與β2-GP1抗體結(jié)合,抑制其自身的抗凝作用;（5）β2-GP1可與氧化修飾的低密度脂蛋白結(jié)合成復(fù)合體,繼而被β2-GP1抗體識別和結(jié)合。最新的動(dòng)物研究也證實(shí)了抗β2-GP1-IgG抗體直接參與了血栓的形成過程。ArielaArad,ValerieProulle,etalBeta2glycoprotein-1autoantibodiesfrompatientswithantiphospholipidsyndromearesufficienttopotentiatearterialthrombusformationinamousemodel[J].Blood.

2011,18,DOI10.1182/blood-2010-08-300715.（一）APS的基本病理改變第19頁/共30頁（二）APS的心肺臨床表現(xiàn)：肺部的常見損害有肺動(dòng)脈高壓[1],心臟受累最常見的是瓣膜病,包括疣狀贅生物、瓣膜增厚、纖維鈣化等,并可伴發(fā)心肌病。Nochy等報(bào)告,原發(fā)APS主要表現(xiàn)為高血壓(93%),且常為重度高血壓,甚至出現(xiàn)惡性高血壓,并可能出現(xiàn)腎功能不全(87%)、蛋白尿(75%)、血尿(56%)、微血管性貧血(6%)[2]。[1]IedermannFJ,LedererW,MayrAJ,etalProspectiobservationalstudyofantiphopholipidantibodyinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromecomparisonwithcatastrophicantiphospholipidsyndrome[J].Lupus,2003,12(6):462-467.第20頁/共30頁（三）最新修訂的APS診斷標(biāo)準(zhǔn)

是至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)(血管栓塞、病態(tài)妊娠),加上一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)(至少發(fā)現(xiàn)2次,每次間隔至少12周,出現(xiàn)以下情況方可診斷:（1）血漿中出現(xiàn)狼瘡抗凝物（LAC）;（2）中、高滴度的抗心磷脂抗體（ACA）,IgG型ACA>40GPL、IgM型ACA>40MPL,或滴度>99%正常人群滴度;（2）檢測到IgG或IgM型β2-GP1抗體,滴度>99%正常人群滴度。MiyakissLockshinMD.AtsumiT,etalInternationalconsensus

statementonallupdateoftheclassificationcriteriafordefiniteantiphespholipidsyndrome[J].JThrombHaemost,2006,4:295-306第21頁/共30頁（四）抗磷脂綜合征的治療基本治療原則：抑制抗體的產(chǎn)生,清除已存在的血清中抗體,改善凝血功能異常,防止血栓及流產(chǎn)的再發(fā)。第22頁/共30頁具體治療：（1）LockshinMD//Antiphospholipidsyndrome.RuddyS,HarrisED,SledgeCB,eds.Kelley，sTextbookofRheumatology[M].6thed.Beijing:HealthAsiaElssevierScience,2002..（2）原發(fā)性抗磷脂綜合征診治指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(9):574-576[34]林其德,肖云山.第23頁/共30頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在APS診治指南中推薦：對急性期血栓(72小時(shí)內(nèi)的靜脈血栓,8~12小時(shí)內(nèi)的動(dòng)脈血栓),可行取栓術(shù)或血管旁路術(shù)。有手術(shù)禁忌者可溶栓,溶栓后以肝素或華法令抗凝治療。臨床發(fā)現(xiàn)溶栓后易發(fā)生再栓,故須長期使用抗血小板聚集藥物,直至APL陰轉(zhuǎn)后4個(gè)月。慢性期血栓以口服抗凝治療為主,監(jiān)測INR(動(dòng)脈血栓控制在2.5~3.0,靜脈血栓則在2.0~3.0)。原發(fā)性抗磷脂綜合征診治指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(9):574-576第24頁/共30頁APS中糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑不作為常規(guī)治療,只有在出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少、溶血性貧血,不宜使用抗凝藥物時(shí)才考慮使用,有時(shí)甚至需大劑量激素沖擊及血漿置換來控制癥狀第25頁/共30頁（四）目前檢測和治療存在的不足與展望第26頁/共30頁

APS中ACA、抗β2-GP1抗體和LAC的陽性檢測率分別為29.3%、22.4%和6.3%,且均有一定的診斷價(jià)值。目前實(shí)驗(yàn)室主要檢測ACA,但其干擾因素多,實(shí)驗(yàn)誤差大。在曹文華等人的研究中發(fā)現(xiàn)在SLE患者中抗β2-GP1抗體的特異性及陽性率均高于ACA,從而提示抗β2-GP1抗體與APS的相關(guān)性可能比ACA更密切。曹文華.抗β2-GP1抗體與抗磷脂抗體綜合征的相關(guān)性研究[J].中國免疫學(xué)雜志,1999,15(5):233-234.目前監(jiān)測存在的不足：第27頁/共30頁目前治療難點(diǎn):

在于常規(guī)治療無效的APS以及非血栓表現(xiàn)的APS,如心臟瓣膜病變或神經(jīng)病變。

現(xiàn)認(rèn)為每天0.2~0