慢性氣道疾病霧化吸入專家共識

慢性氣道疾病霧化吸入專家共識第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五前言

吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，包括氣霧吸入、經(jīng)儲霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等，而以霧化吸入療效最確切，適應(yīng)證也最廣泛。但是，關(guān)于霧化吸入治療的用藥方案以及藥物配伍信息卻非常有限。近期美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南[1]提出了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種推薦意見，并采用表格形式便于臨床醫(yī)生理解和掌握。成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組在該指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現(xiàn)狀，制定了霧化吸入藥物治療共識，同時根據(jù)不同的疾病提出霧化治療推薦方案，以供臨床醫(yī)師參考。第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五一、霧化吸入方式?

1.霧化方法及裝置

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吸入療法可分為濕化療法和霧化療法:濕化療法通過濕化器裝置，將水或溶液蒸發(fā)成水蒸氣或由0.05～50μg小水滴組成的氣霧，以提高吸入氣體的濕度，濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，使黏液纖毛運動保持有效廓清能力。

霧化療法應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置，將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官，以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的，同時霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用[2]。第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五霧化裝置的選擇（1）.目前主要的霧化吸入裝置：有小容量霧化器（SVN），如噴射霧化器和超聲霧化器（USN）兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容噴射霧化超聲霧化動力壓縮氣源或氧氣電源原理Venturi效應(yīng)超聲波的震動每次霧化量4～6mL根據(jù)不同霧化器和治療要求決定氣溶膠直徑2～4μm，與氣源流量有關(guān)與儀器有關(guān)，范圍3.7～10.5μm氣霧量小，耗液0.5mL/min較大，耗液1～2mL/min氣霧溫度持續(xù)霧化時，因蒸發(fā)溫度下降持續(xù)霧化時，溫度不變或略升高死腔容積約2mL0.5～1mL霧粒在肺內(nèi)沉降10%左右2%～12%對霧化藥物的影響幾乎無可能有第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（2）.氣管插管、機(jī)械通氣患者霧化吸入裝置的選擇氣管插管患者常需霧化吸入支氣管舒張劑來治療支氣管痙攣。然而氣管插管可影響氣溶膠進(jìn)入下呼吸道，若欲達(dá)到相同的療效，一般需要較高的劑量。氣管插管患者常選用SVN，將SVN安置于通氣機(jī)的Y型管或管路的復(fù)式接頭上，位于通氣機(jī)和Y型管之間。霧化器的驅(qū)動力可用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流。研究顯示，機(jī)械通氣患者應(yīng)用SVN時，僅有3%的氣溶膠沉降于肺。但如果霧化器以復(fù)式接頭與通氣機(jī)管道連接且只在吸氣時開放，則可顯著增加肺內(nèi)沉積量。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五二、臨床中常用的霧化吸入藥物

目前醫(yī)院常用霧化吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑、抗菌藥物等。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.

糖皮質(zhì)激素

吸入性糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物。已有大量研究證實其可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)以及降低死亡率[6]。此外，吸入性糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療同樣適用于重度伴頻繁急性加重的COPD患者第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（1）丙酸氟替卡松：霧化吸入劑型尚未在中國上市。（2）布地奈德：

國內(nèi)有霧化吸入劑型

制劑：

吸入用布地奈德混懸液（BudesonideSuspensionforInhalation）

霧化溶液：0.5mg/2mL；1mg/2mL。

用法和用量：一次1～2mg，一日2次。吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，患者實際吸入的劑量為標(biāo)示量的40%～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4mL[8]。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)：聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病?？谘誓钪榫。捎眠m當(dāng)?shù)目拐婢幹委?，并繼續(xù)使用布地奈德?；颊咴诿看挝牒笫诳墒鼓钪榫腥镜陌l(fā)生率減至最低。通?；颊邔Σ嫉啬蔚碌哪褪苄暂^好。大多數(shù)不良反應(yīng)都很輕微，且為局部性。布地奈德引起的全身作用和口咽并發(fā)癥與劑量有關(guān)。每日1.6mg或更大劑量布地奈德且長期單獨使用的患者中，有50%的患者出現(xiàn)類固醇過量的臨床表現(xiàn)第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五注意：①單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需與支氣管舒張劑等藥物聯(lián)合使用。②布地奈德霧化吸入可能會掩蓋一些已有感染的癥狀，也可能在使用時誘發(fā)新的感染。對患有活動或靜止期肺結(jié)核病的患者或呼吸系統(tǒng)的真菌、細(xì)菌或病毒感染者需慎用。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五藥物低劑量中等劑量高劑量布地奈德混懸液500～10001000～20002000～4000丙酸氟替卡松混懸液250～500500～10001000～2000第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（3）地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，進(jìn)入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用。地塞米松結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用[9]。另外，由于其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)，因此不推薦使用。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2.

支氣管舒張劑

支氣管舒張劑是哮喘和COPD患者預(yù)防或緩解癥狀所必需的藥物，而吸入治療為首選的給藥方式。反復(fù)給予吸入速效支氣管舒張劑是緩解哮喘急性發(fā)作最主要的治療措施之一，同時也是AECOPD的有效治療方法第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（1）速效β2受體激動劑（簡稱SABA）：

常用藥物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline），前者松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在5min內(nèi)起效，療效可維持4～6h，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘[6]。后者起效慢于沙丁胺醇，且其支氣管舒張作用也相對較弱。

制劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（SalbutamolSulfateSolutionforInhalation）

霧化溶液：5mg/mL。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五用法和用量：霧化器霧化給藥，切不可注射或口服。間歇性用法可每日重復(fù)4次。成人每次：0.5～1.0mL（2.5～5.0mg硫酸沙丁胺醇），應(yīng)以注射用生理鹽水稀釋至2.0～2.5mL。稀釋后的溶液由患者通過適當(dāng)?shù)撵F化器霧化吸入，直至不再有氣霧產(chǎn)生為止。如噴霧器和驅(qū)動裝置匹配得當(dāng)，則噴霧可維持約10min。本品可不經(jīng)稀釋而供間歇性使用，為此，將2.0mL（10mg硫酸沙丁胺醇）置入霧化器中，讓患者吸入霧化的藥液，至病情緩解，通常需3～5min。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

制劑：硫酸特布他林霧化液（TerbutalineSulphateSolutionforNebulization）

霧化溶液：5.0mg/2mL。

用法與用量：作為初始治療，吸入性支氣管舒張劑應(yīng)按需用藥，不必定時用藥。體重＞20kg：5.0mg（1小瓶，2mL）/次，24h內(nèi)最多用4次；體?重＜20kg：2.5mg（半小瓶，1mL）/次，24h內(nèi)最多用4次；如1整瓶藥液未一次用完，可在霧化器中保存24h第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)及注意：①骨骼肌肉輕微震顫（常見），手部較為明顯，肌肉痙攣十分罕見。②偶見有頭痛的報告。③部分患者可能會有外周血管舒張及輕微的代償性心率加速。④過敏反應(yīng)包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等情況，十分罕有。⑤如吸入后出現(xiàn)支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)即時停止霧化吸入，評估患者的狀況及改用其他治療。⑥吸入本藥可能會引起口部和咽喉疼痛。⑦妊娠及哺乳期間應(yīng)慎用。⑧通常不應(yīng)與心得安等非選擇性β受體阻斷藥物一同服用。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（2）腎上腺素、異丙腎上腺素：非選擇性β受體激動劑，對心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)大，一般除過敏性休克外，不推薦用于哮喘和COPD的治療。（3）短效抗膽堿能藥物（簡稱SAMA）：常用藥物如異丙托溴銨，其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時間更為長久。

制劑：異丙托溴銨霧化吸入溶液（IpratropiumBromideSolutionforInhalation）

霧化溶液：500μg/2mL；250μg/2mL。第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五用法和用量：異丙托溴銨霧化吸入溶液只能通過合適的霧化裝置吸入，不能口服或注射。吸入用異丙托溴銨溶液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在以每分鐘6～8L的氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應(yīng)按患者個體需要做適量調(diào)節(jié)；通常成人每次吸入500μg/2mL。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)及注意：①常見的非呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)為頭痛、惡心和口干。②心動過速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等抗膽堿能不良反應(yīng)少見并且可逆，但對已有尿道梗阻的患者其尿潴留危險性增高。③眼部的不良反應(yīng)有瞳孔擴(kuò)大、眼壓增高，閉角型青光眼患者慎用。④和其他吸入性的支氣管舒張劑一樣，有時可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸入刺激產(chǎn)生的支氣管痙攣。⑤變態(tài)反應(yīng)如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應(yīng)有報道。⑥前列腺增生或膀胱癌頸部梗阻的患者應(yīng)慎用。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（4）

復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化溶液（2.5mL）

含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，同時應(yīng)用β2

受體激動劑和抗膽堿能藥物，其支氣管舒張療效有疊加效應(yīng)。

制劑：吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液

霧化溶液：2.5mL；含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相當(dāng)于沙丁胺醇堿2.5mg）。

第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五用法和用量：通過合適的霧化器或間歇正壓通氣機(jī)給藥。適用于成人（包括老年人）和12歲以上的青少年。急性發(fā)作期：大部分情況下2.5mL的治療劑量能緩解癥狀。對于嚴(yán)重的病例2.5mL的治療劑量不能緩解癥狀時，可使用2×2.5mL的藥物劑量進(jìn)行治療。維持治療期：每日3～4次，每次使用2.5mL藥物劑量即可。不良反應(yīng)及注意：與上述β受體激動劑藥物和抗膽堿能藥物相同。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五3.

黏液溶解劑

盡管少數(shù)COPD患者使用黏液溶解劑霧化吸入可獲益，但整體而言，療效并不顯著，因此當(dāng)前未被推薦為COPD常規(guī)用藥[7]。吸入給藥有可能加重氣道高反應(yīng)性。

（1）α-糜蛋白酶：多肽酶，沒有證據(jù)表明可以吸入中小氣道產(chǎn)生治療作用，此外也沒有配伍相關(guān)的藥理學(xué)研究數(shù)據(jù)，禁用超聲方式進(jìn)行霧化治療。

（2）鹽酸氨溴索：該藥產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用[15]，但在我國已有較多的臨床應(yīng)用靜脈制劑進(jìn)行霧化治療的經(jīng)驗報道[16,17]。目前國外已有霧化吸入劑型。鑒于超聲霧化可使霧化液體加熱至蛋白酶變性，不推薦用超聲霧化給藥方式。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五4.

抗菌藥物

宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用，抗菌藥物在皮膚黏膜局部應(yīng)用很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，且易于引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。我國目前無專供霧化吸入制劑，臨床以及大多數(shù)研究均以靜脈制劑替代。靜脈制劑并不完全適用于霧化給藥，靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硫酸鹽等，可誘發(fā)支氣管哮喘。（1）慶大霉素：在我國臨床應(yīng)用較多，但其療效及安全性尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（2）兩性霉素B：氣溶吸入時成人每次5～10mg，用滅菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液應(yīng)用；超聲霧化吸入時本品濃度為0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10mL[19]

。目前，除妥布霉素被FDA批準(zhǔn)用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病，其余藥物的安全性均未獲得確認(rèn)。

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五5.

其他

（1）茶堿：通常作為靜脈推注使用。有一定的支氣管舒張作用，但較SABA弱，在成人哮喘重度急性發(fā)作中，尚無研究證實其作為β2受體激動劑的添加治療有額外的益處。由于其價格低廉，在安全的劑量范圍內(nèi)，茶堿仍是我國目前治療COPD急性加重的主要藥物之一。茶堿對氣道上皮有刺激作用，故臨床上不推薦用于霧化吸入治療。（2）中成藥注射液：霧化吸入的臨床應(yīng)用經(jīng)驗以及研究均不足，療效的可靠性以及安全性均有待驗證，不推薦使用。

第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五三、常見疾病吸入藥物及劑量推薦

氣流受限疾病是霧化吸入治療的首選適應(yīng)證，尤其是AECOPD和哮喘急性發(fā)作。對非急性加重的哮喘和COPD，首先推薦定量氣霧劑（MDI）或干粉吸入劑（DPI）等方法。部分病情較重需要較大劑量藥物的患者，以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，也可考慮通過霧化吸入給藥。第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.

哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦研究顯示，哮喘急性發(fā)作時應(yīng)規(guī)律地給予SABA吸入治療[6]。對哮喘急性發(fā)作住院治療患者推薦持續(xù)霧化吸入SABA后按需間斷給予霧化吸入治療，在無條件持續(xù)霧化吸入時，可直接間斷霧化吸入治療。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五表3哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦

主要癥狀霧化方案呼吸困難●SABA持續(xù)霧化吸入1h●糖皮質(zhì)激素1h后癥狀不能緩解添加SAMA第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

與單藥治療相比，在重度哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率；但在輕、中度哮喘發(fā)作時，聯(lián)合SABA與SAMA治療是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存在爭議，聯(lián)用有可能導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費；尤其在住院患者中，并沒有發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SABA與SAMA治療比SABA單藥治療有更加顯著的臨床療效。因此，對于輕中度哮喘急性發(fā)作，首選SABA單藥霧化吸入治療，治療效果不佳時，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療。第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

哮喘急性發(fā)作時，可聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，具有更好的支氣管舒張作用。添加吸入糖皮質(zhì)激素者住院率更低，尤其對哮喘重度急性發(fā)作患者。另有研究顯示，急診室治療的成人哮喘急性發(fā)作患者，在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素，如丙酸氟替卡松等，較全身使用潑尼松龍能更快改善呼氣峰流量（PEF）和呼吸困難癥狀，且能夠縮短留觀時間。第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2.AECOPD霧化吸入治療方案推薦

GOLD指出：單一吸入短效β2激動劑，或短效β2激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，是COPD急性加重時優(yōu)先選擇的支氣管舒張劑。這些藥物可以改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者可能更適合于較重的患者。對于痰液較多的AECOPD患者，吸入SABA與黏液溶解劑聯(lián)用，具有協(xié)同排痰的作用。前者（如沙丁胺醇）舒張氣管，使痰液易于排出；后者（如氨溴索）可溶解痰液，降低痰液的黏度，促進(jìn)排痰。霧化吸入糖皮質(zhì)激素與口服激素能夠同樣有效治療AECOPD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療，但是相對花費更高。因此，推薦首選潑尼松龍治療每日30～40mg口服14d治療AECOPD[28]。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五3.

常用霧化吸入藥物推薦劑量(表4)

藥物推薦劑量布地奈德混懸液AECOPD：2～4mg每日2次哮喘急性發(fā)作：1～2mg每日2次硫酸沙丁胺醇間歇療法2.5～10mg每日4次連續(xù)療法5～10mg，加生理鹽水稀釋至100mL，采用噴霧器以氣霧方式治療，常用給藥速率1～2mg/h硫酸特布他林按需使用

體重＞20kg：5.0mg/次，24h內(nèi)最多4次

體重＜20kg：2.5mg/次，24h內(nèi)最多4次異丙托溴銨0.5mg每日3～4次急性期病人病情穩(wěn)定前可重復(fù)給藥，給藥間隔根據(jù)治療反應(yīng)確定復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化溶液異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg每日3～4次第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五四、霧化吸入治療的不良反應(yīng)及注意事項

1.霧化吸入治療的并發(fā)癥和危險性:藥物相關(guān)的不良反應(yīng);支氣管痙攣;醫(yī)院內(nèi)感染;氣道灼傷;無效的氣道水化。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2.注意事項:(1)霧化器專人專用，定期消毒，避免污染和交叉感染。(2)避免超常劑量使用β受體激動劑，尤其是老年人，以避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。(3)少數(shù)患