教你如何書寫正規(guī)病歷

教你如何書寫正規(guī)病歷第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五入院記錄

一般項(xiàng)目

姓名、性別、年齡、工作單位、住址等均須按要求正確填寫，具體要求如下：

1）年齡應(yīng)寫明單位，不能以“成人”或以字母表示單位

2）婚姻應(yīng)寫明未婚、已婚、喪偶或離婚

3）出生地應(yīng)寫明?。ㄊ?、自治區(qū)）、縣（市）

4）職業(yè)應(yīng)寫明具體工種第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五5）工作單位應(yīng)寫全稱

6）家庭地址應(yīng)寫到村或門牌號

7）入院日期和記錄日期應(yīng)寫全年、月、日、時(shí)，急診病人應(yīng)具體到分鐘8）病史陳述者非患者本人則須記錄代訴者及其與患者的關(guān)系

9）應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五主訴主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間若有多個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列若同時(shí)患有多種主要疾病，應(yīng)分別列出主訴原則上不能用診斷或輔助檢查結(jié)果代替癥狀簡明扼要，一般不超過20個(gè)字

第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)病史按癥狀（或體征）發(fā)生的時(shí)間順序書寫，圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，內(nèi)容包括：發(fā)病情況主要癥狀、體征的特點(diǎn)和演變情況；伴隨癥狀發(fā)病以來的診治情況與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料一般情況與目前疾病直接有關(guān)的病史尚需給予治療的其他疾病情況第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五

現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確有鑒別診斷資料第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五既往史過去健康狀況，如體質(zhì)、抵抗力、勞動(dòng)力等疾病史：重要的疾病史、傳染病史、外傷史、手術(shù)史、中毒史、過敏史、輸血史及其他病史按先后順序簡要記錄疾病發(fā)生的時(shí)間及治療結(jié)果如無傳染病史，亦須將與目前疾病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病名稱記入并說明

第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五藥物過敏史：應(yīng)記錄致敏藥物、發(fā)生時(shí)間、癥狀及就診情況，如無藥物過敏史亦須說明。應(yīng)記錄成癮的藥物名稱和使用情況。

預(yù)防接種史：應(yīng)記錄種類和最近一次接種日期。系統(tǒng)回顧：應(yīng)記錄既往各系統(tǒng)中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五個(gè)人史

出生地、生長史及居住時(shí)間較長的地區(qū)和時(shí)間，有無地方病接觸史有無疫區(qū)居留史（包括疫水、疫源接觸史）生活和飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、冶游史等從事的工種、年限及勞動(dòng)條件，有無毒物及放射物質(zhì)接觸史夫妻及家庭關(guān)系是否和睦兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史

第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五月經(jīng)、婚姻及生育史

1）月經(jīng)史記錄方式如下：

經(jīng)期（天）

初潮年齡---------------末次月經(jīng)時(shí)間（或月經(jīng)周期（天）

閉經(jīng)年齡），均以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。此外，還應(yīng)記錄月經(jīng)量、色澤、性質(zhì)、有無痛經(jīng)及白帶的量和性狀等。

第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五婚姻史是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡及配偶健康狀況。如喪偶，應(yīng)記錄死亡原因及死亡時(shí)間。生育史生育情況的記錄方式：足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分別以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。有子女者應(yīng)順序記錄子女的健康情況

第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五家族史

1）家族中有無類似疾病患者

2）直系親屬的健康狀況，有無傳染性疾病

3）有無遺傳性或具有遺傳傾向的疾病

4）直系親屬如有死亡，應(yīng)記錄死亡原因和死亡時(shí)間第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五體檢要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄重點(diǎn)記錄陽性體征及有關(guān)陰性體征描述準(zhǔn)確：鼻旁竇(區(qū))無壓痛皮膚鞏膜無黃疸（染）（淺表）淋巴結(jié)無腫大體征：不能用病名或癥狀描述用詞不能模棱兩可。心濁音界擴(kuò)大不明顯肝脾觸及不滿意第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查

患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果：應(yīng)寫明檢查日期、檢查醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的名稱及檢查結(jié)果如果入院前沒做檢查，則在輔助檢查下面注明未做，并以括號將"未做"二字括起來

第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五家屬簽字病史已閱，屬實(shí)第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五再（多）次入院記錄

患者因同一種疾病在同一醫(yī)院住院出院不滿一年而再次或多次住院時(shí)書寫的記錄。記錄內(nèi)容及要求如下：

1、標(biāo)明本次住院次數(shù)，如：再次入院記錄、第X次入院記錄。

2、一般項(xiàng)目（同入院記錄）。

3、主訴。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五

4、現(xiàn)病史簡述以往歷次在本院的住院診療經(jīng)過，然后詳細(xì)描述上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過。

5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無特殊變化或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。

6、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等的書寫要求與入院記錄相同。

7、應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五首次病程記錄

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主訴、病史要點(diǎn)、體格檢查（主要陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征）、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等在最上一行頂格書寫記錄日期和時(shí)間，在同一行居中標(biāo)明“首次病程記錄”小標(biāo)題由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在下班前（8小時(shí)內(nèi)）完成第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五日常病程記錄病情變化情況(癥狀\體征變化)重要輔助檢查結(jié)果的記錄\分析及臨床意義上級醫(yī)師查房意見\會診意見\各級醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果,出現(xiàn)的不良反應(yīng)重要醫(yī)囑更改及理由向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)（病情及預(yù)后、治療方案交待）各種診療操作第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五

首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五日常病程記錄要求對病?；颊呙刻熘辽儆涗?次病程記錄；對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等上級醫(yī)師日常查房記錄要求：病?；颊呙刻?、病重病人至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)科室相關(guān)記錄術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后需連續(xù)記錄3天病程記錄，此間，

要有手術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)、特處檢查（治療）輸血、自費(fèi)項(xiàng)目要有同意書自動(dòng)出院、放棄搶救要有患者或家屬簽字

第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五疑難、危重病例討論記錄入院三天后未確診或療效不確切者，一周內(nèi)討論；危重者應(yīng)及時(shí)討論經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室疑難、危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、記錄人簽名等

第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五會診記錄

病人在住院期間，因病情需要而邀請其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)師填寫“會診單”。內(nèi)容包括：患者姓名、病室、床位號，簡要病情、目前診斷、已實(shí)施的主要治療措施及效果，請求會診的理由和目的，申請會診的科別、醫(yī)師簽名、日期和時(shí)間等急、危患者的會診應(yīng)在會診單左上角注明"急"字，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）

第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五

被邀請會診的科室接到會診單后，急會診應(yīng)15分鐘內(nèi)到達(dá)，其他會診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診意見內(nèi)容包括：對病史、體征的補(bǔ)充，對病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見，會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診醫(yī)師簽名及會診時(shí)間等

第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)知情同意書

凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手進(jìn)行術(shù)前談話，并由患者或被授權(quán)人簽署手術(shù)同意書采用統(tǒng)一印制的專頁書寫記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、主刀醫(yī)師簽名及簽名日期等

第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五麻醉知情同意書

凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由施麻醉者進(jìn)行麻醉前談話，并由患者或被授權(quán)人簽署麻醉同意書采用統(tǒng)一印制的專頁書寫記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、麻醉醫(yī)師簽名及簽名日期等第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五特殊檢查（治療）知情同意書在實(shí)施特殊檢查（治療）前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或被授權(quán)人告知特殊檢查（治療）的相關(guān)情況，并由患者或被授權(quán)人簽署特殊檢查（治療）知情同意書記錄內(nèi)容包括：特殊檢查（治療）項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及注意事項(xiàng)、患方簽名及與患者的關(guān)系、醫(yī)師簽名及簽名日期等第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五下列檢查（治療）應(yīng)簽署知情同意書

有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查（治療）因患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查（治療）臨床試驗(yàn)性檢查（治療）可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查（治療如無印制的專用知情同意書，可接在病程記錄下面書寫診療知情同意記錄，記錄內(nèi)容同第2條要求

第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五出院記錄

由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成接在出院當(dāng)日病程記錄后面書寫（或使用印刷的專頁）記錄內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、診治經(jīng)過、出院情況（含療效評價(jià)）、出院醫(yī)囑（包括出院具體帶藥情況及用法、復(fù)診時(shí)間和其他注意事項(xiàng)）、醫(yī)師簽名等

第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五死亡記錄

凡住院死亡病例一般應(yīng)在一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持病例討論，分析死亡原因，總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室死亡病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記在病歷中；接在“死亡記錄”下面書寫記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、記錄人簽名等

第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五單項(xiàng)否決內(nèi)容缺入院記錄(實(shí)習(xí))醫(yī)師代寫視為缺入院記錄未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)