神經(jīng)外科護理業(yè)務(wù)查房課件

顱腦損傷CraniocerebralInjury

新疆醫(yī)科大六附院神經(jīng)外科護理組病例導(dǎo)入

患者，曾文，男性，漢族，24歲，初中文化水平，于2014年4月16日19:00平車急診推入病房，家人代訴：半小時前從工地17樓失控電梯墜落，當(dāng)時即感意識不清，有惡心，噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，CT回報：重度顱腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫，頭皮裂傷。首測T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg.患者入院時神志呈淺昏迷狀態(tài)，痰液粘稠不易咳出，于2014年4月18日在局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科病重護理、氣管切開護理，給予鼻飼飲食，4月23日，患者由淺昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為昏睡狀態(tài)，可自動睜眼，但由于患者躁動，仍給予約束帶護理，5月14日，患者完全清醒，自動進食，拔除尿管，能配合治療及護理，5月18日開始循序漸進下床功能鍛煉?，F(xiàn)患者恢復(fù)良好，康復(fù)過程中。護理評估一般評估：患者五官端正，頭顱無畸形，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容正常，無特殊表情，皮膚毛發(fā)正常，皮膚彈性好，無水腫，口唇甲床無紫紺，腹部平坦，肢體無殘缺。?？圃u估：入院時患者淺昏迷狀態(tài)，失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3/3，對光反射遲鈍，壓瘡評分8分，跌倒評分15分，轉(zhuǎn)入我科時壓瘡評分12分，跌倒評分14分，患者行氣管切開護理，躁動給予約束帶固定。住院期間患者未發(fā)生皮膚壓瘡、肺部感染、泌尿系感染以及眼睛角膜損傷、足下垂并發(fā)癥。顱腦損傷方式外界暴力造成顱腦損傷一般有兩種：

直接損傷

間接損傷損傷機理：對沖傷加速性損傷（沖擊傷）減速性損傷（對沖傷）A：額與枕受壓B：頂與顱底受壓擠壓傷加速性損傷效應(yīng)

一：沖擊性損傷(coupinjury)

二：對沖性損傷(contre-coupinjury)．

當(dāng)暴力作用在完全靜止或被固定的頭部，其著力部位損傷明顯加重，對沖性損傷較輕。在特定的條件下打擊頭部．如拳擊、格斗局部沖擊性損傷輕微，而對沖性損傷較重。

（創(chuàng)傷性窒息）

因胸部受到猛烈的暴力擠壓，致使上腔靜脈的血流逆行沖入顱內(nèi)，腦部由于充血，靜脈瘀積而出現(xiàn)彌散點狀出血、小血管破裂等病理變化，可引起腦缺氧、腦水腫，甚至顱內(nèi)壓增高，而表現(xiàn)昏迷。胸部擠壓所致腦損傷：

格拉斯哥評分睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)評分運動反應(yīng)評分自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢屈3不能言語1刺痛肢伸2不能活動1格拉斯格結(jié)果評分

Ⅰ：死亡

Ⅱ：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。

Ⅲ：重殘，需他人照顧。

Ⅳ:中殘，生活能自理。

Ⅴ:良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。顱腦損傷的臨床表現(xiàn)意識障礙頭痛嘔吐眼部征像（瞳孔大小，光反射，眼球運動，眼底改變）錐體束征（一側(cè)上肢及面肌癱瘓，說明大腦半球下區(qū)域有損傷；偏身運動感覺障礙多為中央?yún)^(qū)前后腦挫裂傷或腦出血；若有雙側(cè)椎體束征，雙下肢肌張力增加，腱反射亢進，病理反射陽性，則為腦干或后顱窩血腫所致；若表現(xiàn)四肢強直，角弓反張，兩臂前旋，呈去大腦強直狀態(tài)，表明腦干受損；）生命體征變化腦疝【顱腦損傷分類】顱腦損傷頭皮傷①頭皮血腫②頭皮挫裂傷④頭皮撕脫傷顱骨骨折①顱蓋骨骨折②顱底骨折①顱前窩骨折②顱中窩骨折③顱后窩骨折腦損傷①腦震蕩②腦挫裂傷③顱內(nèi)血腫①硬腦膜外血腫②硬腦膜下血腫多因鈍器傷所致，依血腫發(fā)生的部位深淺不同，分為：

１、皮下血腫subcataneushematoma

２、帽狀腱膜下血腫subgalealhematoma

３、骨膜下血腫subperiostealhematoma頭皮血腫【頭皮傷的分類】頭皮撕脫傷【頭皮傷的分類】

顱蓋骨骨折有多種形式：

⑴線形骨折;

⑵粉碎性骨折；

⑶凹陷骨折;

【顱腦損傷的分類】顱蓋骨骨折顱底骨折左額粉碎性凹陷性骨折線性骨折

矢狀縫及左人字縫顱分裂顳骨鱗部線樣骨折

1、顱前窩骨折的臨床表現(xiàn)：口鼻出血，腦脊液鼻漏，眼瞼上的遲發(fā)性皮下瘀斑，形成“熊貓眼”。鄰近顱神經(jīng)如嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷。

顱底骨折分類

1、顱中窩骨折的臨床表現(xiàn)：

1外耳道出血，顱中窩底腦膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出現(xiàn)腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道流出。

2乳突區(qū)逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性皮下瘀斑，鄰近顱神經(jīng)常受累，出現(xiàn)患側(cè)聽神經(jīng)及面神經(jīng)（周圍性）損害。

顱底骨折分類

1、顱后窩骨折的臨床表現(xiàn)：

在乳突和枕下部可見皮下瘀血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下瘀血。

骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。顱底骨折分類

腦震蕩臨床表現(xiàn)受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識喪失，有逆行性遺忘；神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)任何陽性體征，腰穿腦脊液檢查正常；ＣＴ檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)；多數(shù)傷員都能完全恢復(fù)。

【腦損傷的分類】腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫腦挫裂傷

臨床表現(xiàn)：

１、意識障礙

２、顱內(nèi)壓增高與腦疝

３、頭痛與惡心嘔吐

４、局灶癥狀與體征

【腦損傷的分類】腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫

硬膜外血腫

主要由腦膜中動脈破裂引起，也可以是靜脈破裂引起。血腫一般呈梭形。常為顱縫所限，因硬膜在顱縫處與顱骨連接非常緊密。

顱內(nèi)血腫分類硬膜外血腫硬膜下血腫硬膜外血腫臨床表現(xiàn)：

⑴有頭部外傷史；

⑵意識障礙（中間清醒期）；

⑶瞳孔改變，同側(cè)散大；

⑷錐體束征，對側(cè)肌張力↑或偏癱；

⑸生命體征的改變。

顱內(nèi)血腫分類硬膜外血腫硬膜下血腫右側(cè)顳頂部硬膜外血腫

硬腦膜下血腫血腫是在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間。是顱內(nèi)血腫最常見的。

顱內(nèi)血腫分類硬膜外血腫硬膜下血腫

1．嚴(yán)密觀察病情２．一般處理：

體位、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、躁動和癲癇、高熱、腦保護

３．防止腦水腫或腦腫脹４．手術(shù)治療治療護理護理護理診斷1

清理呼吸道無效，與意識障礙不能自行排痰有關(guān)；護理診斷2

自理缺陷，與意識障礙有關(guān)；護理診斷3

腦疝，與腦外傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)；護理診斷4

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與腦損傷后高代謝、高熱有關(guān)；護理診斷5

潛在并發(fā)癥：感染（肺部、泌尿系、壓瘡腦疝）；護理診斷6

有廢用綜合征危險，與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)；護理護理診斷1

清理呼吸道無效，與意識障礙不能自行排痰有關(guān)；護理目標(biāo)：預(yù)防窒息及呼吸道感染發(fā)生。護理措施：①保持病室清潔，維持室溫18-22°濕度50%-60%，避免空氣干燥；②隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物；③翻身時給予拍背，以便呼吸道痰痂松脫，便于引流；④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間＜15秒，防止腦缺氧，痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入；⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理；⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不能搬動病人，防止食物返流如氣道；護理護理診斷2自理缺陷，與意識障礙有關(guān)；護理目標(biāo)：患者日常生活得到護理；護理措施：①做好病人日常生活護理，比如：口腔護理、擦浴等；②大小便后及時清理肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染衣物；③協(xié)助病人翻身拍背，每2小時1次；④隨時清除口鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢；⑤意識障礙病人使用床欄、約束帶，必要時專人守候；⑥嚴(yán)格掌握冰袋、熱水袋使用指征，防止凍傷、燙傷；護理護理診斷3

腦疝，與腦外傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)；護理目標(biāo)：患者出現(xiàn)腦疝征象時能及時發(fā)現(xiàn)和處理；護理措施：①體位：床頭抬高30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；②密切觀察及記錄病人意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；③觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；④遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓方法，如脫水，冬眠低溫治療；⑤避免造成顱內(nèi)壓驟然增高因素：躁動、呼吸道阻塞、高熱、劇烈咳嗽、便秘、高血壓等；護理護理診斷4

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與腦損傷后高代謝、高熱有關(guān)；護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好；護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質(zhì)，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素供給量和配方；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察患者有無腹脹、胃潴留、胃液和大便的顏色；護理護理診斷5

潛在并發(fā)癥：感染（肺部、泌尿系）；護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并控制感染，防止因感染而造成的器官衰竭甚至死亡；護理措施：①定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；②保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道護理，嚴(yán)格無菌操作；③加強會陰部護理，定時夾閉導(dǎo)尿管以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察大小便的顏色、性質(zhì)和量；④體溫居高不降時遵醫(yī)囑做好監(jiān)測尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，以輔助用藥；⑤給予敏感抗生素抗感染治療；護理護理診斷6

有廢用綜合征危險，與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)；護理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動受限而引起的并發(fā)癥；護理措施：①壓瘡預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視輔料或約束帶覆蓋部位；②廢用綜合征：每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌肉按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形，讓患者能活動的肢體做主動活動；有沒有那位護士補充一下？腦脊液