糖尿病腎病2012課件

糖尿病腎病六區(qū)糖尿病腎病科主治醫(yī)生（）糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345什么叫糖尿病腎病？廣義糖尿病腎病

感染性病變大血管病變腎盂腎炎腎乳頭壞死血管性病變微血管病變結(jié)節(jié)性硬化滲出性硬化彌漫性硬化腎動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化狹義糖尿病腎病尿毒癥糖尿病腎病糖尿病糖尿病腎病糖尿病引起的尿毒癥并腎移植各種病因?qū)е碌哪蚨景Y我國(guó)目前仍以慢性腎小球腎炎為首發(fā)原因,其次為糖尿病,并且由其導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭正呈上升趨勢(shì)糖尿病腎病發(fā)病率糖尿病腎病糖尿病腎病尿毒癥不同國(guó)家糖尿病腎病占尿毒癥的比例10%30-40%30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達(dá)40％10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20％～25％1型糖尿病2型糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率1型糖尿病2型糖尿病﹥糖尿病腎病花費(fèi)增高，尤其是導(dǎo)致的終末期腎病患者需要透析治療時(shí)。糖尿病腎病為什么會(huì)得糖尿病腎?。窟z傳因素代謝與血液動(dòng)力的影響腎小球?yàn)V過屏障功能改變蛋白質(zhì)的非酶糖化1.2.3.

4.多元醇通路活化與肌醇代謝紊亂高血壓對(duì)DN的影響激素和細(xì)胞因子其它介導(dǎo)因子5.6.7.

8.

糖化終末產(chǎn)物腎小球高濾過肥厚氧化應(yīng)激糖尿病腎病PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血壓、高血脂、吸煙遺傳糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制高血糖

糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345臨床表現(xiàn)分期腎小球肥大高功能期無臨床癥狀腎損害期糖尿病腎病高危期顯性蛋白尿腎病期Ⅰ期：Ⅱ期：Ⅲ期：

Ⅳ期：腎功能衰竭期Ⅴ期：臨床表現(xiàn)Ⅰ期：腎小球肥大高功能期主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，平均增加20％～40％，用胰島素控制后幾周到幾個(gè)月可降至正常。這種早期腎小球?yàn)V過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。Ⅳ期：顯性蛋白尿腎病期這期患者臨床癥狀很明顯，40％的糖尿病患者在15～25年后發(fā)展成這一期。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE>200μg/min或持續(xù)尿蛋白每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量＞500mg/d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。Ⅴ期：腎功能衰竭期糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后病人的GFR多<10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴(yán)重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期

GFR

UAE

血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過期

正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運(yùn)動(dòng)后正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢逐漸

注GFR:腎小球?yàn)V過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜實(shí)驗(yàn)室檢查（一）早期DN診斷尿白蛋白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。（二）臨床期糖尿病腎病期這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿，GFR開始下降，平均每月下降1ml/min。（三）腎功能衰竭DN診斷GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。（四）尿常規(guī)檢查主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細(xì)胞和鏡下血尿。糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345診斷臨床糖尿病腎病——糖尿病患者持續(xù)性蛋白尿>0.5g/24h早期糖尿病腎病——尿蛋白定量為0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率為15～200ug/min診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況。必要時(shí)可行腎活檢1.2.3.鑒別診斷糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時(shí)有眼底改變③DN常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無紅細(xì)胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對(duì)檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345糖尿病腎病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化、專科治療的原則宣傳教育自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療糖尿病腎病的防治（一）——控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%糖尿病腎病的防治（二）高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)——糖尿病與高血壓的關(guān)系糖尿病腎病的防治（二）——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：

無腎損害時(shí)控制達(dá)130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d時(shí)控制達(dá)130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d時(shí)控制達(dá)125/75mmHg糖尿病腎病的防治（二）——應(yīng)用ACEI或AT1RA從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的：降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白延緩腎損害進(jìn)展選用ACEI藥物的原則

①對(duì)腎臟組織滲透力強(qiáng)

抑制腎臟局部RAS作用強(qiáng)

②能夠雙通道排泄腎功能不全時(shí)藥物不易蓄積選用降壓藥物的注意事項(xiàng)：

①選用長(zhǎng)效降壓藥

②首選ACEI或（和）AT1RA,多種降壓藥常規(guī)劑量配伍

③已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿

劑并嚴(yán)格限鹽

④長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物

對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對(duì)血脂影響對(duì)血糖影響對(duì)血尿酸影響

利尿藥

ACEI

AT1RA*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注

鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無影響?糖尿病腎病的防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5*單位：mmol/L

高脂血治療措施——治療高脂血癥需藥療配合食療

高膽固醇血癥為主者選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑

高甘油三脂血癥為主者選用纖維酸衍生物糖尿病腎病的防治（五）--飲食治療糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量1.2.3.總熱量=每公斤體重所須熱量×標(biāo)準(zhǔn)體重休息狀態(tài)：20-25千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重輕體力勞動(dòng)：25-30千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重中體力勞動(dòng)：30-35千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重重體力勞動(dòng)：40-45千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（厘米）-105總熱量飲食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白<10%膳食纖維20-30g鹽<3g足夠的熱量攝入：30～35千卡/千克體重/日糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)施方案：

腎功能正常0.8～1.0g/kg/d

CCr＞25ml/min

0.6g/kg/d

CCr＜25ml/min

0.3g/kg/d+開同——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/d低蛋白飲食蛋白質(zhì)組成奶類、蛋類、家禽類、魚類及瘦肉類等動(dòng)物蛋白70%植物蛋白30%米、面粉及其制品、蔬菜、水果等油、鹽、糖適量魚、肉、蛋100g~200g奶及奶制品200g~300g蔬菜、水果300g~400g糧、豆400g~500g脂肪的供給飽和脂肪應(yīng)少于總能量的10%飲食中膽固醇<300毫克/日多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸=1.5:1.0糖尿病腎病的防治（六）——腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下：

SCr＞530μmol/L(6mg/dl)

CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差預(yù)后糖腎的預(yù)后較差，特別是一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，腎功能即呈進(jìn)行性下降2型DM病人有蛋白尿無蛋白尿10年死亡率70%10年死亡率40%糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程糖尿病腎病腎功正常尿毒癥糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程6年15年10年從出現(xiàn)蛋白尿到進(jìn)入尿毒癥平均時(shí)間為10年

尿毒癥是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并發(fā)癥，比正常人群高37倍1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等胰島素使用適應(yīng)證根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類超短效胰島素類似物：

門冬胰島素（諾和銳?）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈?R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，NPH：諾和靈?N長(zhǎng)效胰島素

魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:諾和平（地特胰島素）、來得時(shí)（甘精胰島素）降糖藥分類促胰島素分泌

磺脲類:甲苯磺丁脲格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特(達(dá)美康）

瑞怡寧

格列喹酮

（糖適平）格列美脲（迪北）

非磺脲類:瑞格列奈（諾和龍,孚來迪)那格列奈(唐力、唐瑞、萬蘇欣)雙胍類：二甲雙胍（格華止）、甲福明、苯乙雙胍(苯乙福明)，糖苷酶抑制劑：阿卡波糖(拜糖平)胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮口服降糖藥的具體服法磺酰脲類降糖藥餐前30分鐘服。阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（諾和龍），羅格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口飯）雙胍類降糖藥，餐中或餐后服用低血糖處理方法癥狀：心慌、出冷汗，面色蒼白，饑餓，行為異常

，甚至昏迷。清醒者—服糖水，含糖吃水果、餅干等昏迷者—靜注50%葡萄糖特別注意：用長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥物引起低血糖延遲效應(yīng)，可需長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖治療，清醒后需監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)。糖尿病腎病血肌酐400umol/l為什么要血透？血肌酐只是做血液透析參考的一項(xiàng)主要指標(biāo)，并不是全部原因。很多腎病患者恐懼血透，因?yàn)榕卵复┐痰耐纯啵卵笖[脫不掉以及由此帶來的高額花費(fèi)等等。糖尿病腎病血肌酐400umol/L，是否需要配合血液透析治療，主管醫(yī)生還要參考以下條件：尿量多少、浮腫程度、有沒有心力衰竭（患者感心慌、胸悶、憋氣、夜間睡眠不能平躺）、低鈣抽筋、惡心、嘔吐、不能進(jìn)食進(jìn)水、貧血程度、高血壓程度、腎小球?yàn)V過率等。所以腎病患者不能片面的看待血透，而應(yīng)該全面了解血透，了解血透對(duì)全息治療腎臟帶來的影響！

糖尿病腎病腎功能損傷為什么快？它的特殊病理損傷基礎(chǔ)----廣泛腎小球硬化。對(duì)腎臟而言血管硬化的最終后果就是腎單位壞死，失去排尿排毒、降血壓、調(diào)節(jié)鉀、鈉、鈣、二氧化碳離子的功能等。對(duì)心臟而言，血管硬化會(huì)引起心肌缺血、心絞痛、心衰（患者感心慌、胸悶、憋