顱腦損傷護理查房

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顱腦外傷

查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識能運用護理程序護理患者查房時間：2023-06-27查房地點：ICU示教室參與人員：ICU護理人員，護生及邀請人員

顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情繁雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。

護理查房內(nèi)容概要匯報病史護理評估護理查體

護理計劃問題探討相關(guān)知識提升

病史匯報6床患者薛伯琴，女，73歲，于2023-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余〞入院，急診在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保存經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm,光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療。患者左鎖骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷

腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折

我怎么了？

病史匯報

我怎么了？

06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3,頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予休止硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。

護理評估四史現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補液支持治療。既往

史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面(包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好)因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會(包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況)因患者暫無語言能力，無法評估

護理查體體格檢查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分(E4V1M5),無語言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不協(xié)同，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽性。

護理計劃護理診斷1:清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理診斷2:潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3:潛在并發(fā)癥:感染(肺部，泌尿系)護理診斷4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理診斷5:有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護理診斷6:自理缺陷與意識障礙有關(guān)

護理計劃護理診斷1:清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理目標(biāo)：護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%,避免空氣枯燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間15秒，防止腦缺氧。痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。

護理計劃護理診斷2:潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：①體位：抬高床頭30,以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；②密切觀測及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；③觀測有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無猛烈頭痛或煩躁擔(dān)憂等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；④遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；⑤避免造成顱內(nèi)壓猛然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，猛烈咳嗽，便秘，血壓高等。

護理計劃護理診斷3:潛在并發(fā)癥:感染(肺部，泌尿系)護理目

標(biāo)：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：①定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；②保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；③加強會陰部護理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀測尿液的顏色、性狀和量；④體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；⑤患者15號-22號，即術(shù)后一周有發(fā)熱(38.5以內(nèi)),予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。

護理計劃護理診斷4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好(體重或皮下脂肪在正常范圍)護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關(guān)電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持(患者18號予鼻飼流質(zhì)),遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀測患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。

護理計劃護理診斷5:有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：①壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔枯燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；②廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩23次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。

護理計劃護理診斷6:自理缺陷與意識障礙有關(guān)護理目標(biāo)：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴(yán)格把握冰袋使用指征，防止凍傷。

護理評價：06-27①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意②患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫正常，血象內(nèi)毒素均正常④患者血漿蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱重，是

否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。

護理計劃

相關(guān)知識提升傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提醒有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提醒顱內(nèi)壓升高。傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提醒腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。因此，術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓極具臨床意義。

相關(guān)知識提升腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。尋常應(yīng)將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應(yīng)盡量減少糖水的輸入以往診斷