筋膜疼痛與扳機點

肌筋膜疼痛和扳機點

——個人小結(jié)

楊元平現(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期四什么是肌筋膜現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期四什么是筋膜

筋膜（fascia）位于肌肉的表面，分為淺筋膜（superficialfascia）和深筋膜（deepfascia）兩種。（1）淺筋膜位于皮下，又稱皮下筋膜，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其內(nèi)含有脂肪、淺靜脈、皮神經(jīng)以及淺淋巴結(jié)和淋巴管等。脂肪的多少因身體部位、性別和營養(yǎng)狀況不同。臨床常作的皮下注射，即將藥液注入淺筋膜內(nèi)。

現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期四（2）深筋膜位于淺筋膜深面，又稱固有筋膜，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，遍于全身且互相連續(xù)。深筋膜包被肌或肌群、腺體、大血管和神經(jīng)等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜，伸入肌群之間與骨相連，分隔肌群，稱肌間隔?，F(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期四中醫(yī)對筋膜的認識

附于骨節(jié)者為筋，包于肌腱外者為膜。是聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉，主司運動的組織。為肝所主，并賴肝血的滋養(yǎng)?！端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅ぁ！?/p>

現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期四運動學(xué)領(lǐng)域中的筋膜研究術(shù)語：筋膜是作為一個系統(tǒng)而存在的，它是一個連續(xù)不斷的系統(tǒng)，從最深層的骨骼到皮下。它是一種包裹身體的材料，構(gòu)成身體的外形，并保持適當(dāng)?shù)淖藙?。從運動學(xué)的角度看筋膜是一個力學(xué)的網(wǎng)絡(luò)，它傳輸?shù)男畔⑹菈毫蛷埩?，并且有很強的記憶功能?，F(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期四筋膜的結(jié)構(gòu)特點

雙袋結(jié)構(gòu)Doublebagbonystation張力的整體性現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期四雙袋結(jié)構(gòu)肌肉是懸掛在600多個有筋膜組成的袋子里。肌肉纖維從來也沒有附著在骨頭上，只是包裹肌肉的內(nèi)層筋膜和骨膜融合的。肌肉受神經(jīng)系統(tǒng)控制，對刺激作出快速反應(yīng)，肌肉的收縮帶動了筋膜，內(nèi)層筋膜又帶動了骨膜，從而有個骨骼的運動。雙袋結(jié)構(gòu)中的外袋有機的相連形成“鐵軌”，其內(nèi)層和骨膜融合的部分就是“車站”?，F(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期四張力的整體性張力的整體性事什么意思呢？整體張力的結(jié)構(gòu)是要在穩(wěn)定性和機動性之間找到平衡點。肌筋膜提供了一個連續(xù)的網(wǎng)絡(luò)，對于骨骼、關(guān)節(jié)囊、還有內(nèi)臟、肌肉，它既能限制、穩(wěn)定它們，又可以通過擴張筋膜來調(diào)節(jié)對它們的壓力。整體張力結(jié)構(gòu)所受到的壓力總是局限在某一部分，而應(yīng)對這種壓力的張力則是整體的，連續(xù)的。例如：（吹起的氣球）現(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期四張力的整體性現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期四筋膜的四大功能包裹：

筋膜覆蓋集體的所有結(jié)構(gòu)，在分隔它們的同時將其連接起來，使他們固定于特定的位置，同時又具有一定的活動性。現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期四保護：

筋膜覆蓋于所有器官表面，對其提供支持并進行保護，分布于不同器官上的筋膜的密度是不同的，這使得不同的器官抵抗性、固定性和活動性個有不同。現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期四維持姿勢：

維持姿勢，即維持穩(wěn)定，由運動系統(tǒng)來決定。本體感受器位于筋膜內(nèi)，位于肌肉組織內(nèi)的肌梭和Golgi肌腱感受器，與韌帶和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的Pacini小體和Golgi小體一同維持身體的張力，并調(diào)節(jié)身體姿勢。在這一過程中，肌肉起非常重要的作用，而筋膜負責(zé)其中的連接?，F(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期四

《肌筋膜疼痛與機能障礙肌痛點手冊》中說:急性的疼痛會活化大腦皮質(zhì)的運動運動和感覺兩部分，產(chǎn)生認知和運動行為的一種經(jīng)驗，而不只是一種情緒性的經(jīng)驗。慢性疼痛引起的痛苦和急性疼痛的經(jīng)驗，會在大腦里不同的部位被處理。

被動運動和功能鍛煉的重要性?，F(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期四通路：結(jié)締組織形成血管、淋巴管以及神經(jīng)、動脈和靜脈的通路，內(nèi)分泌和外分泌通路均有結(jié)締組織形成，因此，在代謝過程中，筋膜起非常重要的作用。因為筋膜決定器官的外形（如肝臟），形成包含酶和激素的囊泡（膽囊、淋巴結(jié)），筋膜的張力影響器官的功能。現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期四從筋膜角度考慮骨骼肌功能障礙的原因姿勢不平衡。生活習(xí)慣、應(yīng)激工作、休閑放松。遺傳性姿勢不良：雙腿不等長、脊柱側(cè)彎等。圍產(chǎn)期損傷。情緒因素:性格的內(nèi)向和外向。因工作或者損傷后反復(fù)拉伸或牽拉。創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、感染?，F(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期四肌筋膜痛中扳機點的病理生理在肌筋膜中有一種被稱為基質(zhì)的物質(zhì)，這種材料可以是固態(tài)、半固態(tài)或液態(tài)形式存在。當(dāng)這種基質(zhì)由液態(tài)轉(zhuǎn)為膠質(zhì)時，肌筋膜變得發(fā)緊，如果不經(jīng)過治療很難使得這種基質(zhì)再次轉(zhuǎn)為液態(tài)，如果致病因素長期存在，則?？墒辜〗钅ど铣霈F(xiàn)扳機點?，F(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期四病理生理（1）肌肉的慢性損傷遺傳因素，免疫靜息下乙酰膽堿濃度肌細胞后連接持續(xù)去極化運動終板處收縮性結(jié)節(jié)形成慢性持續(xù)肌節(jié)縮短局部能量的消耗增加局部血循環(huán)的減少神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)局部缺血和低氧刺激釋放傳入神經(jīng)觸發(fā)點疼痛引起致敏刺激神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)釋放能量危機（EnergyCrises)現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期四病理生理（2）現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期四病理生理（3）長期短縮肌節(jié)觸發(fā)點疼痛骨骼肌周圍筋膜的攣縮和增厚變硬產(chǎn)生肌肉牽張治療防礙致敏傷害性感受器傳入神經(jīng)將疼痛信號傳入脊髓中樞疼痛信號鄰近的脊髓節(jié)段擴散牽涉痛引起神經(jīng)元的興奮性和神經(jīng)元受體池長期的中樞疼痛致敏增高擴大頑固性牽涉痛現(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期四病理生理（4）

神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放是引起局部交感癥狀主要原因，這些癥狀表現(xiàn)為：皮膚滾動疼痛、對觸摸和溫度高敏感、血流改變、異常出汗、反應(yīng)性充血和燒灼感、皮膚劃痕癥等?，F(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期四生物力學(xué)失衡正常力學(xué)失衡拮抗肌疲勞損傷繼發(fā)性觸發(fā)點加重脊柱退行性變椎間盤脫出椎體間不穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定肌功能異常肌筋膜觸發(fā)點肌內(nèi)張力矛盾改變加重或引起肌肉內(nèi)本體傳入沖突矛盾運動控制產(chǎn)生加重現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期四

肌筋膜扳機點的診斷（1）

首先要排除疼痛的主要部位是否有器質(zhì)性和其他的結(jié)構(gòu)性病變:肌骨骼系統(tǒng)疾病、神經(jīng)疾病、內(nèi)臟疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛?，F(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期四

肌筋膜扳機點的診斷（2）基本依據(jù)：可觸摸到硬的條索狀。在條索狀上有小結(jié)節(jié)，這是強烈的痛點所在?；颊哂|圧這個小結(jié)節(jié)會有明顯痛感并有放射感。牽伸活動的范圍受限且疼痛。輔助觀察：MRI和B超顯示肌肉影響增強和增厚肌電圖會顯示扳機點所在肌肉的自發(fā)的活動。

可觀察到扳機點所在肌肉的跳動抽動。在指壓條索上的小結(jié)節(jié)時，會有肌肉抽動?，F(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期四肌筋膜疼痛中扳機點的

幾種存在形式

活動性的肌筋膜扳機點隱性的肌筋膜扳機點衛(wèi)星扳機點現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期四

隱性扳機點或隱形扳機點

早期生活的受傷和遺傳隱性扳機點肌肉在觸發(fā)點處的緊張肌肉的受傷急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它組織的受傷活動扳機點扳機點處的肌肉疼痛現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期四肌筋膜扳機點活動性和隱形的區(qū)

別活動性的肌筋膜扳機點始終有痛感。隱性的肌筋膜扳機點的痛感不活動的，只有觸摸它時，才有痛感。活動性的肌筋膜扳機點多半在淺層的肌肉，是一些主要的功能肌。隱性的肌筋膜扳機點多半在深層的肌肉，是一些主要的穩(wěn)定肌。現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期四衛(wèi)星扳機點它是由關(guān)鍵的肌筋膜扳機點引起的。引起的原因是神經(jīng)的連系，或是機械的連系。衛(wèi)星扳機點可能在關(guān)鍵的肌筋膜扳機點牽連的范圍內(nèi)。由機械聯(lián)系引起的衛(wèi)星扳機點是很難通過臨床檢查來證實的，但是可以通過治療來證實?，F(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期四肌筋膜疼痛與纖維肌痛癥的區(qū)別MPSFMS女性：男性1:1女性：男性4-9:1局部或區(qū)域性廣泛性、全身性的疼痛局限性的壓痛廣泛性的壓痛肌肉感覺緊繃肌肉感覺柔軟似面條活動范圍受到限制活動過度肌痛點的檢查壓痛點的檢查肌痛點的注射壓痛點的注射反應(yīng)延遲或有立即的反應(yīng)不良現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期四

治療現(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期四

對受累肌肉或肌群牽張。

破壞觸發(fā)點。

扎斷攣縮肌筋膜。

扳機點治療根本原則是對受累肌的牽張。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。治療原則（Principleoftherapy)現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期四

肌肉牽張加冷噴霧療法。

針刺破壞觸發(fā)點牽張法。

牽張和叩擊療法

牽張加物理療法：如超聲波法。缺血性按壓療法（30——60S）常用治療方法Commontherapies現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期四輔助療法（Assistanttherapies)多種維生素的補充：因為觸發(fā)點疼痛的一個重要發(fā)病原因是多種維生素缺乏癥，所以在用這些方法治療的同時時需要給予多種維生素。改善微循環(huán)的藥物和改善免疫狀況。在用下法對病人進行治療時，要事先用手法糾正軟組織在關(guān)節(jié)間和周圍的嵌壓現(xiàn)象（如果有）。現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期四治療方法之

——肌肉牽張療法現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期四菱形肌牽張鍛煉法：a.病人站立，雙手臂胸前交叉抱緊肩部，然后反復(fù)向前彎腰；b.另一手肘前抱受累側(cè)上臂，向?qū)?cè)持續(xù)用力拉。提胛肌牽張鍛煉法：a.病人坐凳，受累側(cè)手扳住凳邊，頭旋向?qū)?cè)，用對側(cè)手扶住受累側(cè)的項結(jié)節(jié)，將頭項部向?qū)t牽引b.2病人直腰弓背，雙前臂向前，用雙手扶住雙項結(jié)節(jié)，向前下牽拉頸部?，F(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期四肘外側(cè)肌的牽張鍛煉法：患臂的肘關(guān)節(jié)伸直，并用另一側(cè)手握住患側(cè)手，幫助過屈患側(cè)碗關(guān)節(jié)；然后，前臂盡量旋前。并每次鍛煉持續(xù)1－2分鐘。肘內(nèi)側(cè)肌的牽張鍛煉法：患臂的肘關(guān)節(jié)伸直，并用另一側(cè)手握住患側(cè)手，幫助過伸患側(cè)碗關(guān)節(jié)；然后，前臂盡量旋后。并每次鍛煉持續(xù)1－2分鐘。現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期四豎脊肌牽張法：豎脊肌和多裂肌牽張法：①直腿，向前屈腰，反復(fù)向下用指尖夠摸足尖。②單腿直腿站立，并將另一腿放于60—80cm高的平臺上，腰向前屈，并用對側(cè)手反復(fù)夠摸對側(cè)足尖。③兩腿分開站立，腰屈斜向前下45°，并用對側(cè)手反復(fù)夠摸另一側(cè)足尖。

現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期四斜方肌牽張法：兩腿分開站立，單手叉腰，腰部向叉腰側(cè)側(cè)屈，另一手于頭上方向叉腰側(cè)揮；反之向另一側(cè)。

髂腰肌牽張法：患者平臥于床，腰部搭在床邊，雙腿伸直落在床下似腰部反張。

現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期四臀大肌牽張法：①平臥，單腿屈膝屈髖，對側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。②也可以高坐位，做上述動作。臀中，小肌牽張法：單腿直腿站立，將站立側(cè)手抓住患側(cè)踝部向上拉到站腿膝上，患側(cè)手向下壓患側(cè)膝部。

現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期四梨狀肌牽張法：①平臥，單腿屈膝屈髖，對側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。②也可以高坐位，做上述動作。多裂肌牽張法：①平臥，單腿屈膝屈髖，對側(cè)手握住另一側(cè)膝，并向另一側(cè)反復(fù)牽拉。②也可以高坐位，做上述動作。

現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期四

肌膜疼痛基本治療原則

BASICPRINCIPLEofMYOFASCIALPAINTHERAPY

1).找出并治療引起活動性肌疼痛觸發(fā)點的病因

TotreatUnderlyingEtiologicalLesion.2).控制疼痛

ToprovidePainControl(inactivationofMTrPs).3).去除持續(xù)因子

TocorrectPerpetuatingFactors.4).病人教育

ToperformPatientEducation.5).自我療法TodemonstrateHomeProgram.現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期四找出並治療引起活動性肌疼痛觸發(fā)點的病因

IdentificationofUnderlyingPathologicalLesion:活動觸發(fā)點ActiveMTrP潛在觸發(fā)點LatentMTrP什么原因使觸發(fā)點活化？Centralsensitization2ndto:Softtissuelesions,Neurogeniclesions,

Endocrinedisorders(Fibromyalgia),Otherfactors現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期四抑制活性肌疼痛觸發(fā)點

InactivationofMTrPsGeneralConsideration-1:

保守治療還是侵入性治療

ConservativeVSAggressiveTreatment:保守療法：物理療法ConservativeTreatment:physicalmedicineAnyMTrPswithpainordiscomfort.針刺療法MTrPInjection:

PoorresponsetoconservativetherapyDeeplyseatedMTrPs,ChronicrecurrentMTrPs,VeryactiveMTrPs,etc.現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期四抑制活性肌筋膜觸發(fā)點的常用療法

CommonlyAppliedTechniques

toinactivate(immediatelyrelease)MTrPs:1.物理療法PhysicalTherapy2.整脊ChiropracticTherapy3.針灸治療Acupuncture4.針刺療法MyofascialTriggerPointInjection

5.SET技術(shù)SlingExerciseTherapy6.其它療法Others.現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期四干針和針灸

DryNeedlingandAcupuncture1).基礎(chǔ)原理BasicPrinciple:a.

脊髓機制SpinalCordMechanism-Effectofdryneedling:LTRs=得氣b.內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)Endogenousopioidsystem:Neurotransmitters:5HT,etc.c.其它Others.AcupuncturepointVsTriggerPoint.

2）臨床應(yīng)用ClinicalApplication:干針－局部顫搐DryNeedling–

Localtwitchresponses.b.傳統(tǒng)針灸－得氣Traditionalacupuncture

-Deqi.

現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期四濕針基礎(chǔ)原理

BASICPRINCIPLES

OFWetneedling

適應(yīng)癥：保守治療無效、發(fā)病原因解除后觸發(fā)點仍存、疼痛位置固定、發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵和源發(fā)觸發(fā)點BeforeconsideringMTrPinjection:1.Previousconservativetreatment.2.Previoustreatmentforetiologicallesions.3.Painrecognition.4.KeyTriggerPoints..現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期四

臨床特點現(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期四臨床特點（1）一個骨骼肌觸發(fā)點疼痛可以引起遠處牽涉疼痛（與神經(jīng)根痛無關(guān)）。每一塊肌肉常有幾個不同的固定疼痛點，每一個疼痛點都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域?，F(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期四一個原發(fā)性的疼痛點可觸發(fā)另一個鄰近疼痛點（繼發(fā)性觸發(fā)點）。第二個疼痛點又可觸發(fā)更遠處的疼痛點，而造成疼痛的遠距離牽涉痛。鄰近觸發(fā)點間相互有聯(lián)系。臨床特點（2）現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期四臨床特點（3）潛在的觸發(fā)點處于休眠狀態(tài)，僅有壓痛和引起受累的肌肉無力和關(guān)節(jié)運動受限。

活動的觸發(fā)點伴有牽涉痛；直接刺激引起觸發(fā)點的疼痛和牽涉痛，各個觸發(fā)點引起的臨床癥侯群都有各自的特征?？稍斐墒吆途窠箲]?，F(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期四臨床特點（4）

有時病人可以指出源發(fā)疼痛點，并告知其牽涉痛的位置。有時只有靠醫(yī)生的檢查來做出診斷；特別在有頭部，手臂和腿部的牽涉性疼痛。牽涉痛掩蓋了其它觸發(fā)點?，F(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期四幾塊常見肌肉扳機點背闊肌腰方肌臀小肌臀中肌臀大肌闊筋膜張肌和髂脛束現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期四背闊肌功能：內(nèi)收上臂，使其內(nèi)旋并伸展。起點:下5或6個胸椎和腰椎的棘突，骶骨上嵴中間和髂嵴外緣。止點：與大圓肌一起進入肱骨二頭肌溝內(nèi)側(cè)緣。相關(guān)部位：肩胛骨下角周圍，跨過肩胛骨至腋窩，從上臂部向下至最后兩指。前三角肌上方。腰部外側(cè)方?，F(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期四

腰方肌

功能：脊柱側(cè)屈（側(cè)屈）、脊柱伸展（上側(cè)）、穩(wěn)定腰