2023年拔牙協(xié)議同意書(三篇)

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拔牙協(xié)議同意書篇一

姓名________性別________年齡________職業(yè)_____________

籍貫______________________住址_________________________

1.有無拔牙史（有無）

2.有無藥物及麻醉過敏史（有無）

3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等）（有無）

4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢?？谇粣盒阅[瘤等疾?。ㄓ袩o）

5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是否）

6.是否空腹（是否）

7.是否急性炎癥期（是否）

在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動協(xié)同醫(yī)生進行治療。

經(jīng)治醫(yī)生：_____________

同意拔牙病員：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙本卷須知

1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出

2.24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。

3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)馬上到醫(yī)院復(fù)珍，

4.拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。

6.一般拔牙后2－3月需鑲假牙。

__________口腔科

拔牙協(xié)議同意書篇二

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了細心的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況確鑿無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的狀況。

一、我知道如曾經(jīng)患有以下疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于80/00

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下狀況

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

簽訂人：簽訂人：

__年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

拔牙協(xié)議同意書篇三

我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己猛烈要求拔除我的牙齒_________。

我知道如曾經(jīng)患有以下疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于180/100

4.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下狀況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結(jié)節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術(shù)后疼痛

17.拔牙術(shù)后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有確鑿估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

2.當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3.當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5.繁雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9.特別狀況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細地說明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由