《危重患者護理要點》

危重患者的護理要點

編輯ppt一、什么是危重??？二、危重病人的病情觀察及護理三、常見搶救技術編輯ppt什么是危重病發(fā)病急病情危重預后難預料編輯ppt病情觀察的意義及對護士要求為疾病診斷、治療和護理提供科學依據有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉歸在病人的診療和護理過程中做到心中有數可及時了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護理措施及時處理，防止病情變化，挽救病人生命。要求護士：有廣博的知識，嚴謹的工作作風，高度的責任心，訓練有素的觀察力編輯ppt要做到五勤：勤巡視勤觀察勤思考勤詢問勤記錄5編輯ppt危重病人的病情觀察觀察的方法：直接法和間接法1、直接法：試、觸、叩、聽、嗅2、間接法：隨時觀察、主動觀察、重點觀察觀察的內容：與醫(yī)生家屬的交流，閱讀病例、借助各種儀器。編輯ppt1、生命體征T:體溫低于35℃或高于40℃提示病情嚴重。P:脈搏<60次/分或＞140次/分，出現脈搏短促、間歇脈，說明病情有變化。R:出現嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/分或少于8次/分時都提示病情危重表現。BP：收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下。提示休克；舒張壓持續(xù)＞95mmHg則考慮高血壓。編輯ppt2、意識意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)。按意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）GCS評分法GCS評分內容：睜眼反應、言語反應、肢體運動三方面、三方面的總數和即為昏迷指數。根據三方面反應情況予以計分，總分15分，最低為3分。總分在8分以下者表明昏迷，總分越低，表明意識障礙越重。編輯ppt2、意識嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡單緩慢，很快又入睡。意識模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯覺、精神錯亂等?；杷撼掷m(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡?；杳裕簻\昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應。深昏迷：意識完全喪失，對強刺激無反應。編輯ppt3、瞳孔正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側對等，在自然光線下直徑約2—5mm。觀察方法：關閉所有的燈光，用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔。異常的瞳孔散大＞5mm縮?。?mm＜1mm針尖樣編輯ppt病理情況(1)瞳孔縮小在自然光線下瞳孔直徑〈2mm。常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；瞳孔散大在自然光線下瞳孔直徑〉5mm。常見于阿托品藥物反應、顱內壓增高及瀕死狀態(tài)。(3)瞳孔不等大兩側瞳孔大小不一常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。11編輯ppt4、嘔吐物觀察顏色鮮紅色—急性大出血時咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢黃綠色—膽汁反流入胃暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃時間較長氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味編輯ppt5、尿量尿量：正常＞30ml/h，＜25ml/h為少尿，＜5ml/h為尿閉，提示脫水、休克、腎功能衰竭。編輯ppt6、CVP中心靜脈壓-是指右心房以及上、下腔靜脈胸腔段內的壓力?？膳袛嗖∪搜萘?、心功能和血管張力的綜合情況。正常值：成人6-12cmH2O。編輯pptCVP測量注意事項1、為測量準確，最下取下肝素帽，直接連接測量。2、機械通氣時病人應脫機10秒在讀數值。3、每次測量時要保證患者平臥，輸血時不宜測量。4、若躁動、咳嗽、嘔吐或用力時，應在患者安靜10-15min后再行測量。5、測壓時，應將測壓管中的氣泡排盡，測壓持續(xù)應持續(xù)點滴，保持管道通暢。6、測壓管不能輸入血管活性藥物或含鉀溶液，防止藥物中段或輸入過快引起病情變化。編輯ppt7、床單位是否干凈、平整、有無碎屑、是否安全等。編輯ppt8、引流管道引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通暢；引流物的性狀、顏色、量。

編輯ppt9、心理狀態(tài)有無恐懼、憂郁、焦慮等心理反應編輯ppt護理措施一、保持呼吸道通暢1、清醒病人應鼓勵并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預防墜積性肺炎；2、昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；編輯ppt

二、加強臨床護理

1、眼的保護：防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結膜炎；2、做好口腔護理：保持口腔清潔，防止感染；3、做好皮膚護理：防止褥瘡發(fā)生。4、維持肢體功能：幫助恢復功能，防靜脈血栓的形成。編輯ppt三、補充營養(yǎng)和水分危重病人分解代謝增加，機體消耗大，應注意補充水分和高營養(yǎng)支持；編輯ppt四、排便異常的護理排便異常的護理：尿潴留時，必要時可留置尿管；便秘時，應用灌腸等方法幫助排便；編輯ppt五、注意安全使用床擋、約束帶等，防止墜床或自行拔管；對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護具防止摔傷。編輯ppt六、保持引流管通暢危重病人身上有許多引流管，應給予妥善固定，安全放置，保持通暢；編輯ppt七、監(jiān)測生命體征若出現呼吸和心搏驟停時，立即派人通知醫(yī)生，并進行人工呼吸或胸外心臟按壓等；編輯ppt八、心理護理根據危重病人復雜的心理特點，給予及時、安全、有效的心理護理，滿足其身心需要。編輯ppt1、2010年國際心肺復蘇指南1.發(fā)現病人倒地，確認現場是否存在危險因素，以免影響救治。2.判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚！）如無反應，立即呼救并撥打急救電話或請求他人撥打。3.立即將病人置于復蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進行口對口人工呼吸。

人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。

單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。

有條件要及早實施體外除顫。編輯ppt2010年心肺復蘇實施步驟1、基礎生命支持（BLS)①迅速判斷病人反應、呼救②胸外心臟按壓（C）③暢通氣道（A）④人工呼吸（B)編輯ppt2、高級生命支持（ALS）電復律室速：同步電復律150U室顫：非同步電復律300U編輯ppt3、延續(xù)生命支持（PLS）①生命評估心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測、血氧監(jiān)測、尿量監(jiān)測、酶學監(jiān)測、血氣監(jiān)測②腦復蘇降溫、脫水、護腦、促醒③重癥監(jiān)護維持心、肺、腦、腎及內環(huán)境平衡編輯ppt與2005主要變化1、生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)①早期識別與呼救②早期CPR：強調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR。③早期除顫：如有指征應快速除顫、④有效的高級生命支持⑤完成的心臟驟停后處理編輯ppt2、幾個數字的變化①胸外按壓頻率由2005年的“100次/min”改為至少“100次/min”。②按壓深度由2005年度的“4-5cm”改為“至少5cm”。③人工呼吸頻率“8-10次/分”不變，按壓與呼吸比“30:2”不變。④強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)镃AB即胸外按壓、氣道和呼吸編輯ppt⑤除顫能量不變，但更強調CPR。⑥腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈活動者常規(guī)使用阿托品。⑦維持自主循環(huán)恢復的血氧飽和度在94-98%。⑧血糖超過10mmol/L即應控制，但應強調應避免低血糖。⑨強化按壓的重要性，按壓間斷不超過5S編輯ppt注意事項1、胸外心臟按壓用力快速、持續(xù)勿中斷2、胸外心臟按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直，手掌掌根不離開胸壁。3、人工呼吸不應過度通氣，且需經常輪換。（每2-3分鐘）編輯ppt效果評價1、瞳孔由大變小2、面色紅潤3、頸動脈搏動4、意識：有知覺反射5、自主呼吸編輯ppt終止指標1、病人已恢復自主呼吸和心跳2、心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮3、確定病人已死亡。編輯pptC-A-B代替A-B-C

取消“看、聽和感覺呼吸”胸外按壓速率：每分鐘至少100次

胸外按壓幅度≥5厘米

先給予電擊與先進行心肺復蘇2010年國際心肺復蘇指南的新亮點編輯ppt2、簡易呼吸氣囊使用技術

簡易呼吸器組成：（1）面罩（2）安全閥（3）球囊（4）儲氣安全閥（5）氧氣儲氣袋(6)氧氣導管編輯ppt簡易呼吸囊使用技術實施步驟1、擺好體位，去枕仰臥2、開放氣道，仰頭抬頦法39編輯ppt簡易呼吸囊使用技術3、將簡易呼吸囊連接氧氣，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC”（如圖)的手法固定面罩，另一手擠壓簡易氣囊，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/min。編輯ppt簡易呼吸囊使用技術注意事項1、定期