第二十六至二十八章女性生殖系統(tǒng)炎癥

下生殖道外生殖器：外陰炎、陰道炎、宮頸炎上生殖道內(nèi)生殖器：子宮及周圍組織、輸卵管、卵巢及盆腔腹膜炎癥可局限一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位上生殖道炎癥統(tǒng)稱盆腔炎現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期四女性骨盆正中矢狀圖宮頸炎癥外陰及陰道炎癥盆腔炎癥

現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期四女性生殖系統(tǒng)炎癥包括

外陰及陰道炎癥(1)非特異性外陰炎(2)前庭大腺炎(3)前庭大腺囊腫(4)滴蟲陰道炎(5)假絲酵母菌外陰陰道炎(6)細(xì)菌性陰道病(7)老年性陰道炎(8)嬰幼兒外陰陰道炎宮頸炎盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期四一、外陰炎癥非特異性外陰炎（non-specificvulvitis）病因：分泌物多、經(jīng)血、尿瘺、糞瘺、糖尿病

伴發(fā)外陰陰道假絲酵母菌感染臨床表現(xiàn)：外陰瘙癢、痛、燒灼感，于性交、排尿時(shí)加重，局部充血、腫脹、糜爛、潰瘍、皸裂等防治：注意衛(wèi)生

1/5000PP粉坐浴

用抗生素軟膏

中藥現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期四前庭大腺炎（Bartholinitis）病因：位于兩側(cè)大陰唇后部，在性交、分娩時(shí)易感染病原體為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌、沙眼衣原體等急性炎癥時(shí)首先累及腺管，呈化膿性炎癥腺口因腫脹、滲出物阻塞形成前庭大腺膿腫臨床表現(xiàn)：一側(cè)外陰局部腫脹、疼痛、燒灼感皮膚紅腫、發(fā)熱，壓痛明顯膿腫形成治療膿腫形成后，切開引流及造口術(shù)抗生素應(yīng)用切口閉合后仍可形成囊腫現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期四前庭大腺囊腫現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期四前庭大腺囊腫（Bartholincyst）病因：主要是前庭大腺管阻塞前庭大腺膿腫消退后，腺管阻塞，膿液吸收后由粘液分泌物所代替。先天性腺管狹窄或腺腔內(nèi)黏液濃稠，分泌物排出不暢，導(dǎo)致囊腫形成。前庭大腺管損傷。臨床表現(xiàn)：多為單側(cè)，大小不等，可持續(xù)數(shù)年不增大囊腫小且無感染時(shí)，無自覺癥狀囊腫大，可有外陰墜脹感或性交不適治療：造口術(shù)，保留腺體功能激光造口術(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期四二、陰道炎

滴蟲性陰道炎病因病原體：陰道毛滴蟲，只有滋養(yǎng)體而無包囊期適宜環(huán)境：PH5以下或7.5以上環(huán)境不生長(zhǎng)，

患者陰道PH值一般為5.2—6.6傳染方式直接傳染：性交傳播間接傳染：公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、

衣物、污染的器械及敷料現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期四病因陰道毛滴蟲→生長(zhǎng)溫度25℃~40℃，pH5.2~6.6，pH<5.0或pH>7.5不生長(zhǎng)現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期四陰道毛滴蟲(染色)現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)稀薄的泡沫狀分泌物增多外陰瘙癢，主要部位為陰道口及外陰，間有灼熱、疼痛、性交痛等合并其他細(xì)菌感染則排出物呈膿性，可有臭味診斷分泌物中找到滴蟲懸滴法、培養(yǎng)現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期四治療全身用藥：甲硝唑，又稱滅滴靈2000mg，單次口服400mg，2次/日，共7日性伴侶的治療隨訪：甲硝唑2g單次口服，治療失敗時(shí)可增加劑量及療程妊娠合并滴蟲陰道炎的治療：甲硝唑2g頓服或甲硝唑400mg，2/日，共7日現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期四外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC)病原體及誘發(fā)因素病原體：白假絲酵母菌常見誘因：應(yīng)用廣譜抗生素、妊娠、糖尿病及大量應(yīng)用免疫抑制劑妊娠及糖尿病時(shí)，陰道內(nèi)糖原增多，酸度增高，最適合于假絲酵母菌繁殖長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，抑制乳桿菌生長(zhǎng)，有利于假絲酵母菌繁殖大量應(yīng)用免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力下降傳染途徑主要是內(nèi)源性傳染，存在于口腔、腸道與陰道粘膜而不引起癥狀這三個(gè)部位的假絲酵母菌可相互傳染現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期四白假絲酵母菌(染色)現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期四白假絲酵母菌懸滴法培養(yǎng)法現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期四外陰陰道假絲酵母菌病現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，痛苦異常尿頻、尿急、尿痛急性期分泌物增多，典型的分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣外陰紅斑、水腫。陰道粘膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附著白色膜狀物，擦除后露出紅腫粘膜面可分為單純性VVC與復(fù)雜性VVC診斷分泌物中找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲，即可診斷現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期四治療消除誘因治療糖尿病及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素勤換內(nèi)褲，開水燙洗單純性VVC的治療局部用藥：可選用咪康唑栓劑、克霉唑栓劑、制霉菌素栓劑放于陰道內(nèi)全身用藥：可選用口服藥物，如：氟康唑、伊曲康唑復(fù)雜性VVC的治療嚴(yán)重VVC：延長(zhǎng)用藥時(shí)間復(fù)發(fā)性VVC的治療：初始治療及維持治療妊娠合并VVC的治療：局部治療為主性伴侶治療隨訪現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期四細(xì)菌性陰道?。˙acterialvaginosis）病因：混合性細(xì)菌感染陰道內(nèi)乳酸桿菌減少，其它細(xì)菌大量繁殖加德納菌、厭氧菌、人型支原體臨床表現(xiàn)陰道分泌物增多，有魚腥臭味伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感分泌物呈灰白色，均勻一致、稀薄，粘度很低陰道無明顯炎癥表現(xiàn)，但白帶增多檢查無滴蟲、真菌或淋菌現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷：4條具有3條陽性者即可診斷陰道分泌物為均勻稀薄白色陰道分泌物PH＞4.5（正常陰道PH≤4.5），由于厭氧菌產(chǎn)氨所致胺臭味試驗(yàn)陽性線索細(xì)胞陽性：陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣附有大量顆粒物即加德納菌，細(xì)胞邊緣不清治療：首選藥物甲硝唑，400mg，bid，po，共7日甲硝唑局部用藥，200mg/次，置入陰道內(nèi)，共7日雙氧水陰道沖洗，或1%乳酸液或0.5%醋酸液陰道沖洗改善陰道內(nèi)環(huán)境現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期四

萎縮性陰道炎

病因：自然絕經(jīng)及卵巢去勢(shì)后婦女，卵巢功能減退，雌激素水平降低，陰道粘膜萎縮上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)PH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多，淡黃色，嚴(yán)重可有血樣膿性白帶外陰瘙癢或燒灼感陰道粘膜充血，小出血點(diǎn)，表淺潰瘍潰瘍面可粘連，造成陰道閉鎖炎性分泌物引流不暢可形成陰道或?qū)m腔積膿診斷：年齡及臨床表現(xiàn)陰道分泌物檢查、宮頸刮片、分段刮宮或局部活檢治療：抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：陰道局部應(yīng)用抗生素增加陰道抵抗力：補(bǔ)充雌激素現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期四萎縮性陰道炎現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期四

嬰幼兒外陰陰道炎病因：嬰幼兒外陰發(fā)育差，雌激素水平低，陰道上皮抵抗力低病原體有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌通過患病的母親、保育員的手或衣物、浴盆等傳播，也可因外陰不潔、大便污染、直接接觸污物外陰損傷、蟯蟲感染、誤放異物臨床表現(xiàn)：膿性分泌物增多刺激，引起外陰瘙癢外陰、陰蒂紅腫，表面破潰，尿道口及陰道口粘膜充血、水腫小陰唇粘連治療：保持外陰清潔、干燥，減少摩擦口服抗生素或陰道內(nèi)滴入藥物對(duì)癥處理現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期四三、宮頸炎癥

宮頸炎癥是常見的女性下生殖道炎癥，包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，臨床上多見的是后者。病因及病原體：性傳播疾病病原體：淋菌及沙眼衣原體，累及宮頸管柱狀上皮，沿粘膜表面擴(kuò)散的淺層感染內(nèi)源性病原體：與細(xì)菌性陰道病、生殖支原體感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多，呈黏液膿性外陰瘙癢及灼熱感，經(jīng)間期及性交后岀血。排尿癥狀尿頻、尿急宮頸充血、水腫，膿性白帶從宮頸管流出，量多，特別是淋菌感染現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷：1、兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備。2、白細(xì)胞檢測(cè)3、病原體檢測(cè)：衣原體、淋菌及滴蟲等治療：主要是抗生素藥物治療單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎：大劑量、單次給藥，常用三代頭孢菌素。沙眼衣原體感染所致宮頸炎：四環(huán)素類、紅霉素類、喹諾酮類。合并細(xì)菌性陰道病者，同時(shí)治療細(xì)菌性陰道病。現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期四宮頸各部示意圖現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期四四、盆腔炎性疾病定義盆腔炎性疾?。≒ID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎?，F(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期四女性生殖道的自然防御功能兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口盆底肌的作用使陰道口閉合，陰道前后壁緊貼宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮所覆蓋，黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩，增加黏膜表面積；宮頸粘液栓，堵塞宮頸管，宮頸內(nèi)口平時(shí)緊閉，防止病原體侵入育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性脫落，消除宮內(nèi)感染的有利條件輸卵管上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管蠕動(dòng)，有利于阻止病原體的侵入生殖道免疫系統(tǒng)，發(fā)揮抗感染作用?，F(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期四病原體及其致病他點(diǎn)外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、衣原體。內(nèi)源性病原體：來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，如鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌?，F(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期四傳染途徑經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)外陰、陰道、宮頸及宮體創(chuàng)傷處淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染、宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)感染擴(kuò)散的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播病原體先侵入其他系統(tǒng)，再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器結(jié)核菌感染的主要途徑沿生殖器粘膜上行蔓延病原體侵入外陰、陰道后，沿粘膜面經(jīng)宮頸、宮內(nèi)膜、輸卵管粘膜至卵巢及腹腔葡萄球菌、淋菌、沙眼衣原體經(jīng)此途徑擴(kuò)散直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到生殖器闌尾炎可引起輸卵管炎現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期四高危因素

1、年齡：高發(fā)年齡為15-25歲。2、性活動(dòng):多見于性活躍期婦女。3、下生殖道感染4、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染5、性衛(wèi)生不良6、鄰近器官炎癥直接蔓延7、盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作

現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期四病理及發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥肝周圍炎現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)下腹痛發(fā)熱病情嚴(yán)重時(shí)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振腹膜炎時(shí)：出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉膿腫形成：下腹包塊及局部壓迫癥狀急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失陰道充血，可見膿性臭味分泌物，宮頸膿性分泌物外流穹隆明顯觸痛，宮頸舉痛明顯宮體略大，有壓痛，活動(dòng)受限，子宮兩側(cè)壓痛明顯現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出初步診斷盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）需進(jìn)一步明確病原體鑒別診斷急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂治療門診治療：適于癥狀輕者?？股刂委煟貉醴承?、頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑住院治療：適于病情嚴(yán)重或門診治療無效者。支持療法、抗生素藥物治療、手術(shù)治療中藥治療手術(shù)治療：藥物治療無效、膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期四盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊輸卵管積水、輸卵管積膿及輸卵管卵巢膿腫、囊腫盆腔結(jié)締組織表現(xiàn)為主、骶韌帶增生、變厚臨床表現(xiàn)：不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作預(yù)防注意性生活衛(wèi)生及時(shí)治療下生殖道感染加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征及時(shí)治療盆腔炎性疾病現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期四生殖器結(jié)核

genitaltuberculosis現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期四概述結(jié)核分支桿菌引起的PID多見于20~40歲婦女發(fā)病率升高的原因耐多藥結(jié)核↑艾滋病↑結(jié)核病控制↓現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期四傳播途徑

最主要青春期血供豐富結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管→子宮內(nèi)膜→卵巢侵犯宮頸、陰道、外陰者較少血行傳播現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期四腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器較少見,消化道結(jié)核→內(nèi)生殖器罕見,男性泌尿系結(jié)核→內(nèi)生殖器

直接蔓延淋巴傳播性交傳播現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期四病理(1)輸卵管結(jié)核(90%~100%)、雙側(cè)居多特有表現(xiàn)其他表現(xiàn)臟器表面粟粒結(jié)節(jié)傘端封閉管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)輸卵管增粗管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié)輸卵管僵直變粗峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起輸卵管增粗肥大傘端外翻現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期四病理(2)子宮內(nèi)膜結(jié)核(50%~80%)

(3)卵巢結(jié)核(20%~30%)

輸卵管結(jié)核蔓延而來病變由宮角→內(nèi)膜發(fā)展來自輸卵管結(jié)核，主要為卵巢周圍炎經(jīng)血循環(huán)傳播→卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期四病理(4)宮頸結(jié)核(10%~20%)

(5)盆腔腹膜結(jié)核

多合并輸卵管結(jié)核滲出型特點(diǎn)-漿膜面有灰黃色結(jié)節(jié)、滲出物積聚，可見包裹性囊腫粘連型特點(diǎn)-腹膜厚、粘連、干酪樣壞死，易形成瘺管子宮內(nèi)膜結(jié)核淋巴、血循環(huán)傳播表現(xiàn)為乳頭狀增生或潰瘍來自現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

(1)不孕(2)月經(jīng)失調(diào)(3)下腹墜痛(4)全身癥狀(5)全身及婦科檢查多數(shù)患者無癥狀和體征,較重者有腹部柔韌感,腹水征,囊性包塊;子宮發(fā)育差,活動(dòng)受限,宮旁觸及腫塊,質(zhì)硬,不規(guī)則現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，不易診斷。下列情況應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能:(1)原發(fā)不孕,月經(jīng)稀少,閉經(jīng)(2)未婚女青年有結(jié)核中毒癥狀(