醫(yī)療質(zhì)量與安全常態(tài)化管理機(jī)制構(gòu)建探索

“守住命門”構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量與安全常態(tài)化管理機(jī)制CONTENTS目錄1項(xiàng)目背景項(xiàng)目實(shí)施23實(shí)施成效4創(chuàng)新點(diǎn)外部挑戰(zhàn)內(nèi)部現(xiàn)狀內(nèi)審組織體系建設(shè)內(nèi)審標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)內(nèi)審培訓(xùn)體系建設(shè)內(nèi)審考核體系建設(shè)內(nèi)審改善體系建設(shè)醫(yī)院管理水平上升質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著內(nèi)審團(tuán)隊(duì)嶄露頭角社會認(rèn)可度提高一個(gè)中心兩條主線三支隊(duì)伍四項(xiàng)措施五個(gè)體系項(xiàng)目背景1項(xiàng)目背景

XX市第五人民醫(yī)院跟全國很多醫(yī)院一樣，在20世紀(jì)90年代末和21世紀(jì)初走上“規(guī)模擴(kuò)張”的道路，這期間醫(yī)院的服務(wù)量和服務(wù)能力得到了很大提升。但如何從擴(kuò)量向提質(zhì)轉(zhuǎn)變，如何讓質(zhì)量和安全成為醫(yī)院管理的永恒主題成為了擺在XX五院管理者面前的難題。2015年經(jīng)過廣泛調(diào)研學(xué)習(xí)，醫(yī)院提出“守住質(zhì)量與安全命門，構(gòu)建常態(tài)監(jiān)管機(jī)制”的管理思路。明確方向后，轟轟烈烈的醫(yī)院質(zhì)量與安全內(nèi)部審查工作楊帆啟程。項(xiàng)目背景周邊同級醫(yī)院競爭越發(fā)激烈醫(yī)改政策分級診療，常見病下沉下級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法頒布檢查前突擊，檢查后滑坡，重資料，輕實(shí)效的運(yùn)動(dòng)式迎檢模式醫(yī)療核心制度未落地生根職能科室監(jiān)管能力不足外部挑戰(zhàn)內(nèi)部現(xiàn)狀項(xiàng)目實(shí)施2項(xiàng)目實(shí)施A探索建立醫(yī)院服務(wù)與質(zhì)量常態(tài)化管理機(jī)制CB全院參與，自下而上，管理深入人心培育“回歸基礎(chǔ)、回歸規(guī)范、回歸協(xié)作”、“敬畏生命、敬畏健康、敬畏制度”的質(zhì)量文化內(nèi)審目的D培養(yǎng)醫(yī)院管理后備人才項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審組織體系建設(shè)院長、黨委書記擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長執(zhí)行辦公室：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室分管院長領(lǐng)銜六個(gè)內(nèi)審管理小組，包括行政、醫(yī)療、科教、信息、后勤保障、財(cái)務(wù)管理等。20個(gè)內(nèi)審指導(dǎo)老師帶領(lǐng)61名內(nèi)審員開展每季度質(zhì)量內(nèi)審，完全與主管部門日常監(jiān)管相剝離。

形成以問題為導(dǎo)向，以員工執(zhí)行為依據(jù)，以持續(xù)改進(jìn)為目的

全面、全程、全方位評價(jià)，全員參與的醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)審文化。項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)全面梳理《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃考核指標(biāo)、XX市醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等國家、省、市的管理標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院質(zhì)量與安全管理薄弱環(huán)節(jié)。向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會提交《XX市第五人民醫(yī)院質(zhì)量與安全內(nèi)審檢查標(biāo)準(zhǔn)》，討論審議通過后下發(fā)全院。形成了以影響醫(yī)院核心質(zhì)量的164項(xiàng)條款為框架的內(nèi)審檢查標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋醫(yī)院質(zhì)量與安全的關(guān)鍵、重要環(huán)節(jié)。每季度組織內(nèi)審考核。項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審培訓(xùn)體系建設(shè)內(nèi)審員培訓(xùn)全院遴選：40歲以下、良好職業(yè)素養(yǎng)、溝通能力、有志從事管理、一線員工，動(dòng)態(tài)考核。兩年共遴選67名內(nèi)審員，淘汰6名，覆蓋了全院臨床、醫(yī)技、行后各科室。獲得資質(zhì)：正式錄用后參加《CHA三級醫(yī)院評審內(nèi)審員能力培訓(xùn)班》，取得資質(zhì)。外送培訓(xùn)：設(shè)立培訓(xùn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，分期分批參加國內(nèi)外管理培訓(xùn)。跟崗培訓(xùn)：設(shè)11個(gè)內(nèi)審小組，每組配1-2名指導(dǎo)老師，借鑒醫(yī)院等級評審專家培訓(xùn)模式，進(jìn)行內(nèi)審理論、方法、技術(shù)及現(xiàn)場實(shí)戰(zhàn)等訓(xùn)練。項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審培訓(xùn)體系建設(shè)內(nèi)審指導(dǎo)老師培訓(xùn)競聘上崗：全院擁有省、市質(zhì)控專家資格的人員進(jìn)行再次競聘，遴選20名內(nèi)審指導(dǎo)老師。外送培訓(xùn)：內(nèi)審指導(dǎo)老師作為醫(yī)院中長期人才規(guī)劃的骨干，參加國內(nèi)外的管理培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。實(shí)戰(zhàn)提升：推薦參與國家、省、市的各類檢查評審，提升管理能力。項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審培訓(xùn)體系建設(shè)全院職工培訓(xùn)視頻培訓(xùn)：全院每周四晨間視頻培訓(xùn)，宣貫制度規(guī)章、內(nèi)審檢查標(biāo)準(zhǔn)?？苾?nèi)培訓(xùn)：各科室每月組織質(zhì)量與安全管理制度標(biāo)準(zhǔn)及?？埔?guī)范指南培訓(xùn)。內(nèi)審員培訓(xùn)：分片包干的內(nèi)審員針對內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)人群一對一輔導(dǎo)。項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審考核體系建設(shè)職能科室六維度考核，每季度考核執(zhí)行力，由院長、書記、分管院長、院長助理考核。臨床醫(yī)技科室滿意度，由優(yōu)質(zhì)服務(wù)辦公室考核。內(nèi)審得分（責(zé)任條款的全院檢查平均分），內(nèi)審團(tuán)隊(duì)考核。制度維護(hù)，由院辦公室考核。職工考勤，由人事科考核。目標(biāo)績效考核，由院辦公室考核。項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審考核體系建設(shè)臨床醫(yī)技科室四維度考核，每季度考核內(nèi)審164項(xiàng)條款的得分總和患者滿意度工作風(fēng)險(xiǎn)度工作強(qiáng)度項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)審考核體系建設(shè)內(nèi)審員五個(gè)維度，三個(gè)角色考核，每月考核工作能力工作態(tài)度工作質(zhì)量工作強(qiáng)度改進(jìn)成效運(yùn)動(dòng)員02裁判員01教練員03內(nèi)審員評價(jià)考核執(zhí)行情況規(guī)范制度的落實(shí)者分析問題指導(dǎo)整改內(nèi)審改善體系建設(shè)內(nèi)審員分析反饋會內(nèi)審員撰寫內(nèi)審報(bào)告，在分析反饋會上通報(bào)，指導(dǎo)老師點(diǎn)評。按照缺陷原因分析，制定責(zé)任條款持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。指導(dǎo)相應(yīng)科室積極整改，行程PDCA閉環(huán)以上工作落實(shí)及改進(jìn)成效作為內(nèi)審員考核的依據(jù)。醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作（全院）共性問題，全院視頻會上反饋，提出全院制度流程改善要求。重點(diǎn)問題，下沉科室反饋點(diǎn)評，指導(dǎo)改進(jìn)。定時(shí)、定責(zé)、定任務(wù)、定人，采用品管圈、PDCA等質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)連續(xù)兩次內(nèi)審排名靠后，科室科主任由分管院長誡勉談話。連續(xù)三次科主任自動(dòng)辭職。項(xiàng)目實(shí)施實(shí)施成效3實(shí)施成效醫(yī)院管理水平又上新臺階質(zhì)量管理常態(tài)體系完善，各級組織職責(zé)分明，有效運(yùn)行01臨床與主管部門相互倒逼機(jī)制形成，成為提升監(jiān)管能力的有力推手。02建立第三方獨(dú)立監(jiān)管機(jī)制03利用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)的意識和能力普遍提高04實(shí)施成效質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著實(shí)施前后得分率呈現(xiàn)逐步上升態(tài)勢，由80.39%逐漸上升為92.74%，持續(xù)改進(jìn)效果顯著。實(shí)施成效32.50%，逐步達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)D條款改進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著實(shí)施成效三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)全面達(dá)標(biāo)，常態(tài)化運(yùn)行。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著實(shí)施成效內(nèi)審團(tuán)隊(duì)嶄露頭角BAC五名內(nèi)審員成為優(yōu)秀后備管理人才，進(jìn)入管理骨干培訓(xùn)輪崗環(huán)節(jié)。五名內(nèi)審員被選撥為臨床科主任，成為管理隊(duì)伍中的新生力量。內(nèi)審員榜樣的影響力提升，以成為內(nèi)審員，參與內(nèi)審為榮的文化正蔚然成風(fēng)。實(shí)施成效社會認(rèn)可大眾媒體：在2015年9月23日的XX日報(bào)上以《內(nèi)審員，一群專門得罪人的人》為題對我院的內(nèi)審工作做了專題報(bào)道。學(xué)科發(fā)展：成功申請2個(gè)質(zhì)控中心，新增2個(gè)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？啤ν庥绊懥Γ菏?nèi)外參觀學(xué)習(xí)紛至沓來，將內(nèi)審模式移植到醫(yī)聯(lián)體幫扶醫(yī)院，內(nèi)審質(zhì)量文化輻射周邊。質(zhì)量檢查：市級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量檢查第一名創(chuàng)新點(diǎn)4創(chuàng)新點(diǎn)一個(gè)中心：以患者健康為中心兩條主線：質(zhì)量安全三支隊(duì)伍內(nèi)審團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)老師主管部門四項(xiàng)措施：全員參與，人人有責(zé)

捆綁考核，相互促進(jìn)

獎(jiǎng)懲并舉，文化引導(dǎo)

改進(jìn)成效，數(shù)據(jù)說話五個(gè)體系：內(nèi)審組織體系建設(shè)內(nèi)審標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)內(nèi)審培訓(xùn)體系建設(shè)