流行性乙型腦炎特異性免疫球蛋白研制與應(yīng)用前景的探討

流行性乙型腦炎特異性免疫球蛋白研制與應(yīng)用前景的探討【摘要】近年來(lái)的流行病學(xué)資料表明我國(guó)流行性乙型腦炎年發(fā)病率為~/萬(wàn)，病死率20%~50%，致殘率45%，農(nóng)村地區(qū)乙腦疫苗接種率普遍較低。本文就該病臨床上特效治療藥物乙型腦炎人免疫球蛋白的研制及應(yīng)用前景進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】腦炎，日本；免疫球蛋白類(lèi)

【Abstract】LatelyepidemiologicalstudyshowedthattheannualincidenceofepidemicencephalitisBinChinawas~tenthousand，mortalityandrateofdisabilitywas20%~50%，45%rateofvaccinatedbyepidemicencephalitisBvaccinewaslowintheruralarticlegivesadiscussionaboutthedevelopmentandclinicuseofhumanencephalitisBimmunoglobulinwhichisspeciallyvalidmedicineforepidemicencephalitisB.

【Keywords】encephalitis,Japanese;immunoglobulins

流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦，是病死率及致殘率均較高的急性蟲(chóng)媒傳染病，居住環(huán)境的改善和疫苗的應(yīng)用使其發(fā)病率有了大幅的下降，近年來(lái)該病病死率是僅次于結(jié)核排序居第二位的乙類(lèi)傳染病。本文就乙腦流行病學(xué)及該病臨床上特效治療藥物乙型腦炎人免疫球蛋白的研制與應(yīng)用前景進(jìn)行探討。

1流行性乙型腦炎

乙腦是以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。乙腦病毒1953年從日本患者腦組織中首次分離獲得，在國(guó)際上亦稱(chēng)日本腦炎。該病臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐及腦膜刺激征為特征。重癥患者伴中樞性呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%~50%［1］，病后可后遺意識(shí)障礙、癡呆、失語(yǔ)、癱瘓、癲癇等神經(jīng)精神殘疾，發(fā)生率45%［2］。

病原學(xué)乙腦病毒為RNA屬，呈球型，直徑40~50nm，具衣殼、膜、外膜結(jié)構(gòu)蛋白。該病毒對(duì)溫度、乙醚和酸均很敏感。病毒可在乳鼠腦內(nèi)增殖或地鼠腎等多種動(dòng)物細(xì)胞中傳代、引起明顯的病變［3］。比較不同時(shí)間、地區(qū)分離的19株乙腦病毒的分子差異，均屬基因Ⅲ型，雖存在羧苷酸堿基替換，但不引起氨基酸的差異，其抗原性穩(wěn)定［4］。

流行病學(xué)乙腦是自然疫源性疾病，主要通過(guò)豬-蚊-人的模式互相傳播。乙腦患者與隱性感染者之比約為1∶2000，呈高度散發(fā)性［1］。乙腦流行的區(qū)域與季節(jié)、蚊蟲(chóng)的分布與活動(dòng)相一致，流行強(qiáng)度與感染仔豬的數(shù)量密切相關(guān)［5］。患者感染后可獲得較持久的免疫力，母親傳遞的抗體對(duì)嬰兒有保護(hù)作用。由于近年來(lái)兒童疫苗接種與居住環(huán)境的改變，乙腦發(fā)病率有了較大幅度的下降，但成人發(fā)病率相對(duì)增加。我國(guó)地跨寒、溫、熱三帶，乙腦發(fā)病率因自然疫源地區(qū)域而異。大連市1951~2002年平均發(fā)病率/10萬(wàn)，病死率%［5］;湖北1961~2000年平均發(fā)病率/10萬(wàn)，病死率%［6］;西雙版納和思茅地區(qū)1976~2000年平均發(fā)病率/10萬(wàn)，病死率%［7］;安徽渦陽(yáng)縣1987~1991年平均發(fā)病率/10萬(wàn)［8］;重慶2003年發(fā)病率/10萬(wàn)，病死率%［9］;廣西2004年發(fā)病率/10萬(wàn)，病死率%［10］;黔東南州2004年發(fā)病率/10萬(wàn)，病死率%［11］。WHO專(zhuān)家估計(jì)我國(guó)乙腦確切的年發(fā)病率為~/萬(wàn)［2］。乙腦不同年度波動(dòng)的低、高發(fā)病率與人群通過(guò)疫苗與隱性感染獲得的免疫水平有關(guān)，人群隱性感染率78%時(shí)，乙腦發(fā)病率/10萬(wàn)，感染率10%時(shí)，乙腦發(fā)病率/10萬(wàn)［2］。

乙腦疫苗我國(guó)在1968、1989年開(kāi)始應(yīng)用乙腦滅活、減毒活疫苗。在活疫苗接種率%時(shí)，乙腦發(fā)病率由/10萬(wàn)降至/10萬(wàn)，有5%病例發(fā)生在疫苗接種人群但均未死亡［8］;觀察到分別有85%、%、%乙腦病例無(wú)疫苗接種史［9~11］，說(shuō)明了疫苗對(duì)降低發(fā)病及死亡率有顯著作用。疫苗接種率達(dá)87%以上才能使發(fā)病率明顯下降［11］。通過(guò)重慶農(nóng)村地區(qū)2004年0~9歲年齡組接種率為%，農(nóng)村1~7歲兒童接種率＜20%［9］及其他地方無(wú)疫苗接種史乙腦病例構(gòu)成占85%~%的分析表明，可能由于乙腦疫苗屬非計(jì)劃免疫的自費(fèi)疫苗，在農(nóng)村免疫覆蓋程度普遍較低。減毒活疫苗接種后，采用較其他方法準(zhǔn)確、特異性高［12，13］的蝕斑減少中和試驗(yàn)測(cè)定中和抗體，≥1∶4判為陽(yáng)性，陽(yáng)轉(zhuǎn)率96%。免前抗體≥1∶160者免后抗體未見(jiàn)增高［8］，具保護(hù)水平的免疫可達(dá)5年。

治療方法目前無(wú)特效的抗病毒藥物［3，14］。有報(bào)道在常規(guī)綜合治療病毒性腦炎的基礎(chǔ)上加用大劑量靜脈注射用免疫球蛋白取得了縮短主要癥狀病程、降低致殘與病死率的效果［15］。盡管該治療方法與效果在客觀上應(yīng)該被肯定，但是在缺乏標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法、效價(jià)單位量化免疫球蛋白類(lèi)制品特異性抗體水平的基礎(chǔ)上，該評(píng)價(jià)可能缺乏科學(xué)性。

2特異性免疫球蛋白

1890年Behring發(fā)現(xiàn)了血清存在具有免疫中和作用的物質(zhì)，1938年Kabat分離出具有抗體活性的丙種球蛋白，1964年WHO提議稱(chēng)其為免疫球蛋白，免疫球蛋白制劑中IgG單體≥90%［16］。IgG在正常血漿中的含量占總Ig的70%，約~%，分子量150~165kD，半衰期為23天，以氨基酸形式代謝［17］。

市售的免疫球蛋白類(lèi)制劑有免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白及靜注免疫球蛋白。其臨床適應(yīng)證超過(guò)40項(xiàng)，今后會(huì)有更多新指征，是療效、質(zhì)量均可靠的產(chǎn)品［18］。免疫球蛋白的抗體種類(lèi)與滴度，與該批血漿采集地區(qū)與時(shí)間、獻(xiàn)血者所獲得的免疫種類(lèi)與水平有關(guān)［17］。由于既往乙腦疫苗免疫及隱性感染人群的存在，免疫球蛋白制劑中應(yīng)含不確定量的抗乙腦病毒特異性抗體，理論上隱性感染率隨年齡增長(zhǎng)而增加，但隨環(huán)境帶來(lái)的機(jī)會(huì)感染下降及既往乙腦疫苗免疫間隔時(shí)間延長(zhǎng)，特別是制品來(lái)自獻(xiàn)血頻次較多的人群，在有既往乙腦疫苗免疫及隱性感染的基礎(chǔ)上，推測(cè)該人群血漿較疫苗免疫后3個(gè)月內(nèi)人群血漿乙腦特異性效價(jià)至少低10倍以上。

乙型腦炎人免疫球蛋白簡(jiǎn)稱(chēng)HEIG，是乙腦感染治療的特效藥物，較之其它免疫球蛋白類(lèi)制品，HEIG的效價(jià)高，其療效可以通過(guò)量效關(guān)系衡量，可以為臨床上推廣使用提供確切的科學(xué)依據(jù)。

藥效學(xué)依據(jù)乙腦疫苗主動(dòng)免疫及免疫球蛋白被動(dòng)免疫的藥效學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)是特異性免疫球蛋白，母親傳遞的抗體對(duì)嬰兒有保護(hù)作用，接種疫苗降低發(fā)病及死亡率［8］，大劑量靜脈注射用免疫球蛋白縮短主要癥狀病程、降低致殘與病死率是有價(jià)值的藥效學(xué)臨床指標(biāo)［15］。蝕斑減少試驗(yàn)測(cè)定病毒中和抗體效價(jià)的方法在體外再現(xiàn)了病毒被特異性中和、喪失造成細(xì)胞病變能力的效果［16］，特別是病毒液加HEIG中和后的腦內(nèi)致病力抑制試驗(yàn)［19］，在動(dòng)物體內(nèi)模擬、證明了其藥效學(xué)試驗(yàn)效果。

研制方法使用乙腦減毒活疫苗免疫獻(xiàn)血者，乙腦IgGELISA試劑盒檢測(cè)、篩選高效價(jià)血漿，經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法制備產(chǎn)品［16］。以蝕斑減少中和試驗(yàn)法、中國(guó)藥品生物制品檢定所提供陽(yáng)性血清［20］研究藥物量效關(guān)系及其藥代動(dòng)力學(xué)［21］，腦內(nèi)致病力抑制試驗(yàn)研究藥效學(xué)。

3應(yīng)用前景

乙腦是亞洲許多國(guó)家危害人群健康最嚴(yán)重的急性蟲(chóng)媒傳染病，2006年四川等一季度疫情公告報(bào)道在乙類(lèi)傳染病中乙腦是僅次于結(jié)核，病死數(shù)排序居第二位的病種，媒介控制效果欠佳［2］，乙腦減毒活疫苗預(yù)防效果很好但全民接種有難度，乙腦發(fā)病后有效的補(bǔ)救措施應(yīng)該存在。盡管由于基層醫(yī)院乙腦的病原學(xué)確診困難，部分病例在臨床上歸咎于病毒性腦炎及輕型病例漏報(bào)，近年來(lái)我國(guó)乙腦發(fā)患者數(shù)仍有1~2萬(wàn)/年。乙腦發(fā)病后無(wú)特效藥物治療，致殘、致死率均較高，所以HEIG會(huì)參照破傷風(fēng)、狂犬患者免疫球蛋白的使用概率，對(duì)存在機(jī)會(huì)感染的疑似病例，臨床上被接受應(yīng)有較高的順應(yīng)性。

4存在的問(wèn)題

HEIG在國(guó)內(nèi)外藥典均未收載，在藥品注冊(cè)上屬治療用生物制品1類(lèi)，即未在國(guó)內(nèi)外上市銷(xiāo)售的生物制品，中國(guó)人理應(yīng)把握該原創(chuàng)藥的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)。在藥學(xué)研究方面，由于沒(méi)有參考或標(biāo)準(zhǔn)品，也沒(méi)有同類(lèi)可比較產(chǎn)品，如何研制及以國(guó)際單位標(biāo)定HEIG效價(jià)是個(gè)難題［22］。此外，HEIG與免疫球蛋白類(lèi)產(chǎn)品在效價(jià)上比較存在較大差距，證明該產(chǎn)品具存在價(jià)值是重要的。

乙腦病例呈高度散發(fā)性，該藥物在臨床上用于偶發(fā)乙腦病例的緊急治療，其臨床研究難以實(shí)施及評(píng)價(jià)其有效性［23］。鑒于HEIG與其他免疫球蛋白比較屬基本類(lèi)似藥物［24］，藥品安全可靠，其有效性可通過(guò)體外、體內(nèi)藥效學(xué)試驗(yàn)充分證明，在藥品注冊(cè)時(shí)似乎可以歸屬特殊病種申請(qǐng)減免臨床研究［25］。此外，利用HEIG與其他特異性免疫球蛋白進(jìn)行間接的生物等效性試驗(yàn)［24］比較也許是可以被批準(zhǔn)及實(shí)施的臨床研究方案。

【參考文獻(xiàn)】

1彭文偉.傳染病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，61-66.

2俞永新.流行性乙型腦炎的全球流行動(dòng)態(tài)及控制策略.中國(guó)公共衛(wèi)生，2000，16：567-568.

3陸德源.醫(yī)用微生物學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，305-307.

4李曉宇，宋宏，付士紅，等.中國(guó)流行性乙型腦炎病毒分子生物學(xué)特性研究.病毒學(xué)報(bào)，2004，20：200-209.

5吳煒，張衡謙，齊福菊.大連市1951~2002年流行性乙型腦炎趨勢(shì)分析.中國(guó)媒介生物學(xué)及控制雜志，2004，15：211-213.

6楊森培，張靜，趙念.湖北省兒童流行性乙型腦炎流行病學(xué)分析.中國(guó)媒介生物學(xué)及控制雜志，2004，15：134-135.

7米竹青，張海林，張?jiān)浦牵?西雙版納和思茅地區(qū)流行性乙型腦炎流行現(xiàn)狀及血清抗體調(diào)查.中國(guó)媒介生物學(xué)及控制雜志，2005，16：470-471.

8周本立，賈麗麗，許先蘭，等.流行性乙型腦炎減毒活疫苗大面積接種后安全性和流行病學(xué)效果的5年觀察.中華流行病學(xué)雜志，1999，20：38-41.

9龍江，張靜秋，趙寒.重慶市農(nóng)村地區(qū)235名流行性乙型腦炎病例流行病學(xué)分析.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，6：423-425.

10謝紅藝，莫兆軍，陳敏玫，等.一起流行性乙型腦炎暴發(fā)疫情的流行病學(xué)調(diào)查分析.疾病監(jiān)測(cè)，2005，20：180-182.

11周文紅.黔東南州2004年106例流行性乙型腦炎流行特征分析.疾病監(jiān)測(cè)，2005，20：529-531.

12董關(guān)木，安祺，劉文雪，等.SARS-CoV蝕斑形成技術(shù)的建立.中國(guó)實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2004，18：383.

13中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病防治研究所.常見(jiàn)病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù).北京：科學(xué)出版社，1978，34-38.

14梁國(guó)棟.蟲(chóng)媒病毒是我國(guó)亟待加強(qiáng)的研究領(lǐng)域.中國(guó)實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2005，19：305-306.

15肖建軍.靜脈注射免疫球蛋白治療小兒急性病毒性腦膜炎32例療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34：862-863.

16國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005，171-172,74-76.

17劉雋湘.免疫球蛋白輸血療法與血液制劑.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，267-268.

18朱威.IVIG和白蛋白的應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì).國(guó)外醫(yī)學(xué)?預(yù)防診斷治療用生物制品分冊(cè)，2005，28：180-181.

19中國(guó)生物制品標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì).中國(guó)生物制品規(guī)程.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2000，124-129.

20徐程林，王強(qiáng)，黃浩，等.吸附純化乙型腦炎滅活疫苗的研制.中國(guó)生物制品學(xué)雜志，2004，17：309-31032.

21劉宗文，羅時(shí)定.人破傷風(fēng)免疫球蛋白人體觀察生物制品