2023年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試必考考點(diǎn)大全

Word第第頁(yè)2023年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試必考考點(diǎn)大全下丘腦性激素

下丘腦位于腦底部，其中間隆突細(xì)胞能分泌肽類激素，具有高度生物活性，只需幾毫微克(ng)就可產(chǎn)生生物效應(yīng)。這些激素通過(guò)垂體門脈血管系統(tǒng)到達(dá)垂體前葉，促進(jìn)或抑制其分泌各種相應(yīng)的激素。起到促進(jìn)作用的稱釋放激素(RH)，起抑制作用的稱抑制激素(IH)。

(一)促性腺激素釋放激素(GnRH)

為調(diào)整月經(jīng)的主要激素，于1971年人工合成，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為10肽化合物。此激素能使垂體分泌促卵泡素(FSH)和促黃體生成素(LH)，但主要為后者，故又稱黃體生成素釋放激素(LH-RH)。它們到底是一種還是兩種激素，目前尚無(wú)統(tǒng)一熟悉。

(二)生乳素抑制激素(PIH)

下丘腦通過(guò)抑制來(lái)調(diào)整垂體泌乳激素(PRL)的分泌。腦組織中多巴胺即有此作用，故有認(rèn)為多巴胺即系PIH者，但也有認(rèn)為系經(jīng)激發(fā)另一種物質(zhì)而起作用，至今尚無(wú)定論。

女性生殖器的血液供應(yīng)

女性生殖器的血液供應(yīng)，主要來(lái)自子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。

一、子宮動(dòng)脈：

來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈前支，沿盆壁下行，至闊韌帶基底部急向內(nèi)彎曲，在相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平離子宮約2cm處跨越輸尿管，達(dá)子宮側(cè)緣，分為上下兩支，上支為主干，沿子宮側(cè)壁迂回上行，供血給子宮前后壁，在宮底分為卵巢、輸卵管及宮底三支;下支供血給宮頸、陰道上部及部分膀胱，與陰道動(dòng)脈吻合。

臨床上，子宮動(dòng)脈、輸尿管及子宮頸之間的解剖關(guān)系有重要的意義。在切除子宮時(shí)，易在此處發(fā)生出血或損傷輸尿管，必需警惕。

二、卵巢動(dòng)脈：

在其次腰椎左邊由腹主動(dòng)脈分出下行，經(jīng)盆漏斗韌帶上緣向中線橫行，分支供血給卵巢及輸卵管，最終與子宮動(dòng)脈上行支吻合。

三、陰道動(dòng)脈：

由髂內(nèi)動(dòng)脈前支分出，供血給陰道中部及部分膀胱，與子宮動(dòng)脈的陰道支吻合。陰道下段則由痔中動(dòng)脈與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈供血。

四、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈：

由髂內(nèi)動(dòng)脈前支或中支分出，先由坐骨大孔穿出骨盆腔，繞過(guò)坐骨棘，再由坐骨小孔進(jìn)入會(huì)陰肛門區(qū)，分出痔下動(dòng)脈，供血給直腸下段及肛門，最終分支供血給會(huì)陰、下陰的唇部及陰di等處。

盆腔靜脈與各同名動(dòng)脈伴行，接受各相應(yīng)區(qū)域的血流回流，子宮和陰道靜脈匯入髂內(nèi)靜脈，右側(cè)卵巢靜脈回流入下腔靜脈，左側(cè)多最終腎靜脈。

盆腔內(nèi)生殖器鄰近器官

盆腔內(nèi)其他器官與生殖器官在位置上互相鄰接，且血管、淋巴及神經(jīng)系統(tǒng)也有親密的聯(lián)系。

一、尿道：女性尿道長(zhǎng)約2～4cm，以膀胱三角尖端開(kāi)頭，于陰道前方、恥骨聯(lián)合后面對(duì)前下走行，穿過(guò)泌尿生殖隔至陰di下方，形成尿道外口，由隨便肌構(gòu)成外括約肌，尿道內(nèi)口括約肌由不隨便肌構(gòu)成。

二、膀胱：為一壁薄的空腔器官，成人正常容量約350～500ml，位于小骨盆內(nèi)。分為膀胱頂、膀胱底兩部。膀胱頂部被腹膜掩蓋，向后移行至子宮前壁，形成膀胱腹膜反折。

三、輸尿管：起始于腎盂止于膀胱，為一對(duì)肌性的圓索狀長(zhǎng)管，長(zhǎng)約30cm，分為腰段、骨盆段及膀胱壁段，其上段在腹膜后，沿腰大肌前側(cè)下降，在骶髂關(guān)節(jié)處，從髂外動(dòng)脈前跨過(guò)，進(jìn)入盆腔，下行達(dá)闊韌帶底部，再向前內(nèi)走行，于近宮頸約2cm處，在子宮動(dòng)脈后方與之交叉，經(jīng)陰道側(cè)穹窿繞向前，穿過(guò)膀胱宮頸韌帶前后葉，最終進(jìn)入膀胱壁。

四、直腸：位于小骨內(nèi)，全長(zhǎng)約15～20cm，前面與子宮及陰道后壁相鄰。后面為骶骨，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管。

五、闌尾：位于右髂窩內(nèi)，長(zhǎng)短粗細(xì)不一，平均長(zhǎng)7～9cm.

骨盆類型

(一)女型(gynecoidtype)：入口呈橫橢圓形，入口橫徑前后徑，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm.最常見(jiàn)，為女性正常骨盆。

(二)扁平型(platypelloidtype)：入口前后徑短而橫徑長(zhǎng)，呈扁橢圓形。骶骨直向后翹或深弧形，骨盆淺，較常見(jiàn)。

(三)類人猿型(anthropoidtype)：入口呈長(zhǎng)橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，前后徑長(zhǎng)。兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，骨盆深。較少見(jiàn)。

(四)男型(androidtype)：骨盆入口呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

臨床上所見(jiàn)多混合型骨盆。骨盆的形態(tài)、大小與種族差異以及生長(zhǎng)發(fā)育還受遺傳、養(yǎng)分和激素的影響。

婦科炎癥分類

婦科炎癥主要有：陰道炎、盆腔炎、宮頸炎、尿道炎等。

1.陰道炎是最常見(jiàn)的一類婦科疾病。常表現(xiàn)為外陰瘙癢、局部糜爛、陰道分泌物增多，伴有尿頻、尿痛等癥狀。假如只是運(yùn)用常規(guī)治療手段與方法進(jìn)行治療，治療不徹底，造成反復(fù)發(fā)作或久治不愈。

2.盆腔炎是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、下腹痛、白帶增多、有異味等盆腔炎癥，因組織解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是細(xì)菌易守、藥物難攻的地方。

3.宮頸炎是婦科最常見(jiàn)的疾病之一，它可發(fā)生在任何年齡的女性。主要表現(xiàn)為宮頸充血、水腫，嚴(yán)峻時(shí)繼發(fā)為宮頸糜爛，常伴有陰道分泌物的轉(zhuǎn)變、尿急、尿頻、小腹痛苦等。

4.尿道炎是女性常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)感染之一，主要分為單純細(xì)菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎。常表現(xiàn)為尿頻、尿急尿痛等癥狀，痛苦呈燒灼感，排尿時(shí)加重，甚至發(fā)生尿道痙攣。

良性葡萄胎的癥狀和體征

(一)閉經(jīng)及妊娠反應(yīng)

葡萄胎時(shí)的妊娠反應(yīng)較正常妊娠消失的早，且癥狀更加明顯。

(二)陰道流血

多開(kāi)頭于閉經(jīng)后的6～8周，最初出血量少，為暗紅色，后漸漸增多或連續(xù)出血。發(fā)生率在96%以上。通常在妊娠4個(gè)月左右，接近自行排出時(shí)可發(fā)生大出血，并可見(jiàn)到葡萄樣組織，此時(shí)若不準(zhǔn)時(shí)處理可導(dǎo)致休克，甚至死亡。

(三)腹痛

不多見(jiàn)，若有亦屬隱性腹痛。但在葡萄胎排出時(shí)，可有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)多有大量出血。

(四)妊高征癥狀

部分病人除妊娠嘔吐外，還可消失高血壓、水腫、蛋白尿，甚至可消失子癇或心衰。而在正常妊娠很少在20周前消失妊高征癥狀。

(五)貧血與感染

長(zhǎng)期陰道流血，可導(dǎo)致不同程度的貧血與感染。

(六)體征

1.子宮異樣增大：由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，半數(shù)以上病人子宮大于停經(jīng)月份檢查時(shí)常比正常妊娠子宮下段寬而軟，子宮雖已超過(guò)妊娠5個(gè)月大小仍無(wú)胎心胎動(dòng)，捫不到胎體，少數(shù)患者因葡萄胎壞死退化或?yàn)椴糠中云咸烟ィ訉m大小可能與孕期相符或較小。因此，若子宮異樣增大則有助于診斷。反之，也不能除外葡萄胎。

2.盆腔檢查可捫及雙側(cè)卵巢黃素囊腫：黃素囊腫大者可超過(guò)兒頭，多為雙側(cè)、多房性。葡萄胎排出后，囊腫多漸漸縮小，數(shù)周或數(shù)月后自然消逝。有時(shí)黃素囊腫可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)及裂開(kāi)，消失腹痛。

胎盤早剝分型

從病情輕重分型：依據(jù)病情，分為輕、重兩型。

(1)輕型：以顯性出血為主，胎盤早期剝離面積通常不超過(guò)1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，血色暗紅，無(wú)腹痛或有稍微腹痛。腹部檢查時(shí)，子宮大小與孕周相符，軟、無(wú)壓痛或有稍微局部壓痛(胎盤剝離處)，胎位清晰，胎心率正?；虮憩F(xiàn)輕度窘迫。若發(fā)生在分娩期，宮縮有間歇，產(chǎn)程進(jìn)展較快。產(chǎn)后檢查胎盤，可見(jiàn)胎盤母風(fēng)光組織色澤不一，暗褐處有凝血塊及壓跡。

(2)重型：以隱性出血為主，胎盤早期剝離面積超過(guò)1/3，多見(jiàn)于重度妊高征及已有全身血管病變的慢性高血壓孕婦。主要癥狀為持續(xù)性腹痛，腹痛程度與胎盤剝離面積、內(nèi)出血量成正比。嚴(yán)峻時(shí)，由于痛苦及出血，消失惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗、四肢冰涼、脈搏細(xì)弱、心率加速、血壓下降等休克征象。無(wú)陰道流血或流血不多。貧血程度與陰道流血量不成比例。腹部檢查時(shí)，子宮大于孕周，處于緊急狀態(tài)，硬如板狀，壓痛明顯(胎盤附著于子宮前壁)或不明顯(胎盤附著于子宮后壁)。如有宮縮，間歇期子宮不能松弛。胎位捫不清，胎心音聽(tīng)不清。隨病情進(jìn)展，子宮底上升、壓痛加劇。病情之兇險(xiǎn)，不僅在于常導(dǎo)致凝血功能障礙。也在于出血量難以正確估量。

乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥

乳腺癌手術(shù)治療屬于體表手術(shù)，但由于手術(shù)范圍較廣泛，創(chuàng)傷較大，故術(shù)后亦可以消失多種并發(fā)癥，與乳腺腫瘤有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥常見(jiàn)的有：

一、出血

術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在行腫塊切除或根治性切除術(shù)后均可有此種并發(fā)癥的消失，出血的緣由常為：

1.術(shù)中止血不徹底，遺留有活動(dòng)性出血點(diǎn)

2.術(shù)后由于應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流，體位轉(zhuǎn)變或猛烈咳嗽等緣由使電凝的凝血塊脫落或結(jié)扎的絲線滑脫，導(dǎo)致引流出血

3.術(shù)前應(yīng)用化療或激素類藥物使傷口簡(jiǎn)單滲血

術(shù)中徹底止血，尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應(yīng)予以結(jié)扎對(duì)肌肉殘端及剖面的出血點(diǎn)應(yīng)予以留意，結(jié)扎或電凝術(shù)畢沖洗創(chuàng)面并認(rèn)真檢查有無(wú)出活動(dòng)性出血留意引流管放置的位置，適當(dāng)加壓包扎有助于防止術(shù)后出血此外術(shù)后要留意負(fù)壓引流管的通暢及引流量，引流液的性質(zhì)，對(duì)有凝血機(jī)制不良的患者應(yīng)針對(duì)病因準(zhǔn)時(shí)對(duì)癥處理。

二、積液

指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚，造成皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面，它也是乳腺腫瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常見(jiàn)的緣由有：

1.引流不暢使創(chuàng)面的滲出液不能準(zhǔn)時(shí)引出而積聚

2.創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊，不能引流出，以后液化形成積液

3.解剖腋靜脈四周的淋巴脂肪時(shí)，一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎伴引流不暢形成積液，一般發(fā)生在腋窩外側(cè)

4.用電刀解剖腋靜脈時(shí)發(fā)生積液的機(jī)會(huì)較使用手術(shù)刀為多，可能電刀對(duì)創(chuàng)面的愈合有肯定的影響，且經(jīng)電刀解剖后一些小的淋巴管臨時(shí)封閉而在負(fù)壓吸引后又有開(kāi)放，造成積液

此外，皮瓣張力過(guò)大使傷口不易掩蓋以及引流管拔除過(guò)早等也有肯定的關(guān)系。

術(shù)時(shí)腋部解剖發(fā)覺(jué)有細(xì)小的滲液時(shí)應(yīng)予以結(jié)扎，削減皮瓣的張力，保持負(fù)壓通暢，適當(dāng)加壓包扎將有利于削減積液的發(fā)生，如消失積液，若量較少時(shí)可以反復(fù)用空針抽吸若量較大或多次抽吸無(wú)效時(shí)，宜重置負(fù)壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。

三、上肢水腫

乳腺癌根治術(shù)后，由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫，上肢水腫的發(fā)生率各家報(bào)道自5%～40%不等，近年來(lái)嚴(yán)峻上肢水腫的發(fā)生率已明顯下降，不超過(guò)5%，造成上肢嚴(yán)峻回流障礙的緣由：

1.腋窩清掃范圍不當(dāng)，破壞了局部的側(cè)枝循環(huán)。以往對(duì)腋靜脈四周的淋巴脂肪解剖，常同時(shí)將腋鞘一并刪除，亦影響術(shù)后的淋巴回流，因此手術(shù)時(shí)如未見(jiàn)有明顯腫大淋巴結(jié)時(shí)，可不必將腋血管鞘撥除，事實(shí)上腋窩如有腫大淋巴結(jié)侵害腋鞘時(shí)，常已非手術(shù)所能完全到達(dá)根治目的。

2.腋區(qū)有積液或感染，造成局部充血，纖維化，疤痕形成防礙了側(cè)枝循環(huán)的建立。

3.術(shù)后鎖骨上，下區(qū)及腋區(qū)的放射治療，引起局部水腫，結(jié)締組織增生，局部纖維化繼而引起水腫。

上肢水腫可在術(shù)后數(shù)天以致數(shù)年后消失，腫脹部位往往在上臂，亦可在前臂或手背，術(shù)后常常熬煉上肢功能，避開(kāi)上肢進(jìn)行過(guò)重的體力勞動(dòng)以及避開(kāi)上肢的感染可以削減上肢水腫的發(fā)生，一旦上肢消失水腫僅能應(yīng)用對(duì)癥治療以減輕水腫。

四、上肢及手部肌肉萎縮

常因手術(shù)時(shí)損傷臂叢神經(jīng)或其鞘膜所致，常見(jiàn)有小魚(yú)際肌的萎縮。

五、皮瓣壞死

也是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續(xù)的治療，乳腺癌根治術(shù)常需切除較多的皮膚，加之皮瓣分別的范圍較大，皮瓣剝離得過(guò)薄或厚薄不均，會(huì)使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供或者皮瓣縫合時(shí)張力過(guò)大，術(shù)后傷口積液時(shí)也會(huì)引起皮瓣的缺血壞死有時(shí)因使用電刀操作不當(dāng)造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也簡(jiǎn)單導(dǎo)致皮瓣壞死，皮瓣壞死一般術(shù)后24小時(shí)即見(jiàn)缺血的皮膚變蒼白，逐步呈青紫色水腫，外表有小水泡，3～7日后壞死區(qū)域的界限逐步清晰，皮膚漸漸呈黑色硬痂狀。

手術(shù)前合理的設(shè)計(jì)切口，避開(kāi)一側(cè)皮瓣過(guò)長(zhǎng)留意皮瓣分別的層面，削減皮瓣張力，必要時(shí)予以植皮避開(kāi)積液，適當(dāng)?shù)陌却胧⒂兄谙鳒p皮瓣的壞死，假如發(fā)生皮瓣壞死，在壞死區(qū)域界限明顯后可將壞死皮瓣去除，如為切口邊緣性壞死，面積小于2cm，在清創(chuàng)后予以濕敷，換藥，?？勺孕杏蠅乃烂娣e較大者應(yīng)予以植皮若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時(shí)，常使傷口愈合延遲，且以后生長(zhǎng)的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破損。

骨盆的解剖學(xué)界限

以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥線及髂恥上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆。假骨盆位于骨盆分界線之上，為腹腔的一部分，假骨盆與產(chǎn)道無(wú)直接關(guān)系，假骨盆某些徑線長(zhǎng)短可作為了解真骨盆大小的參考。真骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。真骨盆有上、下兩口，上口為骨盆入口，下口為骨盆出口，兩口之間為骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨和尾骨，兩側(cè)為坐骨、坐骨棘和骶棘韌帶，前壁為恥骨聯(lián)合和恥骨支。坐骨棘位于真骨盆中部，肛診或陰道診可觸及。坐骨棘間徑是衡量中骨盆大小的徑線，又是分娩過(guò)程中衡量胎先露部下降程度的重要標(biāo)志。恥骨兩降支的前部相連構(gòu)成恥骨弓。骨盆腔前淺后深，其中軸為骨盆軸，分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出。

胎兒在子宮的發(fā)育周期

卵子在受精后的2周內(nèi)稱孕卵或受精卵;受精后的第3～8周稱為胚胎;第8周末起稱為胎兒;妊娠各周胎兒發(fā)育的特征如下：

8周胚胎長(zhǎng)約3cm，初具人形，頭特殊大、眼、耳、鼻、口已可分辨，早期心臟形成，有搏動(dòng)，超聲檢查可以發(fā)覺(jué)。

12周胎兒身長(zhǎng)7～9cm，重約20g，外生殖器已發(fā)生，四肢有微弱活動(dòng)，大多數(shù)骨骼中已消失骨化中心。

16周胎兒身長(zhǎng)約10～17cm，重100～120g，皮膚色紅，光滑透亮，有少量毳毛。骨骼進(jìn)一步發(fā)育，X線檢查可見(jiàn)骨骼陰影，外生殖器可辨男女。腹部檢查可聽(tīng)到胎心音，孕婦可感到胎動(dòng)。

20周胎兒身長(zhǎng)18～27cm，重280～300g，皮膚暗紅，透亮度減低，全身有胎脂，胎頭占全身的1/3，有頭發(fā)生長(zhǎng)，開(kāi)頭消失吞咽活動(dòng)。

24周胎兒身長(zhǎng)28～34cm，重600～700g，皮下脂肪開(kāi)頭沉積，皮膚有皺紋。

28周胎兒身長(zhǎng)35～38cm，重100～1200g.全身細(xì)瘦，皮膚發(fā)紅，上有胎脂，指(趾)甲未到達(dá)指(趾)端。女性下陰的唇部已發(fā)育，大下陰的唇部包藏小下陰的唇部及陰di，男性睪丸已降至陰囊。因皮下脂肪少，面部皺紋多，形如老人。若誕生，則能啼哭，會(huì)吞咽，四肢能活動(dòng)，但生活力弱，需特別護(hù)理方能生存。

32周胎兒身長(zhǎng)40cm，重1500～1700g，皮膚深紅，面部胎毛已脫落，生后適當(dāng)護(hù)理可存活。

36周胎兒身長(zhǎng)45～46cm，約重2500g.皮下脂肪多，面部皺紋消逝，指(趾)甲已達(dá)指(趾端)。誕生后啼哭與吸吮，成活機(jī)會(huì)很大。

40周胎兒發(fā)育成熟，身長(zhǎng)約50cm，重約3000～3300g.皮膚粉紅，皮下脂肪發(fā)育良好，胎毛大部分已消退，頭發(fā)長(zhǎng)2～3cm.指(趾)甲已過(guò)指(趾)端。四肢運(yùn)動(dòng)活潑，能大聲啼哭，有劇烈吸吮反射。

胎兒身長(zhǎng)、體重隨妊娠月份漸漸增加，為便于記憶，一般采納以下公式計(jì)算：

妊娠20周前身長(zhǎng)=妊娠月數(shù)的平方(cm)

體重=妊娠月數(shù)的立方×2(g)

妊娠20周后身長(zhǎng)=妊娠月數(shù)×5(cm)

體重=妊娠月數(shù)的立方×3(g)

卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育周期

一、卵泡發(fā)育

卵巢分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。皮質(zhì)內(nèi)散布著30～70萬(wàn)個(gè)始基卵泡，是胎兒時(shí)卵原細(xì)胞經(jīng)細(xì)胞分裂后形成的。人的一生中僅有400～500個(gè)卵泡發(fā)育成熟，其余的發(fā)育到肯定程度后退化消逝。每一個(gè)始基卵泡中含有一卵母細(xì)胞，四周有一層梭形或扁平細(xì)胞圍繞。接近青春發(fā)育期，始基卵泡開(kāi)頭發(fā)育，其四周的梭形細(xì)胞層增生繁殖變成方形、復(fù)層。因細(xì)胞漿內(nèi)含顆粒，故稱顆粒細(xì)胞。顆粒細(xì)胞分裂繁殖很快，在細(xì)胞群中形成空隙，稱卵泡腔。內(nèi)含液體，稱卵泡液，液中含雌激素。隨著卵泡液的增多，空隙擴(kuò)大，顆粒細(xì)胞被擠至卵泡的四周，形成卵泡液，液中含雌激素。隨著卵泡液的增多，空隙擴(kuò)大，顆粒細(xì)胞被擠至卵泡的四周，形成顆粒層。此時(shí)，卵細(xì)胞也在增大，被多層顆粒細(xì)胞圍繞，突入卵泡腔內(nèi)，稱“卵丘”。環(huán)繞卵泡四周的間質(zhì)細(xì)胞形成卵泡膜，分為內(nèi)外兩層，內(nèi)層血管較豐富。內(nèi)膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞有分泌性激素的功能。在正常成年婦女的卵巢中，每月有若干個(gè)始基卵泡發(fā)育，但其只有一個(gè)(亦可能有2個(gè))卵泡發(fā)育成熟，直徑可達(dá)20mm左右，其余的發(fā)育到某一階段時(shí)閉鎖、萎縮。

二、排卵

卵泡在發(fā)育過(guò)程中漸漸向卵巢外表移行，成熟時(shí)呈泡狀突出于卵巢外表。在卵泡內(nèi)液體的壓力和液體內(nèi)蛋白分解酶及某些激素等的作用下，卵泡膜最終裂開(kāi)，卵細(xì)胞隨卵泡液排入腹腔，即“排卵”。排卵時(shí)初級(jí)卵母細(xì)胞完成其第一次成熟分裂(減數(shù)分裂)，排出第一個(gè)極體，成為次級(jí)卵母細(xì)胞。隨后又快速開(kāi)頭其次次成熟分裂，但僅停留在成熟分裂中期，如在輸卵管遇精子侵入時(shí)，才最終完成其次次成熟分裂，排出其次個(gè)極體，成為卵細(xì)胞。排卵一般發(fā)生在月經(jīng)周期的第13～16天，但多發(fā)生在下次月經(jīng)來(lái)潮的第14天左右。排卵一般無(wú)特別不適，少數(shù)人可感到排卵側(cè)下腹酸脹或墜痛。卵子可由兩側(cè)卵巢輪番排出，也可由一側(cè)卵巢連續(xù)排出。

三、黃體的形成和退化

排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋白封閉，空腔內(nèi)布滿凝血塊，為早期黃體(血體)。隨后結(jié)締組織及毛細(xì)血管伸入黃體中心血塊，此時(shí)顆粒細(xì)胞增生長(zhǎng)大，胞漿中消失黃色顆粒，稱黃體細(xì)胞，主要分泌孕激素(孕酮或黃體酮);卵泡膜細(xì)胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，則黃體將連續(xù)發(fā)育并將維持其功能達(dá)3～4個(gè)月之久，稱妊娠黃體。如未受精，黃體開(kāi)頭退化，4～6天后來(lái)月經(jīng)。已退化的黃體漸為結(jié)締組織所代替，成為白體。

陰道痙攣的表現(xiàn)及診斷

主要癥狀：

1、全身癥狀：患者表現(xiàn)為精神緊急，焦慮苦惱，失眠多夢(mèng)。并發(fā)感染者，可以消失發(fā)熱等癥狀。

2、局部癥狀：臨床依據(jù)病變程度分為輕重二型。輕度患者雖然性交時(shí)有痙攣、痛苦不適，但仍舊可以牽強(qiáng)完成性交。重度患者性交時(shí)陰道持續(xù)劇烈痙攣收縮，使陰道狹窄，勃起的陰j不能進(jìn)入陰道，無(wú)法性交。

診斷：

陰道痙攣診斷并不困難，凡是在性交前或性交時(shí)，陰道發(fā)生不自主的持續(xù)性痙攣性收縮，即可診斷。陰道痙攣可分為四級(jí)。

Ⅰ級(jí)：陰道痙攣僅在某些特定的狀況下發(fā)生。如性交前愛(ài)撫時(shí)間過(guò)短，性交粗暴，或性交的環(huán)境擔(dān)心全等。發(fā)生陰道痙攣的肌肉僅限于會(huì)陰部的肌肉和提肛肌群。

Ⅱ級(jí)：發(fā)生痙攣的肌肉，不僅局限于會(huì)陰部肌肉，而是波及到整個(gè)骨盆的肌群。或者在多種境遇下都可發(fā)生陰道痙攣，以致不能性交。

Ⅲ級(jí)：陰道痙攣時(shí)不僅骨盆肌群發(fā)生痙攣，而且整個(gè)臀部都不由自主地抬起，這是由于臀部肌肉也發(fā)生頻繁性痙攣性收縮的結(jié)果。因臀部肌群頻繁痙攣，使性交根本無(wú)法進(jìn)行。

Ⅳ級(jí)：痙攣發(fā)生時(shí)，不僅臀部肌群痙攣性收縮，臀部不由自主地上抬，而且患者雙腿內(nèi)收并極力向后撤退整個(gè)軀體，甚至大叫大喊，消失驚恐反應(yīng)。這種反應(yīng)不是由實(shí)際性交或婦科檢查所致，而是對(duì)性的伴侶或檢查者的靠近和預(yù)感產(chǎn)生的反應(yīng)。每當(dāng)預(yù)感到有性活動(dòng)或檢查時(shí)即產(chǎn)生驚恐反應(yīng)。

過(guò)期妊娠的誘因

1.頭盆不稱時(shí)，由于胎先露部對(duì)宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強(qiáng)，簡(jiǎn)單發(fā)生過(guò)期妊娠。

2.無(wú)腦兒畸胎不合并羊水過(guò)多時(shí)，由于胎兒無(wú)下丘腦，使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮削減，及小而不規(guī)章的胎兒，缺乏以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長(zhǎng)達(dá)45周。

3.缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見(jiàn)的伴性隱性遺傳病，均見(jiàn)于懷男胎病例，胎兒胎盤單位無(wú)法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫迹率拱l(fā)生過(guò)期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見(jiàn)上升，即可確診。

4.內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌缺乏而孕酮水平增高。有學(xué)者認(rèn)為過(guò)期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢(shì)，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動(dòng)。

黃體的形成與退化

排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋白封閉，空腔內(nèi)布滿凝血塊，為早期黃體(血體)。隨后結(jié)締組織及毛細(xì)血管伸入黃體中心血塊，此時(shí)顆粒細(xì)胞增生長(zhǎng)大，胞漿中消失黃色顆粒，稱黃體細(xì)胞，主要分泌孕激素(孕酮或黃體酮);卵泡膜細(xì)胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，則黃體將連續(xù)發(fā)育并將維持其功能達(dá)3～4個(gè)月之久，稱妊娠黃體。如未受精，黃體開(kāi)頭退化，4～6天后來(lái)月經(jīng)。已退化的黃體漸為結(jié)締組織所代替，成為白體。

妊娠劇吐診斷與治療

妊娠早期多數(shù)孕婦消失擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠等癥狀，稱為早孕反應(yīng)。一般從閉經(jīng)6周開(kāi)頭，約12周前后自然消逝，不需特別處理。偶有少數(shù)孕婦反應(yīng)嚴(yán)峻，故對(duì)惡心嘔吐頻繁猛烈，不能進(jìn)食，影響工作生活，甚至威逼生命者，稱妊娠劇吐。

一、病因尚未完全清晰。1.與hCG有關(guān)：癥狀消失與消逝同孕婦hCG濃度改變相關(guān)。如葡萄胎患者h(yuǎn)CG水平明顯增高，癥狀較重，流產(chǎn)后癥狀減輕、消逝。2.與神經(jīng)類型有關(guān)：神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，精神緊急型孕婦多見(jiàn)。

二、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于第一胎，初期為早孕反應(yīng)，漸漸加重，妊娠8周左右頻繁嘔吐，不能進(jìn)食。嘔吐物為食物、胃液、膽汁，甚至帶血。由于嚴(yán)峻嘔吐長(zhǎng)期饑餓，引起脫水、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒、尿中消失酮體。嚴(yán)峻者肝腎功能損害，消失黃疸，GPT上升，體溫上升，意識(shí)模糊，昏迷，甚至死亡。

三、診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，hCG測(cè)定，可明確早孕診斷。癥狀嚴(yán)峻，化驗(yàn)?zāi)蛑杏型w，則可診斷為妊娠劇吐。留意與妊娠合并消化系統(tǒng)疾病鑒別。

四、治療尿中酮體陰性者，可在門診治療觀看，陰性者應(yīng)收住院治療。冷靜、止吐、訂正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)終止妊娠。

(一)精神勸慰，解除思想顧慮;臥床休息，保證充分睡眠;調(diào)整飲食，賜予患者喜愛(ài)、富于養(yǎng)分、易于消化的食物，重者禁食。

(二)魯米那0.03，口服3/日或10%溴化鈉10ml，口服3/日。

(三)補(bǔ)充各種維生素，特殊是維生素B1，B6及C.

(四)每日輸葡萄糖生理鹽水2500～3000ml，有酸中毒者加碳酸氫鈉。

(五)終止妊娠：經(jīng)主動(dòng)治療病情連續(xù)加重，或重要臟器功能受損，危及孕婦健康者，則應(yīng)人工流產(chǎn)終止妊娠。

胎盤早破的治療

1.胎膜早破孕婦應(yīng)住院待產(chǎn)，親密留意胎心音改變，胎先露部未連接者應(yīng)肯定臥床休息，以側(cè)臥為宜，防止臍帶脫垂。已臨產(chǎn)者，均不阻擋產(chǎn)程連續(xù)進(jìn)行。

2.若有羊膜炎，應(yīng)設(shè)法及早結(jié)束分娩，不考慮孕齡。妊娠近足月或感染明顯，考慮剖宮產(chǎn)。

3.若未臨產(chǎn)，又無(wú)感染征象，胎兒已達(dá)妊娠足月(孕37周，胎兒體重已達(dá)2500g)，可觀看12-18小時(shí)。若產(chǎn)程仍未發(fā)動(dòng)，則開(kāi)頭引產(chǎn)或依據(jù)狀況行剖宮產(chǎn)。

4.若孕齡未達(dá)37周，無(wú)產(chǎn)兆，無(wú)感染征象，應(yīng)保持外陰清潔，嚴(yán)密觀看，以爭(zhēng)取適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。

5.妊娠缺乏月，產(chǎn)程已發(fā)動(dòng)，為頭先露，可賜予陰道分娩的'機(jī)會(huì)。

6.妊娠缺乏月，但孕齡在30周以上，臀位已臨產(chǎn)，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)，但產(chǎn)婦不同意則不必牽強(qiáng)，小于妊娠30周者最好經(jīng)陰道分娩。

7.分娩結(jié)束，應(yīng)賜予抗生素掌握感染。

最常見(jiàn)的子宮裂開(kāi)癥狀

1.出血子宮裂開(kāi)通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。子宮裂開(kāi)的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道裂開(kāi)口和胎盤剝離面出血，子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，假如軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管，通常不表現(xiàn)為大出血或活動(dòng)性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān)，假如胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血;反之假如胎盤完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離面少量活動(dòng)性出血。上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，緣由主要為闊韌帶血腫去除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過(guò)多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，消失DIC。

2.感染子宮裂開(kāi)后簡(jiǎn)單消失感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的緣由主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入;子宮裂開(kāi)后大出血，嚴(yán)峻貧血或DIC，反抗力下降簡(jiǎn)單感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，簡(jiǎn)單感染;子宮裂開(kāi)后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行;子宮裂開(kāi)后診斷期間可能有較多的陰道操作