抗高血壓藥應(yīng)用

抗高血壓藥應(yīng)用第1頁/共50頁第十八章抗高血壓藥第2頁/共50頁一般患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）糖尿病患者和高?；驑O度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓：<130/80mmHg老年人目標(biāo)血壓：<150/90mmHg為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療目標(biāo)第3頁/共50頁藥物治療死板，均為早一次，或一直固定劑量；對每種降壓藥物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的藥物的效果和副作用，而輕易更換病人正在服用的藥物；不結(jié)合病人目前的身體狀況；不考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力。醫(yī)生治療高血壓存在的誤區(qū)第4頁/共50頁期望值過高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正常；希望降至正常后可以停藥或減量，因而對現(xiàn)服藥物不滿意，而頻繁換藥、換醫(yī)生；按照廣告或患友的建議用藥；沒有癥狀就不服藥，血壓正常就停藥；中藥沒有毒，西藥都有毒；藥物要經(jīng)常更換，否則就無效了；去看病時，不能服藥，以免掩蓋了病情；早上的藥要吃過早飯才能服。高血壓患者存在的誤區(qū)第5頁/共50頁降壓應(yīng)“適可而止”；切記“欲速則不達(dá)”；血壓降低閾值應(yīng)以個體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。高血壓治療技巧第6頁/共50頁非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍

減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至建議在烹調(diào)時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg

規(guī)律運(yùn)動強(qiáng)度：中等量；每周3～5次；每次持續(xù)30分鐘左右。運(yùn)動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動的強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食營養(yǎng)均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其它動物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋類5。。8-14mmHg

第7頁/共50頁非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍

控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<90cm；女性<85cm減少總的食物攝入量。增加足夠的活動。肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5-20mmHg/減重戒煙徹底戒煙；避免被動吸。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。--限制飲酒每天白酒<1兩、葡萄酒<2兩、啤酒<5兩宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。2-4mmHg第8頁/共50頁藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。藥物治療第9頁/共50頁抗高血壓藥物治療新觀念1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙3.保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應(yīng)

第10頁/共50頁神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)第11頁/共50頁降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI

——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②第12頁/共50頁

第一節(jié)抗高血壓藥的分類（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）

（二）交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性抗高血壓藥：可樂定，莫索尼定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬等。3.抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥：胍乙啶，利血平4.腎上腺素受體阻斷藥：（1）受體阻斷藥：普萘洛爾，美托洛爾。

（2）1受體阻斷藥：哌唑嗪等。

（3）和β受體阻斷藥：卡維地洛，拉貝洛爾。第13頁/共50頁（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(RAS抑制藥)

1，ACEI：卡托普利、貝那普利

2，AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平（五）擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普第14頁/共50頁（六）新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧

腎素抑制藥：雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦第15頁/共50頁第16頁/共50頁利尿劑此類藥物在臨床的應(yīng)用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.5～25mg/d。近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。

一、利尿劑第17頁/共50頁常用利尿劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪

6.25~25mgqd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯呋噻米托拉噻米鈉催離/壽比山安體舒通速尿特蘇尼

1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid

第18頁/共50頁利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。第19頁/共50頁一、利尿劑降壓機(jī)理：（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴(kuò)張。②降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PG等）氫氯噻嗪第20頁/共50頁氫氯噻嗪★臨床應(yīng)用

噻嗪類是中效能利尿劑，基礎(chǔ)降壓藥

單獨(dú)使用治療輕度高血壓。中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)療效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。老年單純收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的者★不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性（注意補(bǔ)鉀）禁忌癥：高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290mol/L第21頁/共50頁呋噻米速尿-高效能利尿劑與噻嗪類利尿劑相比：相對利尿量較多（8：3）相對失鈉量較少（140：150）相對失鉀量較少（10：25）半衰期1.5小時，作用持續(xù)時間4-6小時急性肺水腫的初始治療藥物，5-15min起效易引起嚴(yán)重電解質(zhì)代謝紊亂，僅用于高血壓危象的治療。第22頁/共50頁吲達(dá)帕胺

indapamide1、特點2、降壓可能機(jī)制調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，減輕左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成減低血管對兒茶酚胺的敏感性降壓時對血容量、心率及心律影響小或無長期應(yīng)用很少影響腎小球濾過率或腎血流量，對腎功能具有保護(hù)作用對糖、脂肪代謝無不良影響，無尿酸↑降壓溫和，作用時間較長，療效確切（2.5mg/次/day

）引起降壓作用所需劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量利尿效應(yīng)不能解釋其降壓效應(yīng)逆轉(zhuǎn)心室肥厚第23頁/共50頁二、受體阻滯劑作用機(jī)制抑制竇房結(jié)和房室結(jié)受體，減慢心率抑制心肌受體，減弱心肌收縮力抑制交感神經(jīng)節(jié)前受體，減少去甲腎上腺素的釋放阻斷腎小球旁細(xì)胞上的受體，抑制腎素分泌，抑制RAS系統(tǒng)對血壓的影響中樞降壓作用

-------減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓第24頁/共50頁

受體阻滯劑適應(yīng)證：用于輕中度高血壓，對心排出量高及腎素活性偏高的患者療效好。高血壓合并心絞痛、偏頭痛、焦慮癥及心律失常患者適用。-普萘洛爾禁忌癥：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑；心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。心血管病最適應(yīng)，五心一高要記清門脈高壓上消血，嗜鉻瘤與甲亢癥第25頁/共50頁

受體阻滯劑副作用：消化道癥狀心臟抑制誘發(fā)或加重支氣管哮喘外周血管收縮和痙攣反跳現(xiàn)象第26頁/共50頁常用藥物有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛。倍他樂克betaloc（美托洛爾metoprolol)阿斯利康康忻Concor（比索洛爾Bisoprolol）德國默克?

選擇性1-受體阻斷劑

第27頁/共50頁普萘洛爾

主要用于輕中度高血壓。

對心排出量高及腎素活性偏高的患者效好

對高血壓合并心絞、心律失常者效尤美托洛爾、阿替洛爾無內(nèi)在擬交感活性對伴有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病患者安全拉貝洛爾

中重度高血壓及高血壓急癥

老年高血壓

高血壓危象第28頁/共50頁三、鈣通道阻滯劑降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。降壓作用機(jī)制防止Ca2+進(jìn)入平滑肌外周阻力血管擴(kuò)張外周阻力下降第29頁/共50頁鈣通道阻滯劑代表性的藥物分3大類：1、苯烷基胺類:維拉帕米2、苯噻氮卓類:地爾硫卓3、二氫吡啶類:“地平”類第30頁/共50頁絡(luò)活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒輝瑞制藥波依定Plendil

（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康拜新同Adalat（硝苯地平控釋片）30mg*7/盒拜耳代表藥物：鈣通道拮抗劑施慧達(dá)（苯磺酸左旋氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天風(fēng)蘭迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒揚(yáng)子江尼福達(dá)（硝苯地平緩釋片）20mg*30/盒青島黃海常用二氫吡啶類鈣拮抗劑第31頁/共50頁常用二氫吡啶類鈣拮抗劑硝苯地平*降壓時會反射性加快心率，增高血漿腎素活性——合用β受體阻斷藥*用于輕中度高血壓*與利尿藥、β受體阻斷藥、ACEI合用效果好氨氯地平*治療高血壓和心絞痛尼群地平*適于各型高血壓*對缺血性心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用第32頁/共50頁鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病第33頁/共50頁鈣通道阻滯劑-副作用增加心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌Ca++轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫皮疹，牙齦腫脹第34頁/共50頁四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降?！捌绽鳖惖?5頁/共50頁ACEI作用示意圖血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮外周阻力增加血壓上升ACEIACE心血管重構(gòu)降低順應(yīng)性肝臟醛固酮水鈉潴留腎素腎緩激肽失活肽PG血管擴(kuò)張血壓下降激肽原第36頁/共50頁常用ACEI

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）,用法

卡托普利

開博通12.5~50q12h,q8h

依那普利

依蘇5~10q12h

西拉普利

一平蘇

2.5~5qd

苯那普利

洛汀新

5~10qd

福辛普利

蒙諾

10~20qd

培哚普利賴諾普利

雅施達(dá)捷賜瑞

4~8qd

10qd第37頁/共50頁

ACE-I適應(yīng)證各型高血壓：單用治療輕中度及腎性高血壓，與β受體阻斷藥、利尿劑合用治療中重度高血壓。高血壓合并糖尿病、胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心?；颊叱溲孕乃サ?8頁/共50頁

ACE-I禁忌癥妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄腎功不全，血鉀超過5.5mmol/L，血肌酐增加超過50%或高于265umol/L第39頁/共50頁

ACE-I副作用干咳：緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。血管神經(jīng)性水腫：常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。首劑低血壓：腎功能損害：擴(kuò)張出球小動脈作用較強(qiáng)，使得腎小球濾過率減低。腎小球濾過壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對于CKD患者，破壞了代償機(jī)制）高血鉀癥：抑制醛固酮釋放所致其他：味覺障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少

第40頁/共50頁五、血管緊張素II受體阻斷劑最新一類的降壓藥物阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，改善心功能增加腎血容量，具有腎保護(hù)作用適應(yīng)證和禁忌癥同ACEI類藥物。特別適用于糖尿病患者、腎損害患者干咳副作用發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者第41頁/共50頁常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg），用法

氯沙坦

科素亞

50~100qd

纈沙坦

代文

80~160qd

厄貝沙坦

安博維

150-300qd第42頁/共50頁第三節(jié)其他抗高血壓藥一、中樞性降壓藥可樂定*適用于伴有潰瘍病的高血壓*與利尿劑合用治療重度高血壓*阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮者的脫癮療法甲基多巴*伴有腎功能不全的重度高血壓第43頁/共50頁二、血管擴(kuò)張藥1、血管平滑肌松弛藥硝普鈉遇光易破壞，ivgtt時應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用高血壓危象首選難治性充血性心衰外科手術(shù)的控制性降壓偶見硫氰化物蓄積中毒致甲減，用硫代硫酸鈉防治2、鉀通道開放藥——吡那地爾第44頁/共50頁三α-受體阻滯劑α1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。哌唑嗪*適用于輕中度特別是伴有高脂血癥或前列腺肥大*充血性心衰首劑反應(yīng)——減0.5mg，于睡前服用四、NE神經(jīng)末梢阻滯藥——利血平&胍乙啶第45頁/共50頁降壓藥物治療原則

藥物治療與非藥物治療相結(jié)合根據(jù)病情輕重及合并癥選用藥物保護(hù)靶器官藥物和劑量個體化長期用藥、平穩(wěn)降壓第46頁/共50頁第47頁/共50頁高血壓藥物治療的選擇藥物分類強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)禁忌證可能禁忌證利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滯，哮喘周圍血管病，糖耐量減低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動者妊娠鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊快速性心律失常，