抗高血壓藥的合理應(yīng)用

抗高血壓藥的合理應(yīng)用第1頁/共49頁2第一節(jié)

高血壓藥的合理應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)掌握抗高血壓藥物的種類和作用環(huán)節(jié)以及選藥方案；熟悉高血壓的類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)；了解高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制。

第2頁/共49頁3第1部分高血壓概述

【高血壓】

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?！静l(fā)癥】血管：重構(gòu)；心：肥厚、衰竭、心絞痛、心梗、猝死

腦：出血、血栓、高血壓腦病

腎：蛋白尿、腎損，腎衰第3頁/共49頁4血壓水平和高血壓分類

分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)

理想血壓 <120 <80

正常血壓 <130 <85

１級高血壓（輕度）140-159 90-99

亞組：臨界高血壓 140-149 90-952級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） ≧180 ≧110

單純收縮期高血壓 ≧140 <90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。第4頁/共49頁518歲以上成人，未服抗高血壓藥物的情況下，SBP≧140mmHg和/或DBP≧90mmHg為高血壓?；颊逽BP與DBP屬不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢垢哐獕核?，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的均值為據(jù)?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)】第5頁/共49頁6【高血壓分類】1.原發(fā)性高血壓

約占90%，病因因雖未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致（重點）。2.繼發(fā)性高血壓

約占5%～10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等。第6頁/共49頁7【高血壓的流行病學(xué)】

一、患病率高：91年15歲以上人群抽樣普查為11.88%，比10年前上升25%。估計我國目前高血壓患者已經(jīng)超過1億，并以每年新發(fā)現(xiàn)350萬例的速度上升。二、并發(fā)癥多：腦卒中，全國每年死亡超過1.00萬、存活500—600萬，75%留有不同程度的殘疾；心衰（有高血壓病史者發(fā)生心衰的危險比無高血壓病史者高6倍）

第7頁/共49頁8心血管?。X卒中）死亡率呈上升趨勢第8頁/共49頁9心衰發(fā)病率第9頁/共49頁10三、防治水平低：

美國（91-94年）高血壓知曉率68.4%、治療率53.6%、控制率27.4%。我國高血壓知曉率城市36.3%，農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%，農(nóng)村5.4%；控制率城市4.2%，農(nóng)村0.9%?？傊袊厣母哐獕悍乐维F(xiàn)狀是：患病率高、致殘率高、死亡率高；知曉率低、治療率低、控制率低。第10頁/共49頁11【高血壓的病因】

病因為多因素，可分為：一、遺傳因素（40%）家庭聚集性二、環(huán)境因素（60%）飲食鈉鹽攝入量，飲食低鈣，高蛋白質(zhì)，飲酒量。精神應(yīng)激腦力勞動者，高精神緊張度職業(yè)者。三、其他因素一)體重超重或肥胖二)避孕藥第11頁/共49頁12

（一）正常血壓的形成和影響血壓的因素【高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制】第12頁/共49頁131.形成血壓的條件：①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。②心臟射血：心室收縮時所釋放的能量，一部分用于推動血液流動，是血液的動能，另一部分形成對血管壁的側(cè)壓，構(gòu)成血流的勢能。③外周阻力：小和微動脈對血流的阻力。第13頁/共49頁142.生理條件下影響血壓的因素：①心臟每搏輸出量；②心率；③外周阻力第14頁/共49頁15（二）動脈血壓的調(diào)節(jié)

1.血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感受器，對血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：第15頁/共49頁162.血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；（2）精氨酸加壓素；（3）內(nèi)皮衍生性舒張因子；（4）內(nèi)皮素；心鈉素；（5）緩激酞和血管舒張素。第16頁/共49頁17【降壓目標(biāo)】

所有人血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg；年輕人最好降至＜130/80mmHg；糖尿病病人降至＜130/80mmHg；尿蛋白24小時＞1.0g，降至＜125/75mmHg；長效、平穩(wěn)、24小時有效、聯(lián)合用藥。第2部分高血壓治療原則第17頁/共49頁18【高血壓的治療流程】

第18頁/共49頁19【高血壓的非藥物治療原則】第19頁/共49頁20【高血壓的藥物治療原則】一、繼發(fā)性高血壓：對因治療二、原發(fā)性高血壓：降壓治療為主，一般需長期甚至終生用藥。治療目的：使血壓下降到或接近正常范圍，防治或減少心腦血管并發(fā)癥所致的病殘率或病死率。據(jù)統(tǒng)計，降壓治療后，腦卒中死亡率減少35－40％；心梗死亡率減少15－20％。第20頁/共49頁21第3部分

治療高血壓的主要藥物第21頁/共49頁22【藥物選用的臨床參考】第22頁/共49頁231.利尿藥1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2.ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:氯沙坦、纈沙坦4.鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

【抗高血壓藥的分類】第23頁/共49頁245.交感神經(jīng)抑制藥1）中樞性降壓藥：可樂定、α-甲基多巴2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛

6.血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉第24頁/共49頁25一、利尿藥是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。第25頁/共49頁26（一）、噻嗪類（thiazides）【作用機(jī)制】1.用藥初期：排鈉利尿，使細(xì)胞外液和血容量減少而降低血壓。2.長期用藥：①因排鈉降低動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na＋的含量，經(jīng)Na＋-Ca2＋交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋減少；②降低血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)反應(yīng)性；③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)。第26頁/共49頁27【臨床應(yīng)用與評價】1.用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg;2.長期單獨應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。【藥物劑量與用法】

多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。第27頁/共49頁28（二）袢利尿藥

呋塞米作用時間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時，快速控制血壓。（三）潴鉀利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點－不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。

第28頁/共49頁29利尿劑使用注意事項：

1.治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長用易致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及腎素活性。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者；2.排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此患者一般限鈉，每天5～8g。適量補(bǔ)鉀，每天1～3g；3.一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小。

第29頁/共49頁30二、β受體阻斷藥β受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。主要差別：對β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和消除速率等。理想的β受體阻斷藥特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

第30頁/共49頁31【作用機(jī)制】1.中樞作用；2.阻斷突觸前膜β受體；

3.抑制腎素釋放；4.降低心輸出量?！九R床應(yīng)用與評價】1.可單獨使用作為降血壓的首選藥；2.對年輕、心輸出量及高腎素活性者較好；3.對心肌梗死、伴心絞痛患者療效尤佳；4.不引起體位性低血壓。第31頁/共49頁32普萘洛爾（心得安）1）常用劑量10-30mg/d，tid;2）此藥開始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。

第32頁/共49頁33三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥；1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物；ACEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。第33頁/共49頁34【作用機(jī)制】1、通過抑制整體AngⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AngⅡ減少。3、減少緩激肽的降解。第34頁/共49頁35【臨床應(yīng)用與評價】

對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳?！窘祲簝?yōu)點】1.降壓作用強(qiáng)且迅速，適用于各型高血壓；2.可口服短期或長期應(yīng)用；3.降壓譜較廣（低腎素型除外）；第35頁/共49頁364.能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚；5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓；6.能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。【不良反應(yīng)和防治】小劑量時（<37.5mg/d），不良反應(yīng)的發(fā)生率很低；劑量過大不會帶來更大的降壓效果，副反應(yīng)卻隨之增加：第36頁/共49頁371.低血壓（2%）：小量開始使用；2.咳嗽（5～20%）：刺激性干咳；4.對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡；5.久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等。第37頁/共49頁38卡托普利常用劑量12.5-50mg/次，bid或tid；此藥宜從小劑量開始，12.5毫克/次，1日2或3次，以后逐漸增加到每日25毫克/次，1日2或3次。

第38頁/共49頁39【作用機(jī)制】1.為血AngⅡ受體AT1亞型拮抗藥,AT1亞型主要位于血管和心??；2.通過阻斷AngⅡ與位于細(xì)胞膜上的ATⅡ受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量；3.抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。

四血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦第39頁/共49頁40【臨床應(yīng)用與評價】1.進(jìn)食不影響其生物利用度;2.可產(chǎn)生ACEI抑制AngⅡ所致的副作用，其作用和AngⅡ作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低;3.長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。

第40頁/共49頁41氯沙坦對多數(shù)病人起始和維持劑量為每天一次50mg；治療3至6周可達(dá)到最大降壓效果。部分病人劑量增加到每天一次100mg可產(chǎn)生進(jìn)一步的降壓作用；血容量不足的起始劑量：每天一次25mg；老人或腎損害病人，不必調(diào)整起始劑量；肝功能損害病人，應(yīng)考慮使用較低劑量。第41頁/共49頁42五、鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類:二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫卓類。三類基本作用均為抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重。

第42頁/共49頁43二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的降壓藥物。苯烷胺類、地爾硫桌類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。

第43頁/共49頁44硝苯地平（nifedipine）用于高血壓病或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。15－60mg/d，tid。