護理業(yè)務(wù)查房描述

護理業(yè)務(wù)查房描述第1頁/共35頁護理業(yè)務(wù)查房第2頁/共35頁護理業(yè)務(wù)查房

——股骨骨折及壓瘡的護理第3頁/共35頁股骨骨折

定義：以髖部疼痛，腹股溝中點附近有壓痛和縱軸叩擊痛為主要表現(xiàn)的股骨頭下至股骨頸基底部骨折。第4頁/共35頁壓瘡定義壓瘡（pressuresores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。第5頁/共35頁股骨解剖第6頁/共35頁股骨頸骨折分型（1）I型為不完全骨折。（2）Ⅱ型為完全骨折但無移位。（3）Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上。（4）Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。第7頁/共35頁壓瘡的分級Ⅰ度(淤血紅潤期）：表皮無損傷，只是皮膚發(fā)紅，受損的皮膚為暗紅色，伴有紅腫熱痛，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。

Ⅱ度(炎性浸潤期）：受損皮膚為紫紅色，紅腫擴大，皮下有硬結(jié)；皮膚變薄，有炎性滲出，表面有大小不一的水皰，極易破潰，伴有疼痛，無壞死組織。

Ⅲ度（淺度潰瘍期）：表皮水皰破潰，可露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后則有膿液覆蓋，繼而淺層組織壞死，形成淺表潰瘍，患者痛感加重

Ⅳ度（壞死潰瘍期）：為壓瘡嚴(yán)重期。感染向深部發(fā)展，可深達骨骼；壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重時可引起敗血癥和膿毒敗血癥，危及生命第8頁/共35頁股骨骨折并發(fā)癥褥瘡墜積性肺炎

膝關(guān)節(jié)僵硬骨折不愈合骨頭缺血性壞死靜脈栓塞髖關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎

第9頁/共35頁病例分析患者女性，81歲，因意識障礙，四肢攣縮13余年加重2月于2012年1月30日15:30由輪椅推送入院，入院時體溫36.7，脈搏100次每分，血壓102/61左右臀部可見一約2到3厘米皮膚破潰，可見少許膿性分泌物，左、右肩胛部，右手肘部可見一大小約2乘3厘米的皮膚破潰，無分泌物入院診斷：1腦出血后遺癥

2多發(fā)性腔隙性腦梗塞

3高血壓病2級

4冠心病

5壓瘡四度

6腦萎縮

7慢性支氣管炎

8左股骨粗隆粉碎性骨折術(shù)后

9左股骨髁上骨折 第10頁/共35頁股骨骨折的臨床表現(xiàn)1)畸形

2)疼痛

3)腫脹

4)功能障礙

5)患側(cè)大粗隆升高第11頁/共35頁實驗室及其他檢查

時間生化血氣2012-1-30尿素↑9.78K

↓3.39血紅蛋白115酸堿液7.495

CO2↓32標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽↑2012-1-31白蛋白↓32.3血糖↑6.55二氧化碳分壓↓2012-2-13分泌物培養(yǎng)—無菌生長第12頁/共35頁CT結(jié)果左股骨上段陳舊性骨折，術(shù)后改變鋼板螺絲釘固定中下端粉碎性骨折，成角嵌頓骨質(zhì)疏松第13頁/共35頁治療入院后醫(yī)囑予以吸氧，遙測心電監(jiān)護，奧拉西坦，乙酰谷酰胺，哌拉西林他唑巴坦，鹽酸溴已新，痰熱清，鹿瓜多肽，小牛血清去蛋白，丙氨酰谷氨酰氯化納，頭孢他定護理上給予的措施，2月5日留置胃管，2月6日留置導(dǎo)尿，2月13日營養(yǎng)液，胃管注入Tid，并且給予了口腔護理，會陰抹洗，睡氣墊床，傷口換藥，神燈照射第14頁/共35頁2月15日予以重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射2月16日予以懸浮紅細(xì)胞300毫升輸入第15頁/共35頁患者目前情況患者呈癡呆狀，四肢攣縮，間歇性發(fā)熱，最高可達39.9攝氏度，極度消瘦，全身多處壓瘡，左下肢膝關(guān)節(jié)淤青變形第16頁/共35頁1疼痛相關(guān)因素①與組織炎癥有關(guān)②與組織缺血、缺氧有關(guān)③與體位不適有關(guān)④與臥床過久有關(guān)⑤與局部受壓有關(guān)⑥與骨折變形有關(guān)第17頁/共35頁預(yù)期目標(biāo)①主訴疼痛消除或減輕②能運用有效方法消除或減輕疼痛第18頁/共35頁護理措施①觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴癥狀及誘發(fā)因素。②調(diào)整舒適體位③精神安慰和心理疏導(dǎo)。④指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛治療第19頁/共35頁2營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素①與機體代謝率增高有關(guān)（如高熱、感染)，②與缺乏正確的營養(yǎng)知識有關(guān)。③與食欲下降有關(guān)：如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時。第20頁/共35頁第21頁/共35頁預(yù)期目標(biāo)1能攝入足夠的營養(yǎng)素。2營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)。第22頁/共35頁護理措施1給予鼻飼流質(zhì)，2每天口腔護理2次3注意監(jiān)測病人血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。第23頁/共35頁3感染的危險相關(guān)因素①與置導(dǎo)尿有關(guān)②與排便有關(guān)③與長期臥床有關(guān)

④與營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)第24頁/共35頁預(yù)期目標(biāo)1減少感染發(fā)生第25頁/共35頁護理措施①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作按時換藥，保持傷口敷料清潔干燥，每天傷口換藥兩次，如有滲濕及時換藥②嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，③嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象④給予病人營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食5按醫(yī)囑使用抗菌素，控制感染第26頁/共35頁4有皮膚受損的危險相關(guān)因素①與局部持續(xù)受壓有關(guān)（與長期臥床有關(guān)）②與皮膚脆弱有關(guān)。③與營養(yǎng)不良有關(guān)。④與體液刺激有關(guān)。⑤與皮膚水腫有關(guān)（與皮膚感覺障礙、骨折有關(guān)）。第27頁/共35頁預(yù)期目標(biāo)①患者完整的皮膚無破損②破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。第28頁/共35頁護理措施①保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥。②定時按序協(xié)助病人變換體位。③衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣。⑤老年水腫、皮膚感覺障礙、營養(yǎng)不良者：內(nèi)衣褲、襪子，選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗

增減衣物及時、適宜⑥第29頁/共35頁5自理缺陷相關(guān)因素①與癡呆有關(guān)。②與臥床有關(guān)。第30頁/共35頁預(yù)期目標(biāo)①病人臥床期間生活需要得到滿足。第31頁/共35頁護理措施1評估病人的自理能力2協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）3保持皮膚清潔干燥4每天二次會陰抹洗，保持導(dǎo)尿管通暢第32頁/共