護(hù)理查房宋欣榮

護(hù)理查房宋欣榮第1頁(yè)/共23頁(yè)骨2科，29床，余凌云，住院號(hào)：237997，女性，30歲，因車禍致骨盆、雙大腿腫痛、活動(dòng)受限16小時(shí)，X線示：雙側(cè)股骨干骨折，雙側(cè)恥骨支骨折，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，B超示：中期妊娠。于2015年2月14日13時(shí)30分由他院轉(zhuǎn)入我科治療。來(lái)時(shí)測(cè)T：36.4℃，P126次/分，R23次/分，BP119/73mmHg,醫(yī)囑予雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，留置導(dǎo)尿，臥氣墊床、監(jiān)測(cè)生命體征，抗休克、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。生活自理能力評(píng)分：25分，Braden評(píng)分：11分，morse評(píng)分：0分。于當(dāng)日上午查房時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部有一長(zhǎng)約10厘米撕裂傷創(chuàng)面，急診在全麻下行會(huì)陰部撕裂傷清創(chuàng)縫合+骨盆閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)，術(shù)后生命體征正常，會(huì)陰部置切口引流管一根引流暢，無(wú)明顯液體引流出，切口引流管于術(shù)后第3天拔除。雙下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，按骨牽引常規(guī)護(hù)理，骨盆外固定支架在位，針眼處皮膚干燥，無(wú)松動(dòng)，留置尿管暢，尿色清，按留置尿管常規(guī)護(hù)理。因入院四日未解大便，遵醫(yī)囑予乳果糖口服，次日解大便一次，之后大便一直淋漓不盡，不能自控，遵醫(yī)囑予必奇口服，無(wú)改善。2月18日，患者訴陰道水樣排出物，B超示：死胎，孕囊變形，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，予口服藥物（米菲司酮配伍米索）流產(chǎn)，晚18時(shí)經(jīng)陰道排出妊娠病史介紹第2頁(yè)/共23頁(yè)

物，死胎如孕周大小，胎盤娩出完整。當(dāng)日晚8時(shí)T：39℃，遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基比林2毫升肌注，23:00測(cè)體溫37.7℃，次日體溫恢復(fù)正常。因糾正貧血，多次輸入紅細(xì)胞、血漿，輸完均無(wú)不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，于2015年3月2日在全麻下行雙側(cè)股骨干骨折切復(fù)植骨內(nèi)部定術(shù)，術(shù)后生命體征正常，雙大腿置切口引流管各一根，醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，切口引流管于3月5日拔除，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，雙大腿切口敷料外無(wú)滲出，會(huì)陰部滲出明顯，傷口愈合不佳（每日及時(shí)更換塑料），雙下肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)正常。骨盆外固定支架固定在位，針眼處每日予75％酒精點(diǎn)滴，留置尿管于3月7日更換一次，尿色清，全身受壓部位皮膚完好。病史介紹第3頁(yè)/共23頁(yè)雙側(cè)恥骨支骨折，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離第4頁(yè)/共23頁(yè)雙側(cè)股骨干骨折第5頁(yè)/共23頁(yè)骨盆外固定支架第6頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)1疼痛：與多發(fā)性骨折、撕裂傷、中期妊娠引產(chǎn)有關(guān)（2.14—3.5）目標(biāo)：患者無(wú)疼痛或疼痛較輕措施：1.觀察患者疼痛情況，正確疼痛評(píng)分；2.遵醫(yī)囑使用止痛藥物，觀察用藥后的作用及不良反應(yīng)；3.安慰病人，與患者溝通，指導(dǎo)患者采取轉(zhuǎn)移注意力的方法；

評(píng)價(jià)：患者疼痛已明顯減輕。（3.7）護(hù)理診斷及護(hù)理措施第7頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)2焦慮、恐懼：與意外創(chuàng)傷、中期妊娠、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；（2.14-2.18；2.14-3.6）目標(biāo)：患者無(wú)焦慮或焦慮恐懼減輕。措施：1.主動(dòng)與患者溝通，向病人及家屬介紹與病情有關(guān)的問(wèn)題；2.鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；3.耐心解答病人的問(wèn)題，關(guān)心患者，及時(shí)幫助其解決合理需要，建立良好的護(hù)患感情；評(píng)價(jià)：患者的焦慮情緒已明顯好轉(zhuǎn)，恐懼感消失。（3.7）第8頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)3有體液不足的危險(xiǎn)：與骨盆及股骨干多發(fā)性骨折有關(guān)；（2.14-3.7）目標(biāo)：遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體，保證充足的血容量。措施：1.置患者平臥位，雙下肢抬高，減少搬動(dòng)；2.入院時(shí)迅速建立兩組靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，必要時(shí)加壓輸血、輸液；3.吸氧，保持呼吸道通暢；4.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征的變化；5.觀察神志、意識(shí)、皮膚溫度及尿量變化；6.注意保暖。評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)血容量不足現(xiàn)象。（3.7）第9頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)4有體溫升高的可能：與多發(fā)傷及術(shù)后吸收熱有關(guān)；（2.14-3.9）目標(biāo)：監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。措施：1.每日定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫；2.體溫異常（升高）時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)給予退熱藥物；3.注意保暖，鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?；評(píng)價(jià)：除藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)暫時(shí)性的體溫升高現(xiàn)象，體溫均在正常范圍內(nèi)。（3.9）第10頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)5感染：與多發(fā)傷、長(zhǎng)期臥床、引產(chǎn)、留置尿管、骨牽引、骨盆外固定支架、手術(shù)有關(guān)；（2.14-3.9）目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。措施：1.遵醫(yī)囑正確使用抗生素；2.監(jiān)測(cè)體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告；3.觀察陰道分泌物及傷口敷料滲出情況；4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；5.多飲水，按留置尿管常規(guī)護(hù)理；6.骨牽引及骨盆外固定支架處，每日滴75％酒精兩次，注意觀察針眼滲出情況；評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)感染征象。（3.9）第11頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)6軀體移動(dòng)障礙：與外傷強(qiáng)迫體位有關(guān)；（2.14-）目標(biāo)：患者能最大限度的活動(dòng)肢體。措施：1.與患者一起制定合理的鍛煉計(jì)劃，并鼓勵(lì)實(shí)施；2.指導(dǎo)患者做力所能及的活動(dòng)；3.指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)肢體；4.協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理；評(píng)價(jià)：患者在幫助下可以進(jìn)行力所能及的活動(dòng)。（3.9)第12頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與多發(fā)傷及長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位有關(guān)；（2.14-）目標(biāo)：無(wú)壓瘡發(fā)生。措施：1.臥氣墊床；2.勤擦洗，保持床單位清潔干燥；3.禁止托拉拽，使用便具時(shí)，動(dòng)作要輕；4.每班交接皮膚情況；評(píng)價(jià)：患者受壓部位皮膚完好。（3.9）第13頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)8知識(shí)缺乏：缺乏疾病護(hù)理及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)（2.14-3.9）目標(biāo)：患者能夠掌握疾病護(hù)理及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)。措施：1.向患者介紹疾病護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；2.指導(dǎo)患者正確的康復(fù)鍛煉方法，3.經(jīng)常與患者交流，增加患者的知識(shí)；評(píng)價(jià)：患者能掌握疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練的方法。（3.9）第14頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)9有導(dǎo)管滑脫的可能：與留置尿管及引流管有關(guān)（2.14-）目標(biāo)：未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫。措施：1.妥善固定切口引流管及導(dǎo)尿管，告知患者放置導(dǎo)管的目的及注意事項(xiàng)；2.加強(qiáng)巡視，每班交接檢查導(dǎo)管的位置及固定情況；3.正確記錄引流液的量及性狀；評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫。（3.9）第15頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)10營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與外傷、長(zhǎng)期臥床進(jìn)食差有關(guān)；目標(biāo)：患者能保證機(jī)體正常的需要量。措施：1.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食；2.給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者合理進(jìn)食；3.指導(dǎo)患者勤做深呼吸、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；評(píng)價(jià)：患者能合理進(jìn)食，保證機(jī)體的正常需要。第16頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)11睡眠型態(tài)改變（失眠）：與疾病及陌生的住院環(huán)境有關(guān)；（2.14-3.9）目標(biāo)：盡可能的保證患者有充足的睡眠。措施：1.保持良好的病房環(huán)境，保持床單清潔干燥；

2.保證良好的睡眠環(huán)境；

3.多與患者交流，避免或減少影響睡眠的因素；

4.使用止痛藥物，盡量使患者不感到疼痛為宜,減少因疼痛對(duì)睡眠的影響；

5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物輔助睡眠。評(píng)價(jià)：患者夜間睡眠良好。（3.9）第17頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)12醫(yī)護(hù)合作處理的問(wèn)題：下肢深靜脈血栓形成：與手術(shù)損傷血管壁，靜脈回流緩慢，術(shù)中低體溫及長(zhǎng)期臥床有關(guān)；（2.14-）措施：1.加強(qiáng)對(duì)高危因素的評(píng)估，采取各項(xiàng)相應(yīng)的護(hù)理措施，有效預(yù)防DVT的形成；2.嚴(yán)密觀察病情，如發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、腓腸肌深壓痛及伴有活動(dòng)受限，需認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿靜脈回流；3.患者麻醉清醒后，即可指導(dǎo)其行患肢的功能鍛煉，協(xié)助進(jìn)行雙下肢向心性按摩以促進(jìn)局部血液循環(huán)；4.避免血管壁的損傷，盡量避免或減少下肢血管的穿刺以防血管損傷；5.飲食護(hù)理，囑患者多飲水，多吃蔬菜水果，避免便秘，以防腹壓過(guò)大影響靜脈回流。第18頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)13潛在并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染，褥瘡，廢用性綜合征；肺部感染：與疾病本身及咳嗽無(wú)力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)；1.指導(dǎo)患者多飲水，行有效咳嗽及深呼吸；2.協(xié)助患者翻身，扣背；泌尿系感染：與長(zhǎng)期臥床及留置尿管有關(guān)；1.妥善固定尿袋于恥骨聯(lián)合下，防止逆行性感染；2.指導(dǎo)患者多飲水，每日2500-3000ml；3.留置尿管期間，每日用0.5％的碘伏行會(huì)陰護(hù)理bid，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)：第19頁(yè)/共23頁(yè)廢用綜合征：與肢體活動(dòng)受限及缺乏功能鍛煉知識(shí)有關(guān)；1.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，如股四頭肌的等張與等長(zhǎng)收縮，關(guān)節(jié)的伸屈訓(xùn)練；2.鼓勵(lì)患者在疾病允許及可耐受的情