護理查房月份

護理查房月份第1頁/共48頁添加標題病史患者，王廣兵，男，57歲，因“外傷致神志不清一小時”于5-21日02:10入室，CT提示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，氣顱，蛛血，考慮左上肺濕肺，左側(cè)肩胛骨骨折，入室時神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，呼吸淺慢，口唇紫紺，立即予以氣管插管機械通氣，帶入左耳道有血性液體，左頂部見一長約5CM不規(guī)則撕裂傷?？谇粌?nèi)抽吸為血性液體，予以胃腸減壓。諾頓評分5分，格拉斯評分3分，做好術(shù)前準備。04:15在全麻下行“去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，07:35術(shù)畢回房，帶入顱內(nèi)引流管兩根，右股靜脈置管一根，左足背動脈置管一根。術(shù)后神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。17：00體溫39℃，予以雙氯塞肛，21:00測血壓81-60,予以多巴胺泵入，現(xiàn)仍在治療中。第2頁/共48頁

J11王廣兵第3頁/共48頁添加標題護理評估—四史現(xiàn)病史：因外傷致神志不清一小時入院既往史：身體尚可，否認有藥物及食物過敏史。個人史：出生于本地，否認長期外地居住史。家族史：否認遺傳性家族疾病史第4頁/共48頁護理評估—五方面飲食：平素食欲正常睡眠：平素睡眠尚可排泄：平素大小便正常自理能力：平素生活自理嗜好：平素吸煙第5頁/共48頁護理評估—社會心理

精神狀態(tài):良好心理狀態(tài)：平靜性格交往能力：良好家族情況：和睦經(jīng)濟狀況：一般疾病認知情況：較差第6頁/共48頁實驗室檢查05-21白細胞26.5，鉀2.88CT：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，氣顱，蛛血，左側(cè)顳骨骨折，考慮左上肺濕肺，左側(cè)肩胛骨骨折。第7頁/共48頁主要治療抗炎，止血，補液，營養(yǎng)神經(jīng)護胃，脫水處理，維持生命體征。第8頁/共48頁護理診斷05-2102:101、意識障礙：與外傷有關護理措施：（1）密切觀察患者的生命體征，意識瞳孔變化，及時做好記錄處理,做好格拉斯評分

(2)保持呼吸道通暢，解開衣領，口腔有分泌物，及時吸出。

第9頁/共48頁護理診斷2、不能維持自主呼吸護理措施：（1）立即給予呼吸機輔助呼吸（2）床頭抬高（3）密切觀察患者神志瞳孔，呼吸頻率，節(jié)律，SPO2（4）復查血氣，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)（5）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸分泌物第10頁/共48頁護理診斷3.有窒息的危險：與嘔吐有關

護理措施：（1）將病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)

（2）及時吸出口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

(3)立即給與胃腸減壓,觀察引流的色、質(zhì)、量

(4)密切觀察病人的生命體征及血氧飽和度、呼吸情況。

第11頁/共48頁護理診斷4清理呼吸道無效：與意識障礙有關

護理措施：

（1）嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、

紫紺等現(xiàn)象。

（2）及時清除分泌物，保持呼吸道通暢。

第12頁/共48頁護理診斷5、皮膚完整性受損護理措施：

（1）保持床單元清潔，平整無碎屑。（2）皮膚受損處予以碘伏消毒處理，注意無菌原則。第13頁/共48頁護理診斷6、體溫過高護理措施：

1、應用持續(xù)物理降溫的方法（冰袋降溫，酒精擦拭）。

2、遵醫(yī)囑用藥，予以雙氯1#納肛，30

分鐘-1小時復測體溫一次。

3、減少被蓋予以散熱。第14頁/共48頁護理診斷7、有引流失效的可能

護理措施：

（1）保持引流管通暢，避免扭曲受壓

（2）定時擠壓引流管，防止血液堵塞

（3）密切觀察引流液的色質(zhì)量，如有異常及時匯報醫(yī)生

第15頁/共48頁8.潛在并發(fā)癥：有感染的可能（肺部，尿路感染）

護理措施：（1）控制探視人數(shù)和次數(shù)，勿抬高引流袋。（2）保持頭部敷料清潔干燥，防止管道受壓。

（3）密切觀察病人的體溫、意識、瞳孔的變化及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染的征象。（4）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則

第16頁/共48頁護理診斷9、有顱內(nèi)壓升高的可能：與腦水腫有關

護理措施：（1）傷后病人臥床休息1周以上，抬高床頭15-30

（2）嘔吐時頭側(cè)臥位，及時清除嘔吐物，防止誤吸。

(3)高流量吸氧（4-6L/min)，改善腦水腫，保持呼吸道通暢。

（4）密切觀察病人的神志瞳孔、生命體征變化，有異常及時匯報醫(yī)生處理。

（5）遵醫(yī)囑脫水治療，并觀察脫水效果。

（6）避免護理不當造成顱內(nèi)壓升高。

第17頁/共48頁護理診斷10、潛在并發(fā)癥：有下肢靜脈血栓的危險護理措施：（1）抬高下肢20-25°（2）下肢充分保暖，2h翻身側(cè)臥一次，減輕對下腔靜脈和髂靜脈的壓迫（3）密切觀察下肢皮溫、色澤有無粗細不同、有無腫脹、有無疼痛第18頁/共48頁學習重點1、腦灌注壓概念及意義2、顱內(nèi)壓定義及增高護理要點3、平均動脈壓4、動脈壓的監(jiān)測第19頁/共48頁學習重點腦灌注壓（CPP)腦灌注壓是在動脈之間發(fā)現(xiàn)的壓力，所謂的差異平均動脈壓（MAP）和頭蓋骨內(nèi)的（跨顱壓力或ICP）的壓力。以提供放松和收緊腦血管恒定，穩(wěn)定血液流向大腦。腦灌注壓＝平均動脈壓-顱內(nèi)壓正常值60-100mmHgCPP:50-55mmHg是最低要求CPP:＞60mmHg是較好的狀態(tài)（兒童至少＞60mmHg）CPP:＞70mmHg是美國標準CPP:＜40mmHg局部缺血梗塞CPP:＞100mmHg過度灌注正常情況下，出現(xiàn)平均靜脈壓與平均顱內(nèi)壓相當，因此，腦的血流量，主要取決于平均動脈壓及腦血管阻力第20頁/共48頁腦灌注壓1、體位：術(shù)后72小時半臥位，頭部抬高30°，比秒前屈，過伸，側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈血液回流。2、避免干擾，重視基礎護理。及時有效清除呼吸道分泌物，同時防止過強吸痰動作，以免顱腦壓一過性增高。保持大小通暢，床單干燥平整，使患者處于舒適體位。3、病情觀察：CPP動態(tài)監(jiān)護的同時加強對瞳孔意識的觀察，以便綜合判斷病情變化。第21頁/共48頁腦灌注壓腦灌注壓監(jiān)測能及早發(fā)現(xiàn)CPP的異常顱腦術(shù)后患者ICP和CPP同時監(jiān)測時若發(fā)現(xiàn)有進行性MBAP升高，要高度警惕，及早發(fā)現(xiàn)過高的CPP，及時對癥治療。過低CPP，過高ICP的患者治療預后差，因此顱腦術(shù)后監(jiān)測CPP至關重要。護士發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑進行相關檢查。第22頁/共48頁腦灌注壓CPP監(jiān)測下及時降低顱內(nèi)壓護理人員應及時準確提供ICP,CPP監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生根據(jù)情況選擇脫水劑量，使脫水劑使用個體化，對降低顱內(nèi)壓起到重要作用。目前認為脫水治療不應限制水攝入量，最好監(jiān)測CVP，以指導輸液速度和輸液量。一般傷后24-72小時多合并顱內(nèi)壓增高，可能由于機體動脈血壓代償性增高導致顱腦損傷早期腦缺血后一過性腦血流過度灌注及腦出血水腫。第23頁/共48頁學習重點1、腦灌注壓概念及意義2、顱內(nèi)壓定義及增高護理要點3、平均動脈壓4、動脈壓的監(jiān)測第24頁/共48頁顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物對顱腔壁的壓力。正常值：70-200mmH2O臨床表現(xiàn)：頭疼、嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫，是神經(jīng)外科疾病致死的主要原因。第25頁/共48頁顱內(nèi)壓增高護理要點1、一般護理

床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪巳?cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。進食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，并且應控制輸液速度，防止短時間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量第26頁/共48頁顱內(nèi)壓增高護理要點2.防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理（1）臥床休息（2）保持呼吸道通暢：當呼吸道梗阻時，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓昏迷病人或排痰困難者，及早行氣管切開術(shù)。（3）避免劇烈咳嗽和用力排便：當病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險。4）控制癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫

第27頁/共48頁顱內(nèi)壓增高護理要點3.脫水治療的護理

最常用高滲性脫水劑，如20%甘露醇，吡拉斯坦，甘油果糖。通過減少腦組織中的水分，縮小腦的體積，起到降低顱內(nèi)壓的作用。若同時使用利尿劑，降低顱壓效果更好。

第28頁/共48頁顱內(nèi)壓增高護理要點

4.應用腎上腺皮質(zhì)激素

主要通過改善血-腦屏障的通透性，預防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松。

第29頁/共48頁顱內(nèi)壓增高護理要點5.冬眠低溫療法的護理

冬眠低溫療法是應用藥物和物理方法降低體溫，使病人處于亞低溫狀態(tài)，其目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。

第30頁/共48頁平均動脈壓平均動脈壓（MAP）一個心動周期中動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。正常成年人平均動脈壓正常值為70~105mmHg。計算公式如下：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。第31頁/共48頁動脈壓檢測一、原理是將動脈導管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）第32頁/共48頁第33頁/共48頁動脈壓監(jiān)測二、適應癥

適用于休克、重癥疾病、嚴重的周圍血管收縮、進行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護、其他存在高危情況病人的監(jiān)護。第34頁/共48頁動脈壓監(jiān)測三、優(yōu)點

1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。

2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。

3、患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。

4、反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦。

第35頁/共48頁動脈壓監(jiān)測四、所需設備

合適的動脈導管、充滿液體帶有開關的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護儀。

第36頁/共48頁動脈壓監(jiān)測五、動脈內(nèi)置入導管的部位

常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次為股動脈。

第37頁/共48頁動脈壓監(jiān)測六、監(jiān)測注意事項：注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時準確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準確判斷患者的病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。第38頁/共48頁動脈壓監(jiān)測七、測壓時注意事項：

直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測壓管道，防止凝血的發(fā)生；校對零點，換能器的高度應于心臟在同一水平；采用換能器測壓，應定期對測壓儀校驗。

第39頁/共48頁動脈壓監(jiān)測1、嚴防動脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，尚應做好以下幾點。

（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。

（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。

（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應及早拔出。

（4）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時，應及時更換，各個三通應保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。

第40頁/共48頁動脈壓監(jiān)測十、并發(fā)癥監(jiān)護

1、遠端肢體缺血

引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導管太硬太粗及置管時間長等因素有關，監(jiān)護中應加強預防，具體措施如下

第41頁/共48頁動脈壓監(jiān)測2、保持測壓管道通暢

（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導管受壓或扭曲。

（2）應使三通開關保持在正確的方向。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應按上述方法及時處理。

（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導管接頭處應用安爾碘嚴密消毒，不得污染。

（3）測壓管道系統(tǒng)應始終保持無菌狀態(tài)。

第42頁/共48頁動脈壓監(jiān)測4、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。

5、防止穿刺針及測壓管脫落