護(hù)理查房的臨床應(yīng)用

護(hù)理查房的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共30頁(yè)

課程內(nèi)容

查房流程考核方法記錄內(nèi)容第2頁(yè)/共30頁(yè)

通過護(hù)理查房，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

護(hù)理查房目的

第3頁(yè)/共30頁(yè)分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

護(hù)理查房目的

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查房的時(shí)間

每次1—2小時(shí)介紹案例10分鐘護(hù)理評(píng)估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘第5頁(yè)/共30頁(yè)查房的程序查房前準(zhǔn)備護(hù)士長(zhǎng)簡(jiǎn)要介紹進(jìn)病房責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史主管護(hù)師體檢出病房分析、討論提問歸納總結(jié)考核人員講評(píng)

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查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，作提問準(zhǔn)備。（4）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所需用品，病歷。第7頁(yè)/共30頁(yè)

查房的形式床邊形式（1）進(jìn)入病房順序：主查者(護(hù)士長(zhǎng)）高年資護(hù)師低年資護(hù)師護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士。第8頁(yè)/共30頁(yè)

查房站位

主查者責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)高年資護(hù)師考核者低年資護(hù)士

進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士患者第9頁(yè)/共30頁(yè)

匯報(bào)病史（要求背病史）基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心理社會(huì)史；客觀資料；第10頁(yè)/共30頁(yè)

匯報(bào)病史入院時(shí)的護(hù)理問題及措施；目前病人的病情及存在問題；提出感到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題。第11頁(yè)/共30頁(yè)

體格檢查（1）生命體征監(jiān)測(cè)；（2）體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其他特殊檢查；（3）重點(diǎn)突出專科，并講解。第12頁(yè)/共30頁(yè)

分析與討論1、主查者對(duì)責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào)的病史、體格檢查，逐項(xiàng)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤予糾正。

2、結(jié)合責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢等收集的資料進(jìn)行整理，從病人的生理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行分析。

3、討論責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。第13頁(yè)/共30頁(yè)

提問與總結(jié)

主查者提問下級(jí)護(hù)士與病人病情有關(guān)的問題。主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進(jìn)一步解決的問題。第14頁(yè)/共30頁(yè)

指導(dǎo)

主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。回答責(zé)任護(hù)士需要幫助解決的問題，指出責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史及護(hù)理過程中存在的不足。第15頁(yè)/共30頁(yè)

護(hù)理查房應(yīng)注意的問題1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。

2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。

3、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。

4、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。第16頁(yè)/共30頁(yè)

考核方法

1、成立考核小組

護(hù)理部主任、副主任、總帶教老師及內(nèi)外科副主任護(hù)師。

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2、考核小組查房前對(duì)病人評(píng)估

查房前幾天，由主查者選好病人，事先將護(hù)理病歷發(fā)送至考核者，考核人員查房前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、了解病情。

考核方法第18頁(yè)/共30頁(yè)

3、制定考核表

對(duì)整個(gè)查房過程按“查房考核表”予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與點(diǎn)評(píng)。

考核方法第19頁(yè)/共30頁(yè)

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）(1)病人一般資料。（3）(2)主訴、現(xiàn)病史、既往史。（3）(3)護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果）（3）(4)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。3(5)入院時(shí)主要護(hù)理問題，有效護(hù)理措施。4(6)目前病情，目前存在問題。（5）(7)提出需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題或者困惑問題。（6）(8)正確回答主管護(hù)師的提問。（3）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史20分第20頁(yè)/共30頁(yè)

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）

（1）評(píng)估及時(shí)、全面、具體。（5）（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對(duì)性。5（3）措施落實(shí)。（5）（4）效果評(píng)價(jià)到位，有連續(xù)性。（5）（5）通暢、流暢、邏輯性強(qiáng)、無(wú)涂改。5（6）對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理記錄檢查，修改。5病歷書寫30分第21頁(yè)/共30頁(yè)

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

（1）總結(jié)分析病人的生理、心理、社會(huì)。8（2）主要存在問題5（3）主要護(hù)理措施6（4）下一步的護(hù)理重點(diǎn)。6（5）介紹目前與疾病相關(guān)的護(hù)理進(jìn)展。5

病情護(hù)理分析30分第22頁(yè)/共30頁(yè)

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

(1)方式：?jiǎn)l(fā)、示范、提問。5(2)回答下級(jí)護(hù)士提出問題：正確、流暢程度5(3)對(duì)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)病史存在的問題能予以糾正。5(4)查房時(shí)分析有針對(duì)性、邏輯性、條理性。5

對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)20分第23頁(yè)/共30頁(yè)

考評(píng)內(nèi)容體檢：重點(diǎn)突出?？疲?0）第24頁(yè)/共30頁(yè)

結(jié)果

通過業(yè)務(wù)查房促進(jìn)了服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變；增加了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力；提高了各級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)；完善了護(hù)理查房的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系；有利于護(hù)理質(zhì)量提高及護(hù)理人才的培養(yǎng)；推廣應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；第25頁(yè)/共30頁(yè)

護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄

簡(jiǎn)要病史

生理方面主訴

是病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體癥及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，或病人此次求醫(yī)的原因?，F(xiàn)病史

圍繞主訴詳細(xì)描述病人自患病以來(lái)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過程，是病史的主體部分。包括發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療和護(hù)理經(jīng)過、疾病對(duì)病人生活的影響等。（應(yīng)包括重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果及陽(yáng)性結(jié)果）第26頁(yè)/共30頁(yè)

討論內(nèi)容1、記錄主查者對(duì)病例進(jìn)行重點(diǎn)分析的分析內(nèi)容。如:分析責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng).。2、記錄主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進(jìn)一步解決的問題。3、記錄主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。4、記錄主查者指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及護(hù)理