護(hù)理程序第的學(xué)習(xí)教案

護(hù)理程序第的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共160頁(yè)教學(xué)目標(biāo)：1.熟悉護(hù)理程序的概念及步驟2.描述護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容及方法

3.掌握護(hù)理診斷的定義及組成部分；4.掌握護(hù)理診斷的陳述方式及書寫時(shí)的注意事項(xiàng)；5.

能根據(jù)所提供的病例資料，列出正確的護(hù)理診斷6.熟悉制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)如何排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序。7.掌握護(hù)理目標(biāo)的陳述方式。8.掌握如何正確書寫護(hù)理計(jì)劃。9.正確實(shí)施護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。第2頁(yè)/共160頁(yè)

一、護(hù)理程序的概念

二、護(hù)理程序的步驟三、護(hù)理程序的特點(diǎn)第一節(jié)概述第3頁(yè)/共160頁(yè)

是護(hù)士在為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。它是一個(gè)綜合、動(dòng)態(tài)、決策和反饋性思維和實(shí)踐過程。護(hù)理程序（nursingprocess）概念第4頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理程序的特征：1.目標(biāo)性2.個(gè)體性3.系統(tǒng)性4.科學(xué)性5.動(dòng)態(tài)性6.互動(dòng)性7.普遍性第5頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理的程序一詞是1955年由Hall首先提出，1960年前后，Johnson,Orlando等。評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)→評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施→評(píng)價(jià)→評(píng)估、診斷→計(jì)劃→實(shí)施→評(píng)價(jià)（ANA）第6頁(yè)/共160頁(yè)AssessingDiagnosingPlanningImplementingEvaluatingThenursingprocessinaction第7頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理評(píng)估（nursingassesment）護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）護(hù)理實(shí)施（nursingimplementation）護(hù)理評(píng)價(jià)(nursingevaluation)各步驟之間的關(guān)系第8頁(yè)/共160頁(yè)第9頁(yè)/共160頁(yè)二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)一、一般系統(tǒng)論（護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)最基本的理論框架）二、人的基本需要層次論三、應(yīng)激與壓力理論四、信息論第10頁(yè)/共160頁(yè)一般系統(tǒng)論（一）系統(tǒng)的定義（二）系統(tǒng)的目標(biāo)（三）系統(tǒng)的分類（四）人是一個(gè)生物、心理、社會(huì)的開放系統(tǒng)（五）開放系統(tǒng)與護(hù)理程序第11頁(yè)/共160頁(yè)系統(tǒng)的定義系統(tǒng)是由一些有內(nèi)在聯(lián)系、相互作用的許多部分組成。各部分都有其獨(dú)特的功能，但每個(gè)部分又和另一個(gè)部分相互關(guān)聯(lián)，最后達(dá)到一個(gè)共同的目標(biāo)。第12頁(yè)/共160頁(yè)系統(tǒng)的目標(biāo)一個(gè)系統(tǒng)的基本目標(biāo)就是要維護(hù)內(nèi)環(huán)境的平衡穩(wěn)定。所謂的平衡穩(wěn)定,指系統(tǒng)本身的平衡以及系統(tǒng)與外界環(huán)境之間兩個(gè)方面的平衡。第13頁(yè)/共160頁(yè)系統(tǒng)的分類1、密閉系統(tǒng)2、開放系統(tǒng)第14頁(yè)/共160頁(yè)密閉系統(tǒng)密閉系統(tǒng)是指與外界環(huán)境不發(fā)生聯(lián)系及相互作用的系統(tǒng)。第15頁(yè)/共160頁(yè)開放系統(tǒng)開放系統(tǒng)是指與外界環(huán)境發(fā)生聯(lián)系及作用的系統(tǒng)。開放系統(tǒng)通過輸入、輸出及反饋與外界環(huán)境發(fā)生聯(lián)系和作用。輸入、輸出及反饋的數(shù)量和質(zhì)量影響著開放系統(tǒng)的功能。第16頁(yè)/共160頁(yè)開放系統(tǒng)的組成輸入:input輸出:output反饋:feedback評(píng)價(jià):evaluation第17頁(yè)/共160頁(yè)人是一個(gè)生物、心理、社會(huì)的開放系統(tǒng)1、人體內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)相互影響，相互作用。2、人與環(huán)境之間也存在著不斷的信息交換

第18頁(yè)/共160頁(yè)開放系統(tǒng)與護(hù)理程序開放系統(tǒng)構(gòu)成護(hù)理程序的基本框架。第19頁(yè)/共160頁(yè)第二節(jié)

護(hù)理評(píng)估第20頁(yè)/共160頁(yè)

護(hù)理評(píng)估(nursingassessment)

是一個(gè)系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過程，是護(hù)理程序的第一步，也是護(hù)理程序最基本的步驟。概念第21頁(yè)/共160頁(yè)資料的分類1、主觀資料：是護(hù)理對(duì)象本人對(duì)身體各個(gè)方面感受的描述。例：我胸口悶……第22頁(yè)/共160頁(yè)2、客觀資料：是可以被觀察到的或測(cè)量而獲得的、客觀存在的事實(shí)。例：5床神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味……資料的分類第23頁(yè)/共160頁(yè)

1.護(hù)理對(duì)象本人

2.護(hù)理對(duì)象的家庭成員或與護(hù)理對(duì)象關(guān)系密切的人員

3.其他健康保健人員

4.病歷及各種檢查報(bào)告

5.文獻(xiàn)資料資料來源第24頁(yè)/共160頁(yè)

1.交談法

2.觀察法

3.身體評(píng)估

4.查閱收集資料的方法第25頁(yè)/共160頁(yè)1.為做護(hù)理診斷/提出護(hù)理問題提供依據(jù)

2.建立護(hù)理對(duì)象健康狀況的基礎(chǔ)資料一、資料的收集收集資料的步驟第26頁(yè)/共160頁(yè)1.一般資料2.現(xiàn)在健康狀況3.既往健康狀況4.家族史5.護(hù)理體檢的檢查結(jié)果6.新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果7.護(hù)理對(duì)象的心理狀況8.社會(huì)文化狀況二、資料的內(nèi)容收集資料的步驟第27頁(yè)/共160頁(yè)1.按Maslow的需要層次論分類2.按人類反應(yīng)型態(tài)分類3.按MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類三、組織、整理資料收集資料的步驟第28頁(yè)/共160頁(yè)按馬斯洛的人類基本需要層次論分類1、生理的需要2、安全的需要3、愛與歸屬的需要4、尊重與被尊重的需要5、自我實(shí)現(xiàn)的需要第29頁(yè)/共160頁(yè)按MarjoryGordon

的11種健康型態(tài)分類1、健康感知/健康管理型態(tài)2、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)（飲食型態(tài)）3、排泄型態(tài)4、活動(dòng)/鍛煉型態(tài)5、認(rèn)知/感知型態(tài)第30頁(yè)/共160頁(yè)6、睡眠/休息型態(tài)7、自我感知/自我概念型態(tài)8、角色/關(guān)系型態(tài)9、性/生殖型態(tài)10、應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受型態(tài)11、價(jià)值/信念型態(tài)第31頁(yè)/共160頁(yè)按人類反應(yīng)型態(tài)分類1、交換：exchanging2、溝通：communicating3、關(guān)系：relating4、價(jià)值：valuing第32頁(yè)/共160頁(yè)5、選擇：choosing6、移動(dòng)：moving7、感知：perceiving8、認(rèn)識(shí)：knowing9、感覺：feeling第33頁(yè)/共160頁(yè)四、資料的核實(shí)收集資料的步驟1.核實(shí)主觀資料2.澄清含糊的資料第34頁(yè)/共160頁(yè)（一）核實(shí)資料的目的1、保證資料的準(zhǔn)確性2、保證資料的真實(shí)第35頁(yè)/共160頁(yè)（二）核實(shí)資料的方法1、全面檢查所收集的資料2、核實(shí)主觀資料第36頁(yè)/共160頁(yè)3、核實(shí)客觀資料（確定收集到的資料確實(shí)是病人的癥狀和體征）4、確認(rèn)病人含糊不清的陳述（二）核實(shí)資料的方法第37頁(yè)/共160頁(yè)五、分析資料收集資料的步驟1.找出異常2.找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素第38頁(yè)/共160頁(yè)1.記錄必須反映事實(shí)。2.客觀資料的描述應(yīng)采用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。3.收集到的各種資料應(yīng)有記錄，注意記錄的格式記錄時(shí)應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔、避免錯(cuò)別字。收集資料的步驟六、記錄資料第39頁(yè)/共160頁(yè)第三節(jié)護(hù)理診斷第40頁(yè)/共160頁(yè)第三節(jié)

護(hù)理診斷一、定義：護(hù)理診斷是：關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。第41頁(yè)/共160頁(yè)特征：

1.描述的是服務(wù)對(duì)象的健康問題，可以是對(duì)疾病的反應(yīng)，也可以是對(duì)各種治療、檢查的反應(yīng)，或者是對(duì)社會(huì)、環(huán)境等其他因素的反應(yīng)

2.涉及面廣，如生理、心理、社會(huì)文化和精神各方面的狀況。第42頁(yè)/共160頁(yè)3.包括現(xiàn)有的健康問題和潛在的健康問題4.描述必須包括健康問題和病因兩部分。5.必須建立在收集資料的基礎(chǔ)上。6.所涉及問題的原因必須是護(hù)理措施能夠解決或緩解的，在護(hù)理工作范圍內(nèi)的。第43頁(yè)/共160頁(yè)二、護(hù)理診斷的歷史1950年Mchmanus首先提出1953年：Virginia.Fryjm將其融入護(hù)理計(jì)劃1973年：第一次護(hù)理診斷會(huì)議在美國(guó)1982年：加拿大代表參加（第五次會(huì)議）1995年9月：我國(guó)第一次護(hù)理診斷會(huì)議第44頁(yè)/共160頁(yè)三、護(hù)理診斷的分類1.現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的描述。2.有危險(xiǎn)的：是對(duì)一個(gè)易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取措施則非常有可能出現(xiàn)問題。如;大咯血病人→有窒息的危險(xiǎn)第45頁(yè)/共160頁(yè)3.健康的護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述。如：母乳喂養(yǎng)有效。4.綜合癥：是指病人的資料表明，病人的反應(yīng)是一組與某一事件或某種應(yīng)激有關(guān)的護(hù)理診斷。如長(zhǎng)期臥床病人→廢用綜合癥

第46頁(yè)/共160頁(yè)四、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）原因或促成因素第47頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱（label）

是對(duì)護(hù)理對(duì)象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述。（二）定義（definition）定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。第48頁(yè)/共160頁(yè)（三）診斷依據(jù)

（definingcharacteristics）第一種為“必要依據(jù)（critical

definingcharacteristics）”,即作出某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)；第二種為"主要依據(jù)，"即對(duì)作出某一診斷時(shí)通常需要存在的依據(jù)（約80%~100%的病人會(huì)具備此依據(jù)）；第49頁(yè)/共160頁(yè)第三種為"次要依據(jù)（minordefiningcharacteristics）"，即對(duì)作出某一診斷有支持作用，但不一定每次作出該診斷都存在的依據(jù)（約50%~79%的病人會(huì)具備的依據(jù)）。如體溫過高病人，主要依據(jù)是：體溫高于正常，次要依據(jù)是：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心跳過速、痙攣或驚厥。第50頁(yè)/共160頁(yè)（四）相關(guān)因素（relatedfactors）

指促成護(hù)理診斷形成和成立的原因或情景?，F(xiàn)存或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而有……的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷其相關(guān)因素常與危險(xiǎn)因素相同。第51頁(yè)/共160頁(yè)相關(guān)因素可以來自于以下幾方面：

1．疾病方面：如“液體過多”的相關(guān)因素可能是右心衰竭。體溫過高相關(guān)因素可能是感染。

2．與治療有關(guān)：如行氣管插管上呼吸機(jī)的病人可以出現(xiàn)的“語(yǔ)言溝通障礙”問題。乳腺切除術(shù)后病人可能有“自我形象紊亂”

第52頁(yè)/共160頁(yè)3．心理方面：如“活動(dòng)無耐力”可以因病后病人處于較嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致。睡眠型態(tài)紊亂可能由于不良的心理狀態(tài)造成。

4．情境方面：即涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素。如“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”可能與不良的飲食習(xí)慣與生活方式有關(guān)。

第53頁(yè)/共160頁(yè)5．發(fā)展方面：與年齡相關(guān)的各個(gè)方面，包括認(rèn)知、生理、心理、社會(huì)、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如“語(yǔ)言溝通障礙”、“有受傷的危險(xiǎn)”、“有孤獨(dú)的危險(xiǎn)”等常用于老年人。第54頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理診斷的組成部分舉例名稱：清理呼吸道無效定義：個(gè)體處于無法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。第55頁(yè)/共160頁(yè)診斷依據(jù)：

1）主要依據(jù)：咳嗽無力或無效；無力排出呼吸道分泌物。第56頁(yè)/共160頁(yè)診斷依據(jù)：

2）次要依據(jù)：呼吸音異常；有水泡音或干鳴音；呼吸速度、節(jié)律和深度異常；青紫或蒼白；煩躁不安。第57頁(yè)/共160頁(yè)原因或促成因素：1、病理生理方面的因素：

1）因呼吸道炎癥引起粘稠分泌物過多

2）因疼痛怕咳或無力咳出分泌物引起

3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血管病,急性多發(fā)性神經(jīng)根炎)影響咳嗽反射。

4）上呼吸道的扁桃體或腺樣體的水腫,肥大或先天異常第58頁(yè)/共160頁(yè)2、情景方面的因素：

1）由于機(jī)械性阻塞引起

2）由于手術(shù)或外傷引起

3）用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥后咳嗽反射被抑制。

4）長(zhǎng)期臥床、體位不當(dāng)或張口呼吸

5）由于疲勞、焦慮或恐懼

6）周圍環(huán)境的溫度和濕度不當(dāng)

7）感覺和認(rèn)識(shí)受損。

第59頁(yè)/共160頁(yè)3、年齡方面的因素：

1）新生兒期多見于胎兒呼吸窘迫,新生兒窒息,早產(chǎn)兒,剖腹產(chǎn)及低體重兒。

2）嬰兒期及兒童期多見于氣管異物,喉炎,

腺樣體肥大等

3）老年期多因活動(dòng)減少,反射差,咳嗽無力引起。第60頁(yè)/共160頁(yè)描述病人健康狀態(tài)的常用語(yǔ)：1）改變：alterations2）受損：impaired

缺陷：deficit4)無效：ineffective第61頁(yè)/共160頁(yè)名稱舉例1、語(yǔ)言溝通障礙2、個(gè)人應(yīng)對(duì)無效3、體溫調(diào)節(jié)無效4、清理呼吸道無效第62頁(yè)/共160頁(yè)5、皮膚完整性受損6、氣體交換受損7、潛在的體溫改變8、組織灌注量改變9、衛(wèi)生自理缺陷名稱舉例第63頁(yè)/共160頁(yè)三部分陳述法——PES公式P---Problem(問題)E---Etiology（病因）S---SymptomsandSigns（癥狀和體征）第64頁(yè)/共160頁(yè)三、護(hù)理診斷的陳述方式

（1）三部分陳述：即PES公式，具有P、E、S三個(gè)部分，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

P-問題（Problem），即護(hù)理診斷的名稱。

E-病因（Etioliogy）,即相關(guān)因素。

S-癥狀和體征（SymptomsandSigns），也包括實(shí)驗(yàn)室、儀器檢查結(jié)果。第65頁(yè)/共160頁(yè)三部分陳述法舉例低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷第66頁(yè)/共160頁(yè)二部分陳述法

——PE公式只有護(hù)理診斷的名稱，而沒有臨床表現(xiàn)。多用于潛在的護(hù)理診斷。第67頁(yè)/共160頁(yè)二部分陳述法舉例有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。第68頁(yè)/共160頁(yè)一部分陳述法只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。第69頁(yè)/共160頁(yè)一部分陳述法舉例潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的社區(qū)應(yīng)對(duì)增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)第70頁(yè)/共160頁(yè)四、護(hù)理診斷、合作性問題

與醫(yī)療診斷的區(qū)別

（一）合作性問題--潛在并發(fā)癥的概念合作性問題是指護(hù)士需要與其他醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的問題，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其身體并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變化，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

第71頁(yè)/共160頁(yè)（二）護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別

護(hù)理診斷和合作問題的區(qū)別在于，前者護(hù)士需要做出一定處理以求達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，是護(hù)士采取措施能夠解決的問題；后者需要醫(yī)生、護(hù)士共同干預(yù)對(duì)這些并發(fā)癥作出反應(yīng)，處理的決定來自護(hù)理和醫(yī)療雙方面，對(duì)合作性問題，護(hù)理的措施較為單一，重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)。第72頁(yè)/共160頁(yè)（三）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

醫(yī)療診斷護(hù)理診斷范疇

醫(yī)療工作護(hù)理工作使用范圍

醫(yī)生護(hù)士?jī)?nèi)容

確定一個(gè)具體疾病或病理狀態(tài)

判斷個(gè)體和群體對(duì)健康狀態(tài)的反應(yīng)

側(cè)重點(diǎn)

是病因、病理解剖和病理生理診斷

對(duì)病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的行為反應(yīng)做出判斷

第73頁(yè)/共160頁(yè)醫(yī)療診斷護(hù)理診斷數(shù)目及穩(wěn)定性較少，穩(wěn)定較多，不確定，可隨病情變化而變化涉及方面較窄，一般為生理方面較寬，涉及生理、心理、社會(huì)方面第74頁(yè)/共160頁(yè)五、書寫護(hù)理診斷的步驟1．分析資料：

1）整理、組織所收集到的資料：是否存在空缺處。

2）找出有用的資料：哪些是主要的健康問題，哪些與健康問題有聯(lián)系，哪些關(guān)系不大。

3）判斷資料中哪些屬于正常情況，哪些屬于異常情況。第75頁(yè)/共160頁(yè)

4）分析和發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，并提出假設(shè)。

5）尋找原因，分析可能導(dǎo)致的后果，分清輕、重、緩、急。

6）就分析的情況做出總結(jié)。第76頁(yè)/共160頁(yè)2．演繹、推理、驗(yàn)證護(hù)士可以應(yīng)用歸納法或演繹法來確定護(hù)理診斷。3．排除、歸納。4．確定護(hù)理診斷的原因或有關(guān)因素。病人的一些健康問題常常互為因果關(guān)系，此時(shí)應(yīng)分析判斷其內(nèi)在聯(lián)系，孰為因，孰為果，將其主要表現(xiàn)和內(nèi)在因素區(qū)分開來。第77頁(yè)/共160頁(yè)六、書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)1、診斷名稱要明確，簡(jiǎn)明易懂：應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。2、貫徹整體護(hù)理觀念3、明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素：對(duì)相關(guān)因素的描述應(yīng)使用“與~有關(guān)”的方式。4、有關(guān)"知識(shí)缺乏"這一護(hù)理診斷的陳述第78頁(yè)/共160頁(yè)5、在護(hù)理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆。6、提出的問題必須是患者存在的問題或潛在的問題。7、必須根據(jù)評(píng)估資料作出護(hù)理診斷。8、應(yīng)有利于護(hù)理措施的制定。第79頁(yè)/共160頁(yè)七、護(hù)理診斷過程中易發(fā)生的錯(cuò)誤

1、資料收集不完整或不正確。原因：

1）語(yǔ)言交流障礙

2）護(hù)士有傾向性地向病人提問

3）病人隱瞞信息

4）收集資料時(shí)精力不集中或不認(rèn)真

第80頁(yè)/共160頁(yè)

2、錯(cuò)誤分析資料：僅僅憑一個(gè)觀察結(jié)果作出結(jié)論。

3、缺乏臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。第81頁(yè)/共160頁(yè)第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第82頁(yè)/共160頁(yè)一、計(jì)劃的定義二、計(jì)劃的種類三、制定護(hù)理計(jì)劃的目的四、制定護(hù)理計(jì)劃的意義五、制定護(hù)理計(jì)劃的過程第83頁(yè)/共160頁(yè)定義

護(hù)理程序的第三步，是以護(hù)理診斷為依據(jù)，設(shè)計(jì)如何滿足病人的需要、增加病人的舒適、維持和促進(jìn)病人的功能和促進(jìn)病人康復(fù)的動(dòng)態(tài)決策過程。第84頁(yè)/共160頁(yè)

計(jì)劃是一個(gè)系統(tǒng)的擬定護(hù)理方法的過程。

護(hù)理計(jì)劃是對(duì)病人所存在的問題、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)士所要采取的護(hù)理措施的一種書面說明。第85頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理計(jì)劃的種類1、入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃2、住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃3、出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃第86頁(yè)/共160頁(yè)制定護(hù)理計(jì)劃的目的1.確定護(hù)理重點(diǎn)2.明確護(hù)理目標(biāo)3.提供護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.設(shè)計(jì)護(hù)理措施的實(shí)施方案第87頁(yè)/共160頁(yè)制定護(hù)理計(jì)劃的意義1、為護(hù)理活動(dòng)提供了詳細(xì)的書面指南2、提供了因人而異的個(gè)體化護(hù)理3、為護(hù)理人員提供了一種相互溝通的方法，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性第88頁(yè)/共160頁(yè)4、為護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供依據(jù)5、有利于幫助病人及家屬參與護(hù)理活動(dòng)6、為病人教育及出院計(jì)劃打下良好基礎(chǔ)第89頁(yè)/共160頁(yè)制定護(hù)理計(jì)劃的過程

（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序（二）擬定護(hù)理目標(biāo)（三）制定護(hù)理措施

（四）護(hù)理計(jì)劃成文第90頁(yè)/共160頁(yè)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序1、將護(hù)理診斷按照健康問題對(duì)生命活動(dòng)的影響程度分類2、排序時(shí)的注意事項(xiàng)第91頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理診斷分類（1）首優(yōu)問題（2）中優(yōu)問題（3）次優(yōu)問題第92頁(yè)/共160頁(yè)首優(yōu)問題是指直接威脅病人生命，需要立即采取行動(dòng)去解決的問題。危重病人在緊急情況下，?？赡芡瑫r(shí)存在多個(gè)首優(yōu)問題。第93頁(yè)/共160頁(yè)首優(yōu)問題舉例（a）氣體交換受損（b）體液嚴(yán)重不足（c）心輸出量不足（d）清理呼吸道無效（e）潛在暴力行為第94頁(yè)/共160頁(yè)中優(yōu)問題是指雖然不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。第95頁(yè)/共160頁(yè)中優(yōu)問題舉例（a）活動(dòng)無耐力（b）皮膚完整性受損（c）有感染的危險(xiǎn)（d）軀體移動(dòng)障礙第96頁(yè)/共160頁(yè)次優(yōu)問題是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，而是指在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。第97頁(yè)/共160頁(yè)次優(yōu)問題舉例心梗的病人伴有肥胖，存在：（a）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（b）父母不稱職第98頁(yè)/共160頁(yè)排序時(shí)的注意事項(xiàng)（1）按照馬斯洛的需要層次理論排列優(yōu)先順序（2）在排列優(yōu)先順序時(shí)應(yīng)注重病人的主觀感受（3）“危險(xiǎn)的護(hù)理診斷”和“潛在并發(fā)癥”的排序第99頁(yè)/共160頁(yè)擬定護(hù)理目標(biāo)1、護(hù)理目標(biāo)的定義2、制定護(hù)理目標(biāo)的目的3、制定護(hù)理目標(biāo)的依據(jù)第100頁(yè)/共160頁(yè)4、護(hù)理目標(biāo)的種類5、護(hù)理目標(biāo)的陳述方式6、制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)第101頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理目標(biāo)的定義是期望服務(wù)對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為和情感/感覺的改變。第102頁(yè)/共160頁(yè)制定護(hù)理目標(biāo)的目的（1）明確護(hù)理工作方向（2）作為護(hù)理工作效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第103頁(yè)/共160頁(yè)制定護(hù)理目標(biāo)的依據(jù)護(hù)理診斷中所陳述的健康問題第104頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理目標(biāo)的種類（1）短期目標(biāo)（short-termgoals）（2）長(zhǎng)期目標(biāo)（long-termgoals）第105頁(yè)/共160頁(yè)短期目標(biāo)是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。適合于病情變化快、住院時(shí)間短的病人。第106頁(yè)/共160頁(yè)短期目標(biāo)舉例（a）24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（b）1周內(nèi)新生兒體重增加50克。（c）到12月8日（3天），病人可自己行走50米。第107頁(yè)/共160頁(yè)長(zhǎng)期目標(biāo)是指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)分為兩類：第108頁(yè)/共160頁(yè)1）需要護(hù)士針對(duì)一個(gè)長(zhǎng)期存在的問題采取連續(xù)性的行動(dòng)才能達(dá)到的。

例如：“住院期間病人皮膚完整無破損”第109頁(yè)/共160頁(yè)2）需要一系列短期目標(biāo)才能達(dá)到的長(zhǎng)期目標(biāo)。

例如：長(zhǎng)期目標(biāo)“在一周內(nèi)病人能安全正確地為自己注射胰島素”（評(píng)價(jià)時(shí)間：6月13日）

第110頁(yè)/共160頁(yè)漸進(jìn)性的短期目標(biāo)為：6月8日：病人表示愿意學(xué)習(xí)注射胰島素的方法，能說出注射時(shí)的無菌要求。6月9日：病人用無菌操作法按醫(yī)囑抽出胰島素的正確劑量并給代替品仿真注射。6月10日－12日：病人在護(hù)士的監(jiān)督下能安全正確地給自己注射胰島素。第111頁(yè)/共160頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：短期目標(biāo)使護(hù)士明確分清各階段的工作任務(wù)；短期目標(biāo)的不斷實(shí)現(xiàn)能使病人看到病情的改善，從而增加實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)的信心。第112頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理目標(biāo)的陳述方式（1）主語(yǔ)（2）謂語(yǔ)（3）行為標(biāo)準(zhǔn)（4）狀語(yǔ)（時(shí)間＋行為）第113頁(yè)/共160頁(yè)例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)的陳述方式舉例第114頁(yè)/共160頁(yè)注意事項(xiàng)（1）目標(biāo)的主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分；（2）每個(gè)護(hù)理目標(biāo)都應(yīng)有明確的針對(duì)性，一個(gè)護(hù)理診斷至少有一個(gè)護(hù)理目標(biāo)，但是一個(gè)目標(biāo)不能針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷；第115頁(yè)/共160頁(yè)（3）目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行（4）目標(biāo)應(yīng)具體：應(yīng)可觀察、可測(cè)量的（5）目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制第116頁(yè)/共160頁(yè)（6）目標(biāo)必須有據(jù)可依（7）潛在并發(fā)癥的目標(biāo)：并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理第117頁(yè)/共160頁(yè)三、制定護(hù)理措施1、護(hù)理措施的定義2、護(hù)理措施的類型3、制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)第118頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理措施的定義護(hù)理措施是護(hù)士為幫助護(hù)理對(duì)象達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。第119頁(yè)/共160頁(yè)護(hù)理措施的類型（1）依賴性的護(hù)理措施（2）相互依賴性護(hù)理措施（3）獨(dú)立的護(hù)理措施第120頁(yè)/共160頁(yè)依賴性的護(hù)理措施即執(zhí)行醫(yī)囑的措施。例如：1）“遵醫(yī)囑給藥”2）“記錄24小時(shí)尿量”第121頁(yè)/共160頁(yè)相互依賴性的護(hù)理措施指需要護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的措施。例如：對(duì)于“活動(dòng)無耐力”的問題第122頁(yè)/共160頁(yè)獨(dú)立的護(hù)理措施指不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的措施。包括：第123頁(yè)/共160頁(yè)1）幫助病人完成日常生活和協(xié)助自理活動(dòng)；2）治療性護(hù)理措施；3）對(duì)病人病情和心理社會(huì)反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，為病人提供心理支持；第124頁(yè)/共160頁(yè)4）為病人及其家屬提供健康教育和咨詢；5）制定出院計(jì)劃。第125頁(yè)/共160頁(yè)制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)（1）護(hù)理措施應(yīng)該有針對(duì)性；（2）護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行；（3）護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致；第126頁(yè)/共160頁(yè)（4）護(hù)理措施應(yīng)基于科學(xué)的基礎(chǔ)上；（5）護(hù)理措施應(yīng)具體、有指導(dǎo)性。第127頁(yè)/共160頁(yè)四、護(hù)理計(jì)劃成文（1）書寫護(hù)理計(jì)劃的目的（2）書寫護(hù)理計(jì)劃的要求（3）一份好的護(hù)理計(jì)劃的特點(diǎn)第128頁(yè)/共160頁(yè)書寫護(hù)理計(jì)劃的目的

1）溝通信息,確保護(hù)理工作的一致性和連續(xù)性。

2）合理組織安排護(hù)理內(nèi)容

第129頁(yè)/共160頁(yè)

3）有助于評(píng)價(jià)護(hù)理措施

4）監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展

5）為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理第130頁(yè)/共160頁(yè)書寫護(hù)理計(jì)劃的要求

1)

護(hù)理計(jì)劃的書寫應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成

2)

由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫,其它護(hù)士可以補(bǔ)充

3)

盡可能地使病人及其家屬參與護(hù)理計(jì)劃的制定第131頁(yè)/共160頁(yè)4)

護(hù)理計(jì)劃中要有明確的護(hù)理診斷,

護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施及評(píng)價(jià)。

5)

要有日期和書寫護(hù)士的簽名

6)護(hù)理計(jì)劃要隨病人的病情變化而不斷調(diào)整,體現(xiàn)出病人的動(dòng)態(tài)變化及對(duì)護(hù)理的要求。第132頁(yè)/共160頁(yè)第五節(jié)：護(hù)理實(shí)施一、實(shí)施的定義二、實(shí)施的過程三、實(shí)施過程的注意事項(xiàng)第133頁(yè)/共160頁(yè)實(shí)施的定義執(zhí)行和完成護(hù)理計(jì)劃的過程，即將計(jì)劃付諸實(shí)現(xiàn)的過程。通過執(zhí)行各種護(hù)理措施解決護(hù)理對(duì)象所有存在的和潛在的護(hù)理問題。第134頁(yè)/共160頁(yè)實(shí)施的過程（1）實(shí)施前的準(zhǔn)備（2）實(shí)施（3）實(shí)施后的記錄第135頁(yè)/共160頁(yè)實(shí)施前的準(zhǔn)備1）做什么（What）2）誰去做（Who）3）怎樣做（How）4）何時(shí)做（When）5）何地做（Where）第136頁(yè)/共160頁(yè)實(shí)施是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施的過程。實(shí)施第137頁(yè)/共160頁(yè)實(shí)施后的記錄1）記錄的方式：采用PIO方式記錄P:(Problem):問題I:(Intervention):措施O:(Outcome):結(jié)果第138頁(yè)/共160頁(yè)2）記錄的意義：可以描述病人接受護(hù)理照顧期間的全部經(jīng)過；有利于其他醫(yī)務(wù)人員了解該病人的情況；第139頁(yè)/共160頁(yè)可作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)內(nèi)容；可為以后的護(hù)理工作提供資料和經(jīng)驗(yàn)；是護(hù)士辛勤工作的最好證明。第140頁(yè)/共160頁(yè)實(shí)施過程的注意事項(xiàng)（1）在執(zhí)行計(jì)劃時(shí),要求護(hù)士有熟練的護(hù)理技術(shù)和一定的業(yè)務(wù)理論知識(shí)。（2）護(hù)理行為必須適合病人的個(gè)體需要（3）必須保證護(hù)理行為的安全性第141頁(yè)/共160頁(yè)（4）護(hù)理行為必須具有整體性（5）護(hù)理活動(dòng)應(yīng)當(dāng)維護(hù)病人的尊嚴(yán)并提高他們自我實(shí)現(xiàn)的意識(shí)（6）護(hù)理行為常常需要有教育、