針刀治療中意外情況與處理

針刀治療有哪些意外（并發(fā)癥）？

暈針斷針周圍神經損傷出血術后感染?????(麻醉意外、過敏、氣胸)如何避免和減少意外？解剖+理論病例選擇（診斷）+常規(guī)檢查實踐（手感、操作規(guī)范）+總結

第一頁，共49頁。問題與討論：二條好消息：針炙申遺成功和二級醫(yī)院設立針炙康復科，說明針推專業(yè)大有可為教學法探討：教——學習和實踐的方法；學——自學能力很重要。教學——開闊思維和知識（含現代西醫(yī)、人文醫(yī)學、敘事醫(yī)學、轉化醫(yī)學）中醫(yī)的傳統(tǒng)與創(chuàng)新：天然中藥資源的稀缺；一個學生的思考：中醫(yī)辯證取穴與按病取穴自然醫(yī)學與中醫(yī)學、蒙醫(yī)學、藏醫(yī)學、俄羅斯民族醫(yī)學、針刀醫(yī)學（自然療法之一）第二頁，共49頁?；仡欋樀兜亩x：針刀是中西醫(yī)結合的產物。是針灸針與手術刀的交融。以針刀醫(yī)學理論（閉合性手術理論、經絡實質理論）為指導，應用于臨床做閉合性手術治療，外形如針灸針，其尖端有刃的醫(yī)療器械。工具相似者多矣，理論不同才是本質的區(qū)別。針刀六大學科：針刀病理生理學、針刀醫(yī)學影像學、針刀醫(yī)學手法學、針刀醫(yī)學診斷學、針刀醫(yī)學護理學、針刀醫(yī)學治療學。針刀四大理論：動態(tài)平衡失調理論、閉合性手術理論、骨質增生的病因學理論、經絡實質理論（電生理線路學說）第三頁，共49頁。針刀操作：四步進針刀法、手術八法、新的針刀操作法、操作技巧、無菌操作規(guī)程針刀的適應證:針刀的禁忌證：患者須知：告知義務針刀護理：各部疾?。^頸部、肩背胸部、上肢部、腰骶臀部、下肢部）臨床診斷與治療第四頁，共49頁。針刀應用于臨床治療已經30多年了，取得了輝煌的成就和卓越的臨床療效。但由于以下原因導致了不該出現的失誤，造成了一些患者機體的意外損傷，也因此影響了針刀的社會形象和針刀的推廣與發(fā)展。在一些地方和人群中甚至造成了患者對針刀治療的恐懼心里。

第五頁，共49頁。一、針刀意外損傷的原因分析第六頁，共49頁。引起針刀意外損傷的原因是多方面的，它包括針刀治病過程中的每一個環(huán)節(jié)，如果處理不當，都可以發(fā)生危險。但從臨床實際出發(fā)，分析、歸納針刀意外損傷的原因不外乎主客觀因素即治療部位的復雜性和危險性，操作者及患者等三方面的因素。1、治療部位的復雜性和危險性針刀治療部位遍布全身上下，淺至皮膚、深至骨面，而且病變部位又往往在較大的神經、血管及主要臟器周圍。第七頁，共49頁。2、術者方面的問題（1）針刀操作者業(yè)務水平低、責任心不強。解剖知識差，不能建立起立體的、動態(tài)的、精細的解剖概念。針刀操作時，心中無數，談笑等，不能有意識地避免損傷。（2）針具選擇不當。針具銹蝕，針體有裂紋，彈性減弱、脆性增強，針柄松動，針刀刀刃有毛刺等。（3）消毒不嚴。針刀操作較深部位時，有時還要進行切割、松解等治療，必然有一定的創(chuàng)傷，必須嚴格消毒。第八頁，共49頁。（4）針刺角度、深度錯誤。針刀治病的要點是要針達病灶進行治療，沒有固定的角度和深度。如果機械地操作，很容易在不該治療的部位進行松解，造成正常組織解剖完整性被破壞。（5）針刀操作不慎，配合注射的藥物不當。配合藥物治療時，由藥物選擇不當，刺激性過強或濃度過大，常導致軟組織損傷引起肌肉痙攣畸形。配合手法治療時，沒有掌握好手法的操作方法，加上患者緊張或骨質疏松等情況，易導致骨折發(fā)生。第九頁，共49頁。3、患者因素：任何一項醫(yī)療工作，都需要患者配合，針刀等手術治療更是如此（患者須知）。㈠情緒和功能狀態(tài)不良：恐懼、緊張心理和饑餓、醉酒、疲勞、過敏等狀態(tài)。初次接受針刀治療的病人，因為不知道針刀為何物，如何治療不清楚，常有一種恐懼心理，患者多情緒緊張，此時治療較易出現暈針等反應性損傷。當機體處于饑餓、疲勞、體虛等時，治療部位過多，刺激強度過大等原因，則可導致暈厥，出現不良反應。在針刀治療前多做解釋工作，在治療過程中應勤問病人與醫(yī)者對答，這樣可以做到心中有數。第十頁，共49頁。㈡臟器病理狀態(tài)：如凝血功能障礙、月經期腰骶臀部治療。㈢病人配合失誤：體位改變、咳嗽、呼吸心跳驟停等。損傷是可以避免的，意外也是可以預防的，關鍵是樹立正確的治療理念，把每次治療都視為第一次，嚴肅認真，與患者積極溝通，醫(yī)患相互配合，讓所有的意外都在我們的意料之中。第十一頁，共49頁。二、暈針第十二頁，共49頁。暈針是指在針刀治療過程中或治療后半小時左右，病人出項頭昏、心慌、惡心、肢冷汗出、意識淡漠等癥狀的現象。西醫(yī)學認為暈針多為“暈厥”現象，是由于針刀的強烈刺激使迷走神經興奮，導致周圍血管擴張、心率減慢、血壓下降，從而引起腦部短暫的（或稱一過性）供血不足而出現的腦缺血反應。第十三頁，共49頁。有人統(tǒng)計，在接受針刀治療病人中，暈針的發(fā)生率約為1%-3%，男女之比約為1︰1.9。暈針本身不會給機體帶來器質性損害，如果在暈針出現早期（病人反應遲鈍，表情呆滯或頭暈、惡心、心慌等）及時采取應對措施，一般可避免發(fā)生嚴重暈針現象。第十四頁，共49頁。1、發(fā)生原因（1）體質因素：多有暈厥史或肌內注射后的類似暈針史。（2）精神因素:恐懼、精神過于緊張。（3）體位因素:正坐位、俯坐位、仰靠坐位針刀治療時，暈針發(fā)生率較高；臥位治療時暈針發(fā)生率低。（4）刺激部位:在肩背部、四肢末端部位治療時刺激量大，針感強，易出現暈針。（5）環(huán)境因素:天氣變化、氣壓明顯降低時，針刀治療時易致暈針。第十五頁，共49頁。2、臨床表現（1）輕度暈針:輕微頭痛、頭暈、上腹及全身不適、胸悶、泛惡、精神倦怠、打呵欠、站起時有些搖晃或有短暫意識喪失。（2）重度暈針:突然昏厥或摔倒、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、口唇烏紫、雙目上視、大小便失禁、脈細微。（3）通過正確處理，患者精神漸漸恢復，可覺周身乏力甚至有虛脫感，頭部不適，反應遲鈍，口干，輕微惡心。第十六頁，共49頁。3、處理方法（1）立即停止治療，將針刀迅速拔出，創(chuàng)可貼保護。（2）患者去枕平臥，抬高雙下肢，松開衣帶。（3）癥輕者靜臥片刻即可恢復。（4）癥重者，在上述處理的基礎上，點按或針刺人中、合谷、內關穴。必要時，溫灸關元、氣海，一般2-3分鐘即可恢復。（5）如果上述處理仍不能使患者蘇醒，上監(jiān)護，可考慮吸氧或做人工呼吸、靜脈推注葡萄糖或采取其他急救措施。第十七頁，共49頁。4、預防（1）初次接受針刀治療的患者要先行做好解釋工作。（2）選擇舒適持久的體位，一般都可采取臥位治療。（3）治療前應詢問病史、過去史，對有暈針史的患者及心臟病、高血壓病患者，治療時應格外注意。（4）選擇治療點要精、少，操作手法要穩(wěn)、準、輕、巧。（5）患者在大饑、大飽、大醉、大渴、疲勞、過度緊張、大病初愈或天氣惡劣時，暫不做針刀治療為宜。（6）對個別痛覺敏感部位，如手、足部、膝關節(jié)部或操作起來較復雜、較費時間的部位，可根據情況使用利多卡因局麻或全麻下手術。（7）對體質較弱、術中反應強烈、術后感疲乏者，應讓患者休息10分鐘，待恢復正常后再行離開。第十八頁，共49頁。三、斷針第十九頁，共49頁。

在針刀手術操作過程中，針刀突然折斷沒入皮下或深組織里，是較常見的針刀意外之一。1、發(fā)生原因（1）針具質量不好，韌性較差。（2）針刀反復多次使用，在應力集中處易發(fā)生疲勞性斷裂。（3）長期使用消毒液針身腐蝕銹損，或長期放置而發(fā)生氧化反應使針體生銹，或術后不及時清潔刀具，針體上附有血跡而發(fā)生銹蝕，操作前又疏于檢查。（4）病人精神過于緊張，肌肉強烈收縮，或針刀松解時針感過于強烈，病人不能耐受而突然大幅度改變體位。（5）發(fā)生滯針、或治療部位肌肉緊張痙攣時，仍強行大幅度擺動針體或猛拔強抽。第二十頁，共49頁。2、臨床現象針體折斷，殘端留在患者體內；或全部殘端陷沒在皮膚、肌肉之內；或部分針體露在皮膚外面。3、處理方法（1）囑患者不要緊張，切勿亂動或暫時不要告訴患者針斷體內。盡量保持原來體位，以免使針體殘端向肌肉深層陷入。（2）若斷端尚留在皮膚之外一部位，應迅速用手指或鑷子捏緊慢慢拔出。（3）若殘端與皮膚相平或稍低，但仍能看到殘端時，可用左手拇、示指下壓針孔兩側皮膚，使斷端突出皮外，用手指或鑷子夾持斷端拔出體外。第二十一頁，共49頁。（4）針刀斷端完全沒入皮膚，若斷端下面是堅硬的骨面，可從針孔兩側用力下壓，借骨面做底將斷端頂出皮膚；若斷端下面是軟組織，可用手指將該軟組織捏住，再將斷端向上托出。（5）若針刀斷在腰部，因肌肉較豐厚，深部又是腎臟，加壓易造成斷端移位而損傷內臟。若能確定斷針位置，應迅速用左手繃緊皮膚，用利多卡因在斷端體表投影點局麻。手術刀切開小口，用刀尖輕撥斷端，斷針多可自切口露出。（6）若斷針部分很短，埋入人體深部，在體表無法觸及和感知，必須采用外科手術探查取出。第二十二頁，共49頁。4、預防（1）術前要認真檢查針具，有無銹蝕、裂紋。（2）術前應囑患者，針刀操作時不可隨意改變體位，盡采取舒適耐久的姿勢。（3）針刀刺入深部或骨關節(jié)內治療應避免用力過猛，操作時阻力過大時，絕不可強力擺動。滯針、彎針時，也不可強行拔針。（4）醫(yī)者應做到操作手法穩(wěn)、準、輕、巧。（5）術后應立即仔細清潔針刀，除去不合格針刀。一般情況下針刀使用兩年應報廢。第二十三頁，共49頁。四、周圍神經損傷第二十四頁，共49頁。臨床上，雖然針刀多在神經、血管周圍進行操作，但只要熟悉解剖，掌握好操作規(guī)程，一般情況下不會造成周圍神經的損傷。只有在針刀操作不規(guī)范，術后手法過于粗暴而出現神經損傷。在臨床上，針刀引起的損傷大多數也只引起強烈的刺激反應，遺留后遺癥者極少。第二十五頁，共49頁。1、發(fā)生原因（1）解剖知識不全面，沒有充分考慮人體生理變異。（2）手術部位采用局麻，特別是在肌肉豐厚處治療時針刀刺中神經干，患者沒有避讓反應，或避讓反應不明顯而被忽視。（3）盲目追求快針，強刺激，采用重手法操作而致損傷。（4）針刀術后，用手法矯形時過于粗暴等。尤其在全麻或腰麻情況下，針刀、手法操作易造成損傷。第二十六頁，共49頁。2、臨床表現（1）在針刀進針及松解過程中，突然有觸電感或出現沿外周神經向末梢或逆行向上放散的一種麻木感。若有損傷，多在術后1天左右出現異常反應。（2）輕者可無其他癥狀，較重者可同時伴有該神經支配區(qū)內的麻木、疼痛、溫度覺改變或功能障礙。第二十七頁，共49頁。根據損傷的神經干不同，臨床表現各異：（1）正中神經損傷：橈側三個半手指掌側及背側1-2節(jié)皮膚感覺障礙；前臂屈肌無力，撓側三指不能屈曲，拇指對掌功能障礙，拇指與小指不能對捏。第二十八頁，共49頁。（2）橈神經損傷:第1、2掌骨背側皮膚感覺減退或消失；橈神經支配區(qū)域肌肉無力，伸腕肌、伸指肌麻痹而致腕下垂；如果在撓神經溝以上損傷，則可使肱三頭肌麻痹，出現主動伸直時關節(jié)障礙。雙手舉起。手掌向前，四指并攏伸直，拇指自然伸開，兩手掌相比觀察可見，患側拇指處于內收位，不能主動外展和背伸。握拳試驗.合掌分掌試驗陽性。第二十九頁，共49頁。（3）尺神經損傷:小指、環(huán)指指間關屈曲，掌指關節(jié)伸直，形成“‘爪狀”畸形，拇指不能內收，其余四指不能外展，骨間肌無力，小魚際萎縮，手部尺側，尺側一個半手指感覺障礙。拇指尖和示指尖不能相觸成“O”形，握拳試驗，夾指試驗陽性。第三十頁，共49頁。（4）坐骨神經損傷:國繩肌無力而使主動屈曲膝關節(jié)困難。小腿外側，足部皮膚疼痛或感覺障礙、肌肉麻痹，出現垂足畸形。拇趾，踝關節(jié)屈伸活動障礙。第三十一頁，共49頁。（5）腓總神經損傷：足不能主動背屈及外翻，自然狀態(tài)表現為足下垂，行走困難，行走時需高抬腳，落下時足尖下垂先著地。足跟后著地，否則容易跌跤；小腿前外側、足背部皮膚感覺障礙。第三十二頁，共49頁。3、處理方法（1）出現神經刺激損傷現象，應立即停針刀操作。若患者疼痛、麻木明顯，可局部先行以麻藥、類固醇類藥、維生素B族藥物等配伍局麻。（2）24小時后，給予熱敷、理療、口服中藥，按照神經分布區(qū)行針灸治療。（3）局部輕揉按摩，在醫(yī)生指導下加強功能鍛煉。第三十三頁，共49頁。4、預防（1）嚴格按照四步進針規(guī)程操作。病變部位較深者，治療時宜摸索進針，若刺中條索狀堅韌組織，患者有觸電感沿神經分布路線放射時，應迅速提起針刀，稍移動針刀位置后再進針。（2）在神經干或其主要分支循行路線上治療時，不宜局麻后針刀治療，也不宜針刀術后，向手術部位注射藥物，如普魯卡因、氫化可的松、乙醇等，會導致周圍神經損害。（3）術前要檢查針具是否帶鉤、毛糙、卷刃，如發(fā)現有上述情況立即更換。第三十四頁，共49頁。（4）術后手法治療一定不要粗暴。（5）針刀操作時忌大幅度提插。但需注意的是：刺傷神經出現的反應與刺中經絡引起的循經感傳現象有著明顯的區(qū)別，不可混淆。刺傷神經出現的反應是沿神經分布線路放射、有觸電感，其傳導速度異常迅速，并伴有麻木感。刺中經絡或松解神經周圍變性軟組織時，患者的感覺則是酸脹、沉重感，偶爾也有麻木感，其傳導線路是沿經絡線路，其傳導速度緩慢。術后有舒適感。第三十五頁，共49頁。五、出血第三十六頁，共49頁。針刀刺入人體內尋找病變部位，在切割、剝離病變組織，出血是不可避免的，因為細小的毛細血管無處不在。但刺破大血管或較大血管引起大出血或造成深部血腫的現象在基層臨床中屢見不鮮，不能不引起臨床工作者的高度重視。第三十七頁，共49頁。1、發(fā)生原因（1）對施術部位血管分布情況了解不夠。（2）血管本身病變，如動脈硬化使血管壁彈性下降，壁內因附著粥樣硬化物而致肌層受到破壞，管壁變脆，當受到突然的刺激容易破裂。（4）血液本身病變，如患者血小板減少，出凝血時間延長，血管破裂后，出血不宜停止；凝血功能障礙的患者，一旦出血，常規(guī)止血方法幾乎無效。（5）某些肌肉豐厚處，深部血管刺破后不易發(fā)現，造成血腫或較大量出血。第三十八頁，共49頁。2、臨床表現（1）表淺血管：針刀起出，針孔迅速涌出色澤鮮紅的血液，多是因刺中淺部較小動脈血管。若是刺中淺部小靜脈血管，針孔溢出的血多是紫紅色且發(fā)黑、發(fā)黯。有的血液不流出針孔而瘀積在皮下形成青色瘀斑，或局部腫脹，活動時疼痛。（2）肌層血管：針刀治療刺傷四肢深層的血管后多造成血腫。損傷較嚴重、血管較大者則出血量也會較大，使血腫非常明顯，致局部神經、組織受壓而引起癥狀，可表現為局部疼痛、麻木，活動受限。第三十九頁，共49頁。（3）胸腹部血管：如刺破胸腹部血管，血液可流入胸腹腔，引起胸悶、咳嗽、腹痛等，失血過多可引起休克。（4）椎管內出血：針刀松解黃韌帶時，如果用力過猛或刺人過深可刺破椎管內動脈，易在椎管內形成血腫壓迫脊髓。因壓迫部位不同而表現不同的脊髓節(jié)段壓迫癥狀，嚴重者可致截癱。若在須椎上段損傷，可影響腦干血供，而出現生命危險。第四十頁，共49頁。3、處理（1）表淺血管出血：用消毒干棉球壓迫止血。手足、頭面、后枕部等小血管豐富處，針刀松解后，無論出血與否，都應常規(guī)按壓針孔1分鐘。若少量出血導致皮下青紫瘀斑者.可不必特殊處理。一般可自行消退。（2）較深部位血腫：局部腫脹疼痛明顯或仍繼續(xù)加重?？上茸鼍植坷浞笾寡?。24小時后。局部熱敷、理療、按摩、外擦活血化瘀藥物等以加速瘀血的消退和吸收。（3）有重要臟器的部位出血:椎管內、胸腹腔內出.血較多或不易止血者，需立即進行外科手術。若出現休克，則先做杭休克治療，若出現急腹癥則對癥處理。第四十一頁，共49頁。4、預防（1）掌握局部精細、立體的解剖知識，弄清周圍血管運行的確切位置及體表投影。（2）嚴格按照四步進針規(guī)程操作，施術過程密切觀察患者反應。認真體會針下感覺，若針下有彈性阻力感，患者有避讓反應，并訴針下刺痛，應將針刀稍提起略改變一下進針方向再行刺入。（3）術前應耐心詢問病情，了解患者出凝血情況。嚴格講應抽血檢查。（4）術中操作切忌粗暴，應中病則止。若手術部位在骨面，松解時針刀刀刃應避免離開骨面，更不可大幅度提插。第四十二頁，共49頁。六、術后感染第四十三頁，共49頁。針刀治療應該在相對無菌的環(huán)境下進行，針具應嚴格消毒，并要求無菌操作。某一個緩解出現問題，均可使細菌或其他微生物借助針體進入人體而引發(fā)感染。術后感染完全是可以避免的，也是臨床醫(yī)生不應該發(fā)生的事情，但從臨床失誤報告分析來看，問題最多的仍然是針刀術后的感染，當然最多的主要是局部感染。第四十四頁，共49頁。1、發(fā)生原因：主要有兩方面術中污染：（1）針刀治療室環(huán)境不能達標。（2）器械消毒不嚴，無菌觀念不強。（3）醫(yī)護人員操作不規(guī)范。（4）病人準一備不充分:比如一些患者皮膚污垢較多，皮膚消毒困難。（5）診斷不明:對針刀治療的禁忌證患者沒有識別。如皮膚肌肉感染，有壞死病灶者，仍然