新生兒窒息復(fù)蘇新觀點(diǎn)新進(jìn)展

新生兒窒息復(fù)蘇新觀點(diǎn)新進(jìn)展第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。根據(jù)WHO1994年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明每年500萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，即新生兒窒息導(dǎo)致的死亡已占到嬰兒死亡的20%~30%。第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素2000年全球<5歲兒童死亡1080萬(wàn),其中<28天新生兒390萬(wàn)。在全球<5歲死亡數(shù)中42個(gè)發(fā)展中國(guó)家占90%,其中33%(29%~36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟(jì)國(guó)家新生兒死亡原因中,新生兒窒息為第一位占29%,依次為早產(chǎn)兒24%,嚴(yán)重感染24%。

BlackRE,etal.Lancet,2003,361:2226-2234.第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó)5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝?、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成為第一位死因。第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬(wàn)，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.2%。智力致殘?jiān)蛞来螢椋寒a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二.衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面我國(guó)的“新法復(fù)蘇”與國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南NRPG(NeonatalResuscitationProgram

Guidelines)實(shí)際上已基本接軌Circulation,2000,102(suppl1):343-357./cgi/content/full/106/3/e29第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

為了進(jìn)一步推進(jìn)此項(xiàng)工作，中國(guó)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、強(qiáng)生兒科研究院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)組和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)共同合作，在中國(guó)建立新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2003年7月成立了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及項(xiàng)目專家委員會(huì)。

第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

將美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教程”（KattwinkelJ.TextbookofNeonatalResuscitation,4ed.2000.）

、復(fù)蘇幻燈片、VCD等翻譯成中文作為本項(xiàng)目的培訓(xùn)教材及輔助資料。衛(wèi)生部已組織國(guó)內(nèi)專家結(jié)合國(guó)情編寫了適用于我國(guó)的“新生兒窒息復(fù)蘇指南”（試行稿）。

第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在我國(guó)建立一個(gè)遍及全國(guó)的、掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó)每家醫(yī)院的每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的病死率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

教程及國(guó)際指南所賦于的新內(nèi)容更使復(fù)蘇規(guī)范化、符合臨床實(shí)踐，主要的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)歸納如下：第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

1.新生兒復(fù)蘇流程圖的改變(見指南)更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

快速評(píng)估

初步復(fù)蘇評(píng)估30s內(nèi)完成：第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

新生兒快速綜合評(píng)估第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五快速評(píng)估如有胎糞污染

新生兒無(wú)活力的應(yīng)立即自氣管內(nèi)吸引胎糞

有活力的：呼吸強(qiáng)、肌張力好、膚色紅潤(rùn)及心率>100次/min第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

吸引后完成初步復(fù)蘇再“評(píng)估”呼吸、心率和膚色。原來按順序評(píng)評(píng)估：呼吸、心率、膚色；改變?yōu)橐揽坎僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)排序和決定先后順序。第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)3．用胎糞吸引管一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時(shí)使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胎糞吸引管第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

羊水有胎糞污染

產(chǎn)時(shí)對(duì)鼻、咽口進(jìn)行吸引

稀薄稠厚

嬰兒嬰兒嬰兒嬰兒

有活力無(wú)活力有活力無(wú)活力

觀察氣管內(nèi)吸引觀察氣管內(nèi)吸引

復(fù)蘇PRN復(fù)蘇PRN復(fù)蘇PRN

胎糞吸引圖第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4.建立充分的通氣是首要問題，關(guān)于用空氣或純氧的問題指南變更：承認(rèn)新生兒復(fù)蘇時(shí)用21％氧氣的有效性；保留使用100％氧氣的建議；要求及早停止給氧。如氣囊面罩無(wú)效或氣管插管失敗，可用喉面罩氣道作為建立氣道的有效方法。呼出CO2的檢測(cè)對(duì)氣管插管成功的再次確認(rèn)非常有用。第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)5.胸外按壓指征：30s正壓人工呼吸后仍無(wú)心率或心率持續(xù)60次/min。按壓深度為前后胸直徑的1/3。第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

6．藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時(shí)最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.1~0.3ml/kg的1:10000腎上腺素。急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個(gè)途徑。第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。納絡(luò)酮對(duì)無(wú)呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：（1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制（2）母親分娩前4h有注射過麻醉藥史。第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)8．正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的診斷和處置：提出(1)氣道機(jī)械性阻塞：除胎糞阻塞外有后鼻孔閉鎖、Robin綜合征及喉蹼等

（2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、先天性膈疝及肺發(fā)育不全等。并提出診斷依據(jù)和治療措施。第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣道機(jī)械阻塞:后鼻孔閉鎖

需要插入一塑料口腔氣道使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征

首先使患兒俯臥位，經(jīng)鼻腔插入大號(hào)導(dǎo)管（12F）或小號(hào)氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會(huì)使新生兒無(wú)需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣。第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)9.對(duì)極低出生體重兒以下幾點(diǎn)值得注意：

(1)保持中性溫度置于暖箱

(2)由于肺不成熟，PS缺乏，很可能后需要輔助通氣和/或使用PS(3)由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH：

改善復(fù)蘇后低氧血癥保持顱壓和血壓穩(wěn)定避免粗暴動(dòng)作，需要高質(zhì)量護(hù)理

(4)合理用氧

(5)防治低血糖和NEC第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測(cè)的內(nèi)容11.喉鏡下氣管插管的唇端距離：

1-2-3Kg7-8-9cm改為

16-727-838-9第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、復(fù)蘇國(guó)際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)兒科工作小組等根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則由ILCOR兒科工作小組于1999年提出“新生兒復(fù)蘇”（Pediatrics,1999，103:(4)./cgi/content/full/103/4/e56）。經(jīng)過參加組織的成員和來自各國(guó)的專家一起收集關(guān)于新生兒復(fù)蘇的最新科學(xué)信息，按照證據(jù)的等級(jí)或研究方法，證據(jù)評(píng)估、座談?dòng)懻撎岢鲋改系母淖兗捌渥C據(jù)的等級(jí)，最終在指南2000大會(huì)上辯論和批準(zhǔn)。

第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

四、新生兒窒息某些新進(jìn)展

1空氣還是純氧復(fù)蘇：Saugstadt前瞻性國(guó)際協(xié)作多中心研究，空氣復(fù)蘇(RAR)組288

人，純氧復(fù)蘇(OxR)組321人。兩組生后1min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar評(píng)分無(wú)差別；生后30min的PaO2OxR組高于RAR組（89±42mmHgvs74±29mmHg,P=0.0021）；，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.2%；1周內(nèi)死亡和/或HIE發(fā)生率分別為21.2%和23.%。Pediatrics,1998,102:e1.&SeminNeonatol,2001,6:233-239.第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Vento對(duì)830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲的系列研究，生后72h與對(duì)照組（無(wú)窒息組）相比，兩組均有血還原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR組更為明顯，且與高氧血癥呈正相關(guān)；28d時(shí)OxR組GSSG、SOD仍處于高水平。血GSH/GSSG比值是反映機(jī)體過氧化與抗氧化之間平衡的指標(biāo)之一，第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五RAR組此比值為53±9，與正常對(duì)照組50±12無(wú)明顯差異，而OxR組為15±5，明顯低于對(duì)照組。這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激一直可持續(xù)到生后4周。BiolNeonate,2001,79:261-267.&JPediatr,2003,142:240-246.第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。

PediatricResearch,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1.Pediatrics,2001,107:642.IndianPediatrics,2003,40:510.第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Feet等對(duì)2～5日齡的新生豬分別給予21％O2（空氣組n=9）或100％O2（純氧組n=9）30min＋21％O25h。血漿次黃嘌呤在2h恢復(fù)正常，而大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤繼續(xù)上升達(dá)高峰，且上升幅度純氧組明顯大于空氣組。次黃嘌呤作為低氧的一個(gè)指標(biāo)反映了細(xì)胞內(nèi)能量代謝的狀況。大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤水平顯著升高，表明純氧可能會(huì)對(duì)大腦皮層和血腦屏障造成損害。

CritCarMed,1997,25:1384-1391.第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動(dòng)物模型，分別用空氣和純氧機(jī)械通氣恢復(fù)氧合，除了5min時(shí)的PaO2空氣組低于純氧組以外，以后的血?dú)?、肺?dòng)脈壓、血壓、心輸出量和肺功能等兩組基本無(wú)差別。

PediatrRes,2001,50:423-429.第35頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無(wú)論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無(wú)明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無(wú)充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出：

第36頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星