斷指再植術(shù)后的功能康復(fù)

斷指再植術(shù)后的功能康復(fù)第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五肌腱松解術(shù)1.肌腱粘連斷指再植術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療，手的功能可以得到一定恢復(fù)。如肌腱，其主、被動(dòng)活動(dòng)可以達(dá)到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術(shù)后的愈合過程中會(huì)形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱Ⅱ區(qū)，由于有鞘管緊緊包裹，術(shù)后肌腱會(huì)與周圍組織形成嚴(yán)重粘連。因此，盡管術(shù)后作了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，粘連的肌腱可以變得松弛，關(guān)節(jié)有了少量活動(dòng)，但粘連仍不能根本解除。必須再次手術(shù)，徹底松解粘連，才能獲得更好的結(jié)果。第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五伸、屈指肌腱粘連

（主動(dòng)活動(dòng)，距功能恢復(fù)仍然相差較遠(yuǎn)）第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五被動(dòng)活動(dòng)

（主、被動(dòng)活動(dòng)不一致）第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)松解伸指肌腱粘連，屈指功能明顯改善第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2.多指手術(shù)的選擇如果是多個(gè)手指離斷再植的粘連，應(yīng)當(dāng)首先松解伸指肌腱，隔一段時(shí)間（如3-4個(gè)月）后再松解屈指肌腱。而不能同時(shí)松解屈，伸肌腱。原因：多個(gè)手指同時(shí)松解，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)患手嚴(yán)重的腫脹，疼痛，影響術(shù)后訓(xùn)練，手術(shù)效果反而不好。第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)手術(shù)首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動(dòng)屈曲達(dá)到正常水平。主動(dòng)伸指也可以通過訓(xùn)練，獲得較好的恢復(fù)。而首先松解屈指肌腱，術(shù)后由于伸指肌腱的粘連，無論主、被動(dòng)活動(dòng)，手指均不能屈曲。就會(huì)使松解的屈指肌腱再次粘連。第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五十指離斷再植第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后松解，功能改善第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3.單個(gè)手指的手術(shù)如果是一個(gè)手指的粘連，在符合手術(shù)指征的條件下，可以同時(shí)松解伸，屈指肌腱。手術(shù)取手指側(cè)方切口，從掌、背側(cè)松解肌腱。單個(gè)手指盡管同時(shí)松解屈，伸指肌腱，術(shù)后反應(yīng)不大，對手術(shù)效果不會(huì)產(chǎn)生較大影響。第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五4.鞘管問題手指離斷傷，再植手術(shù)以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時(shí)肌腱繃起。影響手指屈曲。第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五鞘管重建術(shù)對改善手指功能非常重要第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五二、關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)手指的離斷可能直接在關(guān)節(jié)部或者在關(guān)節(jié)附近；在關(guān)節(jié)部的離斷直接損傷了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。再植手術(shù)時(shí)作關(guān)節(jié)融合，失去了關(guān)節(jié)活動(dòng)。也有些病人關(guān)節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛并失去大部分活動(dòng)。而關(guān)節(jié)附近的離斷，由于損傷，出血及也會(huì)影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)附近的離斷傷第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五再植后影響遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重的離斷捻挫傷第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五再植后影響關(guān)節(jié)活動(dòng)第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五環(huán)指掌指關(guān)節(jié)直接損傷第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后掌指關(guān)節(jié)僵直第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)（一）如果關(guān)節(jié)已經(jīng)融合，或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，有四種選擇；1.關(guān)節(jié)成形術(shù)；但是關(guān)節(jié)成形手術(shù)只能在掌指關(guān)節(jié)，不能在指間關(guān)節(jié)。因?yàn)樵谡浦戈P(guān)節(jié)周圍除有屈、伸指肌腱外，還有兩側(cè)的骨間肌的保護(hù)。在切除了關(guān)節(jié)韌帶后不至于造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關(guān)節(jié)，切除了關(guān)節(jié)韌帶后，沒有骨間肌的保護(hù)會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)成形術(shù)第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后3個(gè)半月復(fù)查第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后10個(gè)月復(fù)查第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2.人工關(guān)節(jié)置換目前的置換結(jié)果看，掌指關(guān)節(jié)效果好，而在指間關(guān)節(jié)效果較差。原因可能是掌指關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽結(jié)構(gòu)較大，較堅(jiān)固。而指間關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽小且不如掌指關(guān)節(jié)堅(jiān)固，在反復(fù)的屈伸指活動(dòng)中，人工關(guān)節(jié)會(huì)把腱帽，皮膚磨破，人工關(guān)節(jié)脫出。造成皮膚壞死缺損。第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五中環(huán)指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五中、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3.游離足趾關(guān)節(jié)移植游離足趾關(guān)節(jié)移植手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性高，而且要損失足趾的關(guān)節(jié)。但是一旦手術(shù)成功，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，沒有疼痛，沒有異物及排斥免疫反應(yīng)等，病人還是比較滿意。第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五多指離斷捻挫傷第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五中指末節(jié)異位再植，環(huán)指再植成功第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)脫位第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五取足部第二趾蹠趾關(guān)節(jié)第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五游離移植至環(huán)指掌指關(guān)節(jié)第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五足部作髂骨植骨，但近端未愈合。由于此假關(guān)節(jié)，病人反爾感覺走路無障礙。第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五足趾間關(guān)節(jié)移植第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)0-60°第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五4，關(guān)節(jié)融合術(shù)沒有條件作關(guān)節(jié)置換或者成型手術(shù)并且要一個(gè)無痛、有力量的手指，可以將關(guān)節(jié)融合在功能位。第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)損傷治療的選擇掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)成形，人工關(guān)節(jié)置換，游離關(guān)節(jié)移植近側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合，游離關(guān)節(jié)移植，人工關(guān)節(jié)置換？遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（二）關(guān)節(jié)松解手術(shù)如果關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚好，只是關(guān)節(jié)周圍組織的瘢痕，粘連等，還可以行關(guān)節(jié)松解手術(shù)。背側(cè)瘢痕松解主要是將背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開，術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲一般可以達(dá)到較好的效果。掌側(cè)關(guān)節(jié)粘連除應(yīng)將關(guān)節(jié)周圍的粘連松解開以外，對關(guān)節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開，并將其向上推移，方能伸展關(guān)節(jié)。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五三、骨折不愈合的處理第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五骨折不愈合的處理手指再植有大約10%以上的骨折不愈合病例。原因：1.血液供應(yīng)差；再植手指一般吻合1-2根動(dòng)脈，2-3根靜脈。有的傷情重，條件差，吻合數(shù)目更少?；蛘吖钦鄄课恢車浗M織損傷嚴(yán)重。這樣，雖然再植手指成活了，但其血液供應(yīng)畢竟不如正常手指。甚至是勉強(qiáng)成活。這樣對骨折處的血液供應(yīng)也差，容易造成骨折不愈合。第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2.骨折固定手指再植時(shí)多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴(kuò)大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對簡單，這樣就可以節(jié)約時(shí)間，把時(shí)間用在吻接血管上，爭取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。但克氏針固定的缺點(diǎn)是固定不牢固，骨折間存在間隙，增加了骨折不愈合的機(jī)會(huì)。第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五骨折間間隙明顯第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3.粉碎骨折骨折損傷嚴(yán)重，血液供應(yīng)差導(dǎo)致骨折不愈合。第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五骨折不愈合的處理對于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術(shù)切開，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。仍然可以用克氏針做固定。也可以用鋼板固定。第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后4個(gè)月，骨折端硬化，移位，不愈合。第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

四、肌腱移位重建手指功能第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五肌腱移位重建手指功能對手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的病人，可以術(shù)后功能重建。1.在肌腱單純?nèi)睋p可以取掌長肌腱或足部趾長伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植。由于損傷肌腱的動(dòng)力并沒有損傷，因此直接橋接缺損的肌腱就可以恢復(fù)手指的功能。第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2.撕脫離斷對于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。肌腱及其動(dòng)力肌肉缺損，這樣的病人需要作肌腱移位。例如；拇指撕脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，環(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長肌腱代拇指外展。第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五五、感覺功能的重建第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五感覺功能的重建手的功能包括運(yùn)動(dòng)和感覺。感覺功能重建對再植手指功能恢復(fù)有很重要的位置。在一期手指再植時(shí)，由于神經(jīng)缺損而沒能修復(fù)。在術(shù)后可以重建感覺功能。第66頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五修復(fù)方法單純神經(jīng)缺損：取腓腸神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支等作游離移植。取手指一側(cè)神經(jīng)修復(fù)另一側(cè)：對不愿意取下肢神經(jīng)的病人，可以取再植手指相對不重要側(cè)指神經(jīng)作游離移植。例如，在示指，兩側(cè)指神經(jīng)缺損，因?yàn)槟笾笗r(shí)是其橈側(cè)與拇指相捏，故手指橈側(cè)相對重要，手術(shù)就可以取尺側(cè)遠(yuǎn)端神經(jīng)修補(bǔ)橈側(cè)。神經(jīng)移位：離斷側(cè)近端神經(jīng)撕脫，缺損過多，可以用相鄰手指相對不重要側(cè)神經(jīng)移位與遠(yuǎn)斷端神經(jīng)吻接。例如，取環(huán)指尺側(cè)神經(jīng)移位到拇指尺側(cè)。第67頁，共71頁，2023年，2月20日，