膽囊結(jié)石并發(fā)肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療規(guī)范解讀(成都)

肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石10%-15%膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四國內(nèi)現(xiàn)狀膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式尚未共識（1）開腹膽囊切除+膽總管探查+T管（2）腹腔鏡+內(nèi)鏡（膽道鏡和/或十二指腸鏡）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展不均衡，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡歸屬不同科室，治療模式選擇不盡合理各種三鏡聯(lián)合的微創(chuàng)治療模式并存：LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四2014版治療規(guī)范制定基礎(chǔ)及原則以病種為引導(dǎo)，腔鏡技術(shù)為脈絡(luò)，梳理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)要點。對于腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石、膽道一期縫合等方法，本著“求同存異”的原則，結(jié)合多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)師的技術(shù)水平，建議準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證?，F(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四規(guī)范建議分級標(biāo)準(zhǔn)建議等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)A級高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持B級中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持C級低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持或該治療的副作用大于其療效D級中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對E級高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四名詞縮寫LC（laparoscopiccholecystectomy）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCBDE（laparoscopiccommonbileductexploration）

腹腔鏡膽道探查術(shù)PS（primarysuture）

膽道一期縫合LTCBDE（laparoscopictranscysticcommonbileductExploration）腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)EST（endoscopicsphincterotomy）

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)EPBD（endoscopicpapillaryballoondilation）

內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)RV(laparo-endoscopicRendezvous，RV）腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石LC+LCBDE膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石腹腔鏡+膽道鏡腹腔鏡+十二指腸鏡LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD

+LCLC+EST/EPBDRV膽總管直徑≥8mm膽總管直徑＜8mm現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四LC+LCBDE

LC+LCBDE是膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的常用術(shù)式前提條件：①膽總管能夠置入膽道鏡探查及取石②術(shù)后不易發(fā)生膽管狹窄因此，建議膽管直徑≥8mm(或≥6mm）時選擇LCBDE?，F(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四適應(yīng)證膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑≥8mm十二指腸憩室內(nèi)乳頭、乳頭狹窄或其他原因無法行EST或EST膽管取石失敗者，應(yīng)選擇LCBDE。LC+LCBDE現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四

禁忌證無法耐受手術(shù)及麻醉膽總管直徑＜8mm反復(fù)多次膽道或上腹部手術(shù)史嚴(yán)重肝硬化，肝功能嚴(yán)重失代償LC+LCBDE現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四1.沖洗吸引法2.器械取石法3.膽道鏡網(wǎng)籃取石法4.液電/激光碎石法

取石方法

現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四LC+LCBDE優(yōu)勢一次性治愈兩種疾病，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢有效保留Odii括約肌功能縮短平均住院日，降低住院費用

治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的最佳模式不足需要膽道鏡設(shè)備及相關(guān)技術(shù)限制普及與發(fā)展缺點

T管留置時間過長（至少8w）現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四

LC+LCBDE+PS膽道一期縫合（primarysuture，PS

）

適應(yīng)證無重度膽管炎膽管內(nèi)無結(jié)石殘留膽總管下端及十二指腸乳頭無狹窄及梗阻

4.膽總管直徑≥8mm如何免除T管---PS現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四PS優(yōu)點可避免留置T管及相關(guān)并發(fā)癥縮短住院時間減輕痛苦PS存在問題術(shù)后膽瘺（5%～10%）膽道感染膽道狹窄現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四PS適應(yīng)證的評估膽道下端通暢程度的判斷術(shù)前CT或MRCP觀察術(shù)中膽道鏡觀察膽道下端及壺腹，確定括約肌的收縮舒張功能測試閉合的取石網(wǎng)籃是否可順利通過乳頭膽道下端通暢是PS術(shù)后避免膽漏的基本保障現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四PS縫合技巧采用5-0或4-0可吸收線連續(xù)縫合或間斷縫合針距及邊距均1.5mm左右可經(jīng)膽囊管注水測漏或紗布蘸染測漏術(shù)中常規(guī)留取膽汁培養(yǎng)，有助于發(fā)現(xiàn)少見的球菌和真菌感染，以減輕術(shù)后膽道感染及黃疸。實踐體會小膽瘺經(jīng)引流多可自愈長時間膽瘺可置入鼻膽管,加速愈合現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四PS適應(yīng)證的評估膽管炎程度的判斷---減少術(shù)后感染中毒術(shù)前結(jié)石是否嵌頓、黃疸時間及發(fā)展程度；感染的全身表現(xiàn)是否嚴(yán)重，未經(jīng)引流者抗生素治療的效果如何，膽道引流者黃疸的下降程度術(shù)中腹腔鏡下切開時觀察膽道的炎癥水腫情況膽道鏡下觀察膽汁顏色及質(zhì)地、有無渾濁及膿性膽汁、膽道內(nèi)壁有無明顯充血、增生及炎性改變現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四擴(kuò)大PS的方法術(shù)中十二指腸鏡+ENBD+PS術(shù)中膽道留置支架+PS+術(shù)后十二指腸鏡取支架膽道留置可降解支架+PS現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四如何免除T管---LTCBDE

適應(yīng)證膽囊管直徑≥5mm，通暢無狹窄及閉塞膽管結(jié)石直徑小，結(jié)石數(shù)量少膽管下端通暢、無狹窄兩周內(nèi)無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四建議膽總管直徑≥8mm的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，

首選LC+LCBDE。根據(jù)術(shù)中情況可選擇性行膽管一期縫合（PS)或LTCBDE，原則是保證結(jié)石取凈，膽管通暢。（B級）規(guī)范建議現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四減少盲目膽道探查Charcot術(shù)前影像學(xué)陰性結(jié)石術(shù)中腹腔鏡彩超術(shù)中膽道造影（IOC）

減少盲目探查現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四EST/EPBD+

LC適應(yīng)證膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑≥8mm現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD

是目前國內(nèi)最常用的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式

NIH的指南認(rèn)為十二指腸鏡+腹腔鏡模式和腹腔鏡+膽道鏡模式均為有效方式

現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四EST/EPBD+

LCEST/EPBD+LC優(yōu)勢：了解膽總管結(jié)石的部位、大小和數(shù)目了解肝外膽道解剖，指導(dǎo)LC避免LC術(shù)后行EST，若取石失敗有再手術(shù)的風(fēng)險如EST失敗，可行膽道探查取石術(shù)現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四

EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD

優(yōu)勢適合膽總管擴(kuò)張不明顯（直徑＜8mm）可避免術(shù)中膽道鏡膽管探查致膽管狹窄不足分兩步手術(shù)，兩次麻醉，增加費用及痛苦

破壞Odii括約肌功能

現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四操作成功率97.5%，有效率100%，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，手術(shù)時間較LC平均延長14min*RV手術(shù)操作難度較單獨行EST容易，同時平均住院

日**

GaetanoLaGreca|FrancescoBarbagalloIMicheleDiBlasietal.laparo-endoscopic“Rendezvous”totreatchoIecysto-choledocolithiasis：Effective，safeandsimplifiestheendoscopist’swork.WordJGastroenterol.2008May14；14(18)：2844-2850腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡

（laparo-endoscopicRendezvous，RV）現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四RV是一種更安全、更簡單、高效的操作但目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并未配置DSA+腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室，很難做到真正的RV，故此方案的普及和推廣

尚需時日腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡

（laparo-endoscopicRendezvous，RV）現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四經(jīng)過30余年的應(yīng)用與發(fā)展，EST目前已成為一種較為安全、療效可靠的成熟技術(shù)。近90％的肝外膽管結(jié)石可通過EST清除

適應(yīng)證膽總管直徑＜8mm的肝外膽管結(jié)石其它影像學(xué)檢查沒有確診的可疑

膽總管結(jié)石EST現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四EPBD既能取出膽總管結(jié)石，又避免切開Oddi括約肌取石成功率可達(dá)96%，與EST取石效果相當(dāng)取石直徑≤20mm中遠(yuǎn)期結(jié)石的復(fù)發(fā)率明顯低于ESTEPBD現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四

精確調(diào)控膽汁和胰液的排泄防止腸液反流及細(xì)菌逆行感染維護(hù)肝、膽、胰正常生理環(huán)境等括約肌OddiESTEST

or

EPBD？現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期四近年來，EST適應(yīng)證被盲目擴(kuò)大、十二指腸乳頭切開方式越來越隨意、部分EST治療缺乏確切手術(shù)指征EST已經(jīng)成為Oddi括約肌生理功能的致命殺手應(yīng)高度重視Oddi括約肌功能的保護(hù)EST

or

EPBD？現(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期四下列情況應(yīng)盡量選擇行EPBD年輕患者肝硬化或凝血功能差患者憩室內(nèi)乳頭患者乳頭有效切開困難患者畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者ESTorEPBD?現(xiàn)在是32頁\一共有35頁\編輯于星期四結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢，行十二指腸乳頭括約肌小切開，再行EPBD，可擴(kuò)張至15mm-20mm既減少對十二指腸乳頭括約肌損傷，降低穿孔及術(shù)后胰腺炎發(fā)病的機(jī)率，又可取出膽總管較大的結(jié)石目前尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪證據(jù)來明確膽管炎及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)幾率EST

+

EPBD現(xiàn)在是33頁\一共有35頁\編輯于星期四

膽總管直徑＜8mm的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石建議先行EST/EPBD