胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層詳解演示文稿

胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期二（優(yōu)選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期二病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高患者男，70歲。入院當日7時排便后持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、胸悶、乏力。休息及含藥無效?，F(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期二病例1：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高?，F(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期二病例1：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期二病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死。發(fā)病2小時急診冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段100%閉塞。TIMI0級。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正?！，F(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期二正常冠狀動脈CT影像現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期二正常冠狀動脈影像現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期二急性心肌梗死現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期二冠狀動脈支架植入術現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期二現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期二病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙30年。入院前2天活動時胸骨后悶痛，持續(xù)30分鐘，休息后緩解。入院當日8：30活動時胸骨后悶痛，含藥不緩解。現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期二病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期二病例2：持續(xù)胸骨后悶痛2小時伴ST段抬高發(fā)病1小時心電圖：V1-5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病2小時尿激酶溶栓，溶栓后胸痛緩解，ST段回落?，F(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期二溶栓的適應證明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）癥狀出現(xiàn)12h內，心電圖兩個胸前相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導阻滯的患者；（2）癥狀出現(xiàn)12～24h內，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高?，F(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期二溶栓治療的絕對禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內）的嚴重創(chuàng)傷、手術、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）出血性疾??；（8）難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期二溶栓治療的相對禁忌證（1）6個月內的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內膜炎；（5）活動性肝腎疾病；（6）心肺復蘇無效.現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期二溶栓治療的療效判斷1.溶栓治療開始后60～90min內ST段抬高至少降低50%。2.患者在溶栓治療后2h內胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期二溶栓治療的療效判斷3.心肌損傷標志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病12～18h內，肌鈣蛋白峰值提前到12h內。4.溶栓治療后2～3h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓?，F(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期二病例3：陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效患者男，70歲。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時均可發(fā)作。休息及含服硝酸甘油有效。現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期二心絞痛心電圖現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期二病例3：陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效入院第3天20：20臥床時胸痛，發(fā)作時心電圖：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-6導聯(lián)ST段水平或下斜型下移0.1-0.2mV，靜滴硝酸甘油20分鐘緩解，緩解后心電圖恢復正常。診斷：不穩(wěn)定性心絞痛。入院后CAG示三支病變?，F(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期二PCI現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期二PCI術現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期二病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓患者男，52歲。長期未經(jīng)治療的高血壓，偶測血壓170/130mmHg。入院當日13：00打牌時突發(fā)胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續(xù)2分鐘后略減輕，但持續(xù)不緩解。入院血壓170/120mmHg，當天下午心臟彩超、主動脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學無改變。靜滴硝酸甘油無效。現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期二病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓夜間一過性腹痛，胸痛給予嗎啡后疼痛減輕但持續(xù)。給予抑酸藥無效。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。反復監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白、血淀粉酶正常。心電圖無SⅠQⅢTⅢ。現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期二病例4：持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對降壓藥無反應的高血壓第2天增強CT提示胸腹主動脈夾層（范圍從左鎖骨下動脈起始部至右腎動脈上3cm。診斷：主動脈夾層（StanfordB型，DeBakeyⅢ型?，F(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期二主動脈夾層動脈瘤現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期二主動脈夾層動脈瘤現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期二主動脈夾層動脈瘤現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期二主動脈夾層分型DeBaKey分類:I型：PAU起源于升主動脈，但夾層達主動脈弓或主動脈弓以遠；II型：PAU起源于升主動脈，但夾層僅局限于升主動脈；III型：PAU起源于降主動脈，夾層向PAU遠端擴展。現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期二主動脈夾層分型Stanford分類:A型：只要累及升主動脈者；B型：僅累及降主動脈者。現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期二主動脈夾層動脈瘤現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期二病例5：高齡女性，反復胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史30余年。2006年2月冠狀動脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。入院前10天來反復胸痛，描述為心前區(qū)緊縮感，持續(xù)7-10分鐘，活動及休息時均可發(fā)作，含服速效救心丸有效。入院：2009年2月12日入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。反復后背部針刺痛，持續(xù)數(shù)小時，無反酸、打嗝等。入院前日22時再發(fā)胸痛伴后背痛，持續(xù)不緩解?，F(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期二病例5：高齡女性，反復胸部劇痛入院后出現(xiàn)持續(xù)性前胸隱痛，間斷出現(xiàn)劇烈前胸、后背痛持續(xù)1小時以上，疼痛時多次心電圖均無ST-T改變。心肌標志物：多次復查心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。心電圖：心電圖為竇性心動過緩，無ST-T動態(tài)改變。現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期二病例5：高齡女性，反復胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負荷過重表現(xiàn)。胸部螺旋CT正常。血氣分析：PH7.419,PCO238.5mmHg,PO250mmHg,SO286%.D-二聚體0.3mg/L心電圖無SIQIIITIII征?，F(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期二病例5：高齡女性，反復胸部劇痛增強螺旋CT：排除主動脈夾層、肺栓塞?，F(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期二病例5：高齡女性，反復胸部劇痛入院13天發(fā)現(xiàn)左前胸、后背沿肋間神經(jīng)走行部位出現(xiàn)紅色皰疹。明確診斷：帶狀皰疹。對癥治療后疼痛緩解。現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期二帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。

現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期二病例6：乘飛機后的心慌、氣短患者女，54歲。既往體健。入院前5天乘飛機1小時，下飛機后出現(xiàn)心慌、氣短，休息時即可出現(xiàn)，活動后加重。查體：頸靜脈怒張，心肺查體無異常。心電圖：SIQIIITIII征。D-二聚體4.0mg/L，血氣分析：PO245mmHg.現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期二病例6：乘飛機后的心慌、氣短心電圖：竇速，SIQIIITIII征,V1-V3導聯(lián)T波倒置，右束支傳導阻滯。D-二聚體4.0mg/L，血氣分析：PO245mmHg.心臟彩超：右心擴大，肺動脈擴張，肺動脈收縮壓估測81mmHg。四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓?，F(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期二肺栓塞心電圖現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期二增強螺旋CT：雙肺較廣泛肺動脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。明確診斷：肺栓塞病例6：乘飛機后的心慌、氣短現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期二肺栓塞呼吸困難胸痛咯血現(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期二肺栓塞現(xiàn)在是45頁\一共有49頁\編輯于星期二肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導聯(lián)T波倒置現(xiàn)在是46頁\一共有49頁\編輯于星期二病例7：上腹痛合并反酸、打嗝患者女，76歲。高血壓、糖尿病病史。反復劍突下疼痛20年，多于情緒激動及勞累時誘發(fā)，含服硝酸甘油1-數(shù)小時后緩解。曾于發(fā)作時心電圖檢查大致正常。入院前1個月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持續(xù)數(shù)小時。入院當日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續(xù)1小時左右，發(fā)作時心電圖無變化。追問病史，既往不適也以上腹隱痛為主，食欲差，進食少。胃鏡：胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍。給予改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜治療后癥狀完全緩解?，F(xiàn)在是47頁\一共有49頁\編輯于星期二引起胸痛的主要疾病缺血性胸痛：（心絞痛或心肌梗死）主動脈夾層肺栓塞非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適：急性心包炎，心肌