腦卒中伴高血壓患者的降壓策略

腦卒中伴高血壓患者的降壓策略

現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三內(nèi)容提要血壓控制對腦卒中的意義缺血性腦卒中的血壓管理策略腦出血的血壓管理策略現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三我國卒中疾病負擔及血壓控制意義現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三中國心血管病報告：

我國卒中的患病率及死亡率逐年攀升現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三卒中已成為我國人群的首位致死因素1990-2013年中國人群死因前十位Lancet.2015;385(9963):117–171Lancet2013;381:1987–20151990年2010年2013年下呼吸道感染卒中卒中卒中缺血性心臟病缺血性心臟病慢阻肺慢阻肺交通意外先天性畸形交通意外慢阻肺溺水肺癌肺癌新生兒腦病肝癌肝癌缺血性心臟病胃癌胃癌自我傷害自我傷害先天性疾病早產(chǎn)并發(fā)癥下呼吸道感染下呼吸道感染交通意外食管癌肝硬化現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三在中國，84%的卒中患者合并高血壓84%的卒中患者合并高血壓高血壓診斷標準：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHgPATS研究是一項雙盲，隨機，安慰劑對照研究，入組5665例中國腦血管疾病患者，旨在研究降壓治療對于卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件的影響。HypertensionResearch.2009;32:1032–1040.現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三高血壓是卒中的最強危險因素，

這種相關(guān)性中國比西方國家更強CardiolRev.2013;21(2):77-93.研究者檢索了中國2004年1月-2010年12月，高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病和吸煙5個危險因素與卒中相關(guān)的所有觀察性研究結(jié)果顯示，與其他4個危險因素相比，高血壓是卒中的最強危險因素，這種相關(guān)性中國比西方國家更強中國：高血壓與卒中的風(fēng)險比HR為（1級至2級高血壓）英國：收縮壓每增加10mmHg，卒中相對風(fēng)險比HR為1.22現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三2015ESH再次明確：

血壓水平本身是更重要的卒中危險因素通過ROC曲線下面積計算出各參數(shù)對卒中的總體預(yù)測效能影響卒中事件的參數(shù)的重要性排序為：1.年齡2.終點時的收縮壓（SBP）3.終點時的舒張壓（DBP）4.SBP平均實際變異度（ARV）5.SBP標準差（SD）6.性別7.SBP獨立于平均血壓外的血壓變異性（VIM）8.治療9.SBP變異系數(shù)（CV）10.總膽固醇不同指標的ROC曲線1-特異度分析結(jié)果提示，在FEVER研究的中國高血壓患者中，隨訪血壓變異性對心血管結(jié)局有一定影響。然而，血壓水平本身是更重要的卒中危險因素靈敏度現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三PROFESS研究：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險比1.101.232.081.29對照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435個國家695個中心20330例患者

JAMA.2011;306:2137-44.現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三因此，加強我國卒中患者的血壓管理

對疾病的防治意義重大現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三卒中二級預(yù)防的研究遠不如一級預(yù)防充分

PATS：第一個證實降壓對卒中二級預(yù)防有效的研究首發(fā)致死性或非致死性卒中發(fā)生率(%)危險降低29%ChinMedJ(Engl).1995Sep;108(9):710-7.1995年在中國人群進行的PATS研究顯示，利尿劑吲達帕胺降壓治療顯著降低致死或非致死性卒中風(fēng)險達29%P=0.0009研究將5665例近期患短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或小卒中（出血性或缺血性）的患者隨機分為吲達帕胺和安慰劑兩組。無論基線血壓高低，入組患者從發(fā)生起點事件至被隨機分組的平均時間為30個月?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三SPS3研究：

不同降壓目標值對腔隙性腦卒中預(yù)后的影響8個國家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強化降壓組強化（收縮壓<130mmHg,n=1501)平均隨訪3.7年一級終點：所有卒中復(fù)發(fā)二級終點：認知下降、大血管事件／死亡SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三SPS3研究：

強化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險患者數(shù)常規(guī)降壓組強化降壓組隨訪時間(年)所有卒中復(fù)發(fā)率(%)常規(guī)降壓組強化降壓組常規(guī)降壓組:2.77%強化降壓組:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.08SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

8個國家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強化降壓組強化（收縮壓<130mmHg,n=1501)，平均隨訪3.7年現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三SPS3研究：

且強化降壓未顯著增加不良反應(yīng)事件非強化降壓組N（％/pt-yr）強化降壓組N（％/pt-yr）HR（95％CI）P值嚴重低血壓15（0.26）23(0.4)1.53(0.80,2.93)0.20降壓藥物相關(guān)嚴重并發(fā)癥0(0.00)1*(0.017)N/AN/A血壓管理相關(guān)不良反應(yīng)N（％）N（％）OR（95％CI）P值站立不穩(wěn)355（24）375（26）1.09（0.92,1.29）0.31站立時視力模糊103（7）85（6）0.82（0.61,1.11）0.19站立時頭暈304（21）324（22）1.10（0.92,1.31）0.30站立時頭暈?zāi)垦?36（16）222（15）0.94（0.77,1.15）0.54站立時心悸24（0.41）21（0.36）0.86（0.48,1.55）0.62*心動過緩需要住院SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

8個國家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強化降壓組強化（收縮壓<130mmHg,n=1501)，平均隨訪3.7年現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三SPS3研究與其他卒中二級預(yù)防隨機研究匯總分析：

持續(xù)降壓治療有降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的趨勢卒中復(fù)發(fā)相對風(fēng)險降低率(%)SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三缺血性卒中或TIA患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低近20％，盡管并沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強的減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的趨勢近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究結(jié)論SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三缺血性卒中或TIA急性期是否降壓仍存爭議目前缺血性卒中或TIA急性期降壓時機尚不明確最新公布的中國急性缺血性腦卒中降壓研究（CATIS）探討了發(fā)病48h內(nèi)的缺血性腦卒中急性期（入院24h后）接受強化降壓治療，對14d內(nèi)或出院時以及3個月的死亡率和嚴重殘疾預(yù)后的影響，結(jié)果表明急性期強化降壓組并未顯著獲益。盡管小血管病組表現(xiàn)出獲益的趨勢，但總體結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義這一研究結(jié)果提示在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進一步證實現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三急性期降壓尚存在爭議

研究證實：早期強化降壓對預(yù)后沒有獲益CATIS研究：急性IS患者早期強化降壓治療對減少患者死亡率和重度殘疾無影響CATIS是一項單盲，終點雙盲的隨機臨床試驗，納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者。患者隨機分為兩組：降壓組（n=2038，24h內(nèi)降壓目標為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標為少于140/90mmHg），對照組（n=2033，無降壓治療）。主要終點：14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾（mRS≥3）或出院JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.

P=0.98死亡或重度殘疾的復(fù)合終點人數(shù)（n）P=0.98現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三2014中國急性缺血性腦卒中診治指南

也于2015年4月發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三缺血性卒中患者入院后約1.4%的患者收縮壓≥220mmHg，5.6%的患者舒張壓≥120mmHg約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-2572014中國急性缺血性腦卒中診治指南現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理：應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓﹤180mmHg，舒張壓﹤100mmHg中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-2572014中國急性缺血性腦卒中診治指南現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257中國急性缺血性腦卒中診治指南2014卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三卒中后低血壓很少見原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-2572014中國急性缺血性腦卒中診治指南卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施，可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三高血壓——推薦意見既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療(I，A)對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ，B)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療(I，A)中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-2732014中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三高血壓——推薦意見由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%-99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ，B)由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響(Ⅳ，D)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素(Ⅱ，B)中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-2732014中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三有卒中/TIA病史的患者：SBP＜140mmHg1.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension2013,31:1281–13573.Stroke.2014;45(7):2160-2364.ChinJStroke.2014,9(8):679-685.2013年ESH高血壓指南22014年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南4腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標值為＜140/90mmHg2010年中國高血壓防治指南1有卒中病史高血壓患者的血壓控制目標：一般為140/90mmHg2014AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南：

卒中和TIA患者的血壓管理3降壓目標應(yīng)個體化，但是實現(xiàn)血壓<140/90mmHg的目標是合理的。對近期發(fā)生過腔隙性卒中的患者，合理的降壓目標是：收縮壓<130mmHg現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三腦出血的降壓策略現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大，神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險增加相關(guān)?，F(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三研究顯示：急性腦出血性卒中后

血壓水平與不良預(yù)后連續(xù)顯著相關(guān)JHypertens.

2008Jul;26(7):1446-52現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三ATACHI研究結(jié)果

強化降壓可減少血腫擴大CritCareMed.2010Feb;38(2):637-48水腫增長（＞33％）的比例（％）I期、多中心、開放式前瞻性研究，急性腦出血后血壓≥170mmHg的患者6h內(nèi)靜脈滴注尼卡地平降壓，并持續(xù)18-24h。探討血壓降至三個水平的可行性和安全性：(1)170to200mmHg；(2)140to170mmHg；(3)110to140mmHg現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三INTERACT

ICH早期強化降壓研究國際性、開放治療、隨機、盲化終點試驗2839例自發(fā)性腦出血患者(6h內(nèi))隨機接受強化降壓治療(1h內(nèi)收縮壓＜140mmHg,n=1399)和指南推薦降壓治療(收縮壓＜180mmHg,n=1430)隨訪90天一級終點:死亡或嚴重致殘，定義為mRS評分為3-6分隨機對照研究404例經(jīng)CT診斷的腦出血患者，受試者血壓均明顯升高（150～220mmHg），均在腦出血發(fā)作6h內(nèi)接受降壓治療，并于治療開始和24h時接受CT檢查研究者對比基線和24h時收縮壓對血腫體積的影響CerebrovascDis2015;39:242–248INTERACT1INTERACT2INTERACT1（n=404）INTERACT2（n=2839）自發(fā)性腦出血（ICH）患者（發(fā)作時間<6h）收縮壓升高（SBP為150–220mmHg）強化降壓治療（SBP目標值<140mmHg）指南推薦降壓治療（SBP目標值<180mmHg）隨訪第7、28和90天有序（變化）分析方法分析7種水平改良Rankin評分（mRS）患者所占比例現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三INTERACT2研究：

強化降壓較指南降壓的安全性相當NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.安全性終點發(fā)生率(%)P=0.62P=0.92首個24h神經(jīng)病變惡化的定義為：24小時內(nèi)NIHSS評分與基線相比增加≥4分，或者格拉斯哥昏迷評分下降≤2分非致死性嚴重不良事件包括：危及生命需要患者住院或延長住院時間，或是導(dǎo)致殘疾需要醫(yī)療或手術(shù)干預(yù)的事件；一個患者可能發(fā)生多種事件現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三INTERACT研究匯集分析1：

強化降壓能有效減輕血腫周邊水腫血腫周邊水腫體積增長(ml)P=0.04腦水腫增加體積與不良預(yù)后顯著相關(guān)強化降壓組降低腦水腫體積增大更顯著17％/5mL絕對增長體積每增加5mL，第90天的不良預(yù)后增加17％（P=0.025）Stroke.2015;46:1009-1013.現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三INTERACT匯集分析2

ICH后早期強化降壓，腦功能預(yù)后更好CerebrovascDis2015;39:242–248隨訪第7、28和90天結(jié)果顯示，強化降壓明顯使mRS評分向功能更好方向轉(zhuǎn)變(OR=1.13,95%C:1.00-1.26;p=0.042)，早期(7-28天)和后期(28-90天)結(jié)果一致(p=0.353)。mRS0-完全無癥狀mRS1-無明顯殘疾mRS2-輕度殘疾mRS3-中度殘疾mRS4-中重度殘疾mRS5-重度殘疾死亡7-90天OR(95%):1.13(1.00-1.26),P=0.0427-28天OR(95%CI):1.12(1.00-1.26)P=0.04928-90天OR(95%CI):1.13(1.00-1.26)P=0.039指南強化指南強化