腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科韋軍民現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期四二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)的進(jìn)步重癥監(jiān)護(hù)器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版營養(yǎng)支持現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期四內(nèi)容營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期四PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國老年外科病人41.6%中國大城市醫(yī)院調(diào)查10-12%（2005—2007年15098例）McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報,1999,21:212-215..現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期四住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率

NutritionalStateAssessment國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國老年外科病人41.6梗黃病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報,1999,21:212-215..現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期四PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatients

69%

AdequateNutritionalState21%

ModeratelyMalnourished10%

SeverelyMalnourishedDetskyetal.JPEN1987現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)不良及其后果（外科）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時間延長治療費(fèi)用增加死亡率上升現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科)營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍

足部截肢無營養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.Surg

Am1984Buzbyetal.AmJSurg1980

Hickmanetal.JPEN1980

Klidjianetal.JPEN1982現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期四累積死亡率

住院月數(shù)Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,J?grénC,Hellstr?mK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

%死亡率現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期四術(shù)前營養(yǎng)不足的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)不良風(fēng)險–住院費(fèi)用

每個病人花費(fèi)(美元)

Pneumonia IntestinalSurgery ComplicationsReillyJetal.JPEN1988

現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期四住院時間營養(yǎng)不良增加住院時間和花費(fèi)重度輕度正常營養(yǎng)狀態(tài)天數(shù)Robinsonetal.JPEN1987現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期四規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期四The”Kabifamily”O(jiān)nTPNsince1986現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。

1959年美國哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1理論現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況

1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Arvidwretlind首先制造及安全地應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床。1967—1968年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars與JonathanRoads等完成了從動物到臨床的應(yīng)用研究，均證實(shí)了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視?，F(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國內(nèi)開始報告應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識到，“高營養(yǎng)”一詞不在被應(yīng)用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期四著名的Dudrick和Wilmore犬口服營養(yǎng)Oralfood靜脈營養(yǎng)PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（營養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期四Indications:

ParenteralNutritionNon-functionalgastrointestinaltractInabilitytousethegastrointestinaltractintestinalobstructionperitonitisintractablevomitingseverediarrheahigh-outputenterocutaneousfistulashortbowelsyndromeseveremalabsorption.

NeedforbowelrestPalliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期四圍手術(shù)期PN推薦意見（自CSPEN）1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期四推薦意見3.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（A）。4.中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7-10天的營養(yǎng)支持；（A）5.術(shù)后PN支持：(1)術(shù)前接受TPN支持者；（2）顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進(jìn)食者(A）現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期四推薦意見6.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）；7.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂肪乳（A）；現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期四推薦意見8.大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營養(yǎng)支持（A）；9.營養(yǎng)風(fēng)險評分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（B）?，F(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來）1.營養(yǎng)風(fēng)險評估3的患者給予腸外營養(yǎng)；2.“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期四重癥病人營養(yǎng)支持的要點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期四接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人，一般不推薦腸道補(bǔ)充Gln；但燒傷和創(chuàng)傷患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時，可考慮腸道補(bǔ)充Gln對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)中，一般不需添加精氨酸重癥病人營養(yǎng)支持要點(diǎn)現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期四NutritionalRequirementsCarbohydrates

– Stablepatient: 50%–65%ofcalories（05g∕kg∕d200-300g∕d)Diabetesmellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,maybenefitfrom–

carbohydrates(about30%ofcalories)– lipids(about50%ofcalories)現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)成分的組成脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產(chǎn)生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求。滲透性小，應(yīng)用濃度高而對血管內(nèi)膜的刺激小，10～30%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負(fù)擔(dān)減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期四脂肪乳劑長鏈脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中-長鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、ω-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳、SMOF?，F(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)成分的組成氨基酸：機(jī)體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式?，F(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期四谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，，是一種必須氨基酸。現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期四維生素和微量元素在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，2~3周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下，的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成……腸外營養(yǎng)1個月以上的必須給予補(bǔ)充現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)液配方的確定營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成應(yīng)采用雙能源供給熱量，30~50%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給熱/氮比應(yīng)在100~150kcal/1g范圍內(nèi)應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)底物的變化（個體化）根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期四營養(yǎng)液配方的確定完全胃腸外營養(yǎng)的熱/氮/天需要量患者狀態(tài)熱量（kcal/kg/d)氮量(g/kg/d)

基本需要20~250.1~0.15中度應(yīng)激25~300.15~0.2重度應(yīng)激30~450.2~0.25現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥損傷并發(fā)癥------血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥------局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。代謝并發(fā)癥------糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等?，F(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期四胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓?，F(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期四腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）

與中心靜脈導(dǎo)管腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營養(yǎng)混合液（AllInOne）的滲透壓高達(dá)1000－1500mOsm/L；PN的治療時間一般在7天以上，或長期；許多藥物的血管有刺激?，F(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期四中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長時間留置；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護(hù)理工作；現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期四中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥插管并發(fā)癥：－血胸和氣胸；－血腫：動脈和靜脈損傷；－神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；－胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見；－縱隔損傷：積液，血腫；－空氣栓塞；－位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)；－心率失?！，F(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期四中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥2.導(dǎo)管感染并發(fā)癥：1－3％－穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血；－營養(yǎng)液污染；－細(xì)菌易位。3.導(dǎo)管置留期并發(fā)癥；－靜脈血栓（材料相關(guān)）；－空氣栓塞。現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期四導(dǎo)管感染并發(fā)癥現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期四電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面.導(dǎo)管經(jīng)過48小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期四PICC現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期四PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期四 PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。是一條放射