2011年江蘇省普通外科高級職稱考試試題副高職稱考試試題案例題

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡整理，如有侵權，請聯(lián)系刪除，謝謝！2011年江蘇省普通外科高級職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題(總分：8.00，做題時間：60分鐘)病歷摘要：患者男性，44歲。嘔血三日，急診入院。病人半年來經(jīng)常腹脹，食欲不振，厭油、惡心、反酸，日漸消瘦。三天前，因飲酒較多、吃冷硬食物后，出現(xiàn)嘔血，共三次，前兩次較新鮮，量約400毫升，后一次為咖啡樣，量約150毫升。體檢：血壓1412kPa。消瘦，貧血貌，面頰及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺無異常，肝不大，脾可觸及，邊緣較韌。（分數(shù)：8.00）(1).提問：根據(jù)病史、體征，病人入院后，首先應作哪些主要檢查？A．血常規(guī)B．肝功能檢查C．血清肝炎抗原檢查D．“B”超檢查EX線吞鋇檢查F．CT掃描G．肝穿刺細胞學檢查HAFPI．放射性核素肝、脾掃描（分數(shù)：1.00）A.√B.√C.√D.√E.F.G.H.I.解析：根據(jù)病史、體檢資料，考生可初步考慮該病人系肝硬化、門靜脈高壓癥所致的食道、胃底靜脈曲張破裂出血。答題時要緊緊抓住提問中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要”檢查。也就是請?zhí)岢鲩T脈高壓癥并上消化道大出血病人入院后優(yōu)先安排最必要的檢查。急診血象檢查重點了解紅細胞、血紅蛋白和血小板減少情況。肝功能檢查，盡快了解肝功能變化，B超檢查了解肝臟大小以及脾腫大的情況。排除肝臟占位性病變，以便盡快輔助診斷。因此備選答案中第1234XCT肝脾掃描在病情及條件允許的情況下做了也不錯。抽血查肝功時順便查AFP，對診斷及排除肝癌有幫助，但不一定是首先必須的檢查，故第5、68項作為無效答案。入院后首先安排肝穿刺細胞學檢查和放射性核素肝脾掃描等有痛苦、甚至有風險的檢查是不對的、且對急診處理無幫助。該兩項檢查只能考慮在出血停止、病情穩(wěn)定、診斷困難（在其它相應檢查未能確診)時進行，此外在大出血急診情況下做此兩項檢查，有可能加重病情和延誤搶救，顯然是不合適的，因此第7、9項是錯誤的。(2).提示：Hb90gL，RBC3.2×10[~12.gif]／L，WBC3.6×10[~9.gif]／L，血小板40×10[~9.gif]／L，肝功能檢查：硫酸鋅濁度16單位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/LGPT160單位，膽紅素定量為25mol／LHbsAg(+)B超檢查：肝臟縮小，門靜脈增粗，內(nèi)徑為15mm，脾臟輕度腫大。食管吞鋇X線檢查：鋇劑充盈時，可見蟲蝕狀改變，排空時曲張靜脈呈串珠狀負影。提問：為進一步明確上消化道大出血的病因和部位，尚需進行哪些檢查？A．三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，如不再出血，則為食管胃底曲張靜脈破裂出血B．二囊壓迫后若抽出血液，胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時存在C．纖維胃、十二指腸鏡檢查D．選擇性動脈造影E．CT掃描F．放射性核素掃描G．嘔出的血樣，進行色、味、殘渣檢查H．PTCIERCP1.00）A.√B.√C.√D.E.F.G.H.I.解析：纖維內(nèi)窺鏡檢查為上消化道出血的部位及病因診斷提供了重要手段，其檢出率遠高于上消化道X線鋇餐檢查，并可在直視下取組織活檢，作出病理診斷。還可經(jīng)內(nèi)窺鏡進行硬化劑注射、高頻電灼等止血治療。故多主張在病情允許的前提下行急診纖維內(nèi)窺鏡檢查。該病人臨床診斷門脈高壓癥致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血可能性大，故可優(yōu)先考慮應用三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，未再出血、即可確診為食管胃底曲張靜脈破裂出血。如二囊壓迫后，仍抽出血液，則胃十二指腸潰瘍與食管胃底靜脈曲張出血可能同時存在。對上述檢查和處理仍不能明確出血部位者，可采用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影進案。而第3CTERCP和PTC檢查主要用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。所以備選答案中第5、67、、9項是錯誤的。(3).提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血，臨床上有哪些主要特點？A．脾腫大，脾功能亢進B．胃底、食道靜脈破裂大出血C．食道粘膜撕裂引起大出血D．凝血酶原時間延長，出血不止E．球蛋白減少，導致腹水形成FGPT增高GHXI水，有些病人腹水難以消退J．嚴重者可導致昏迷（分數(shù)：1.00）A.√B.√C.D.E.F.G.H.√I.√J.√解析：肝硬化時，門靜脈回流受阻，使門脈壓增高，導致瘀血性脾腫大。同時門體側(cè)枝循環(huán)開放與擴張，X該曲張靜脈常易受粗糙食物損傷或粘膜面潰瘍糜爛而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝細胞損害影響白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g)，加之門脈高壓癥致門靜脈回流受阻，均可出現(xiàn)腹水。這種腹水較單純低蛋白腹水更難消退。嚴重肝硬化；肝細胞功能衰竭致使來自胃腸道有害物質(zhì)未能被肝細胞去毒而進入體循環(huán)，或由于門靜脈高壓時，內(nèi)臟側(cè)枝循環(huán)建立，胃腸道有害物質(zhì)繞肝而行入體循環(huán)而導致肝昏迷。上述說明備選答案中第128910項是正確的。上消化道大出血時，如果是肝功能代GPTGPT增高，凝血酶原時間延長。由于凝血酶原時間延長和血小板減少等凝血機制障礙，出血不易自止，故第46項是無效答案。肝硬化使白蛋白合成減少的同時，損傷的肝細胞刺激淋巴系統(tǒng)制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因劇烈嘔吐而產(chǎn)生，不是門脈高壓癥所致，所以備選答案中第3、57項是錯誤的。(4).提問：上消化道大出血，臨床上五種常見的病因是。A．應激性潰瘍B．胃十二指腸潰瘍C．賁門粘膜撕裂綜合癥D．胃壁動脈瘤破裂E．門靜脈高壓癥F．肝內(nèi)膽道大出血G．胃癌H．胃憩室病I．食管裂孔疝J．胃扭轉(zhuǎn)1.00）A.√B.√C.D.E.√F.√G.√H.I.J.10項備選答案中選出5種常見的病因。大出血的發(fā)生率現(xiàn)居上消化道大出血的首位，胃、十二指腸潰瘍?yōu)榈诙?，門靜脈高壓癥名列第三位，排名第四、第五位的分別是胃癌和膽道大出血。賁門粘膜撕裂、胃壁動脈瘤等，均屬少見或罕見病，且不一定都發(fā)生出血。故不是常見的上消化道出血的病因，故第3、48、910項是錯誤答案。(5).提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術治療措施以下哪些正確？A．積極補充血容量，先滴注BCD體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴，半小時滴完E．去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴F．三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血，不宜采用G．纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法H．選擇性腹腔動脈插管，注入垂體加壓素I．纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物（分數(shù)：1.00）A.√B.C.D.√E.F.G.√H.√I.√解析：食管、胃底靜脈破裂大出血是肝硬化的一種嚴重并發(fā)癥和主要的死亡原因。其非手術治療措施包括積極防治休克、止血和降低門脈壓。積極補充血容量以防治休克，應先滴注平衡溶液，后輸血，一般需補充失血量3倍的平衡液。對于肝功能差不能耐受手術的病人，宜采用三腔管壓迫止血，亦可在內(nèi)窺鏡直視下向曲張靜脈注射硬化劑和向出血部位噴止血藥物。靜滴垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈收縮或肝內(nèi)動脈至門靜脈分流關閉，使門靜脈壓降低而止血，常用劑量20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴，半小時滴完，必要時2-4小時可重復使用。選擇性腹腔動脈插管注入垂體后葉素可使腹腔內(nèi)血管痙攣，進入門靜脈的血量減少，因而門靜脈壓下降。此法有藥物用量小、作用快、對全身影響少的優(yōu)點。上述說明備選答案中第14789項是正確的。顯然第26項是錯誤的。此時輸血的主要目的是抗休克和糾正貧血，對門靜α血壓上升，不利止血。且靜滴8mg用量很大，可引起全身重要臟器缺血。而應用去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml中口服或胃管注入，使胃粘膜血管收縮，門脈壓下降（5cmH[2.gif]O)，可達到止血效果。去甲腎上腺素在腸內(nèi)被堿性腸液迅速破壞，不易吸收，既使部分吸叫入門靜脈，在肝內(nèi)被迅速代謝掉，故不引起全身動脈壓的明顯改變，所以第5項也是錯誤的。第3項為無效答案。(6).提問：使用三腔管應注意哪些事項？A．病人應平臥．管由口下C．詳細檢查氣囊，有無漏氣，管外涂油以便于插入D．考慮為食管下段靜脈破裂大出血時，先將食管氣囊充氣，后將胃氣囊充氣E．氣管可置放一周F．撥管時先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察1224小時，無出血，管緩慢拔出G．注意誤咽引起的吸入性肺炎H．每隔2日放氣一次，預防受壓部位粘膜潰爛、壞死（分數(shù)：1.00）A.B.C.√D.E.F.√G.√H.解析：插三腔管應注意的事項主要有；插管前要仔細檢查其氣囊有無漏氣，管外壁涂油，便于插入，病人48小時放松氣囊，觀察24小時不再出血再拔管，拔管前應先口服石臘油20至30ml，以減少拔管時對食道粘膜的損傷。安置壓迫時間不宜超過72小時，壓迫過久，可引起食管粘膜壞死，壓迫期間，應經(jīng)常檢查氣囊有無漏氣并防止氣囊被拉出至喉部時引起窒息。如果誤咽，可引起吸入性肺炎。綜上所述，備選答案中只有第3、67項是正確的，其它5項均是錯誤的。(7).提問：采用外科治療的適應征和手術方法的選擇哪些是正確的？A．發(fā)生大出血，便應采用手術方法止血B．無黃疽，無明顯腹水的病人發(fā)生大出血，應爭取及時手術C．合并大量出血者，適合分流術D．合并中量出血者，適合斷流術E．術中測門脈壓，壓力>3.92kPa，適合分流術F．術中測門脈壓，壓力A.B.√C.D.E.F.G.√H.√解析：按照Child肝功能分級標準可分為、、C三級和中華醫(yī)學會制訂的門靜脈高壓癥肝功能分級標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級。血清膽紅素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原時間、腹水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等均是判斷肝功能標準的重要指標。凡AB級或Ⅰ、Ⅱ級病人一般可安全地通過手術，而C級或Ⅲ級者手術危險性較大，不宜手術。對于無黃疽、無明顯腹水的病人屬肝功能代償期，肝功能分級屬A級或I級，發(fā)生大食管、胃底靜脈曲張破裂大出血術式的選擇，一是要了解肝功能能耐受哪種術式。一般說A級或I級才有分流條件，而B級或Ⅱ級只具備斷流條件。二是要考慮是竇前梗阻還是竇后梗阻。竇前梗阻由于基本上不存在肝動脈血經(jīng)動脈交通支向門靜脈逆流，肝臟仍能保持較高的血流量，分流后對肝血流的影響亦較小。肝血流量已經(jīng)降低，分流術后將使肝血流量進一步降低，很易發(fā)生肝性腦病及肝衰。所以竇后梗阻不宜采用分流術，應以斷流術為主。其出血量大小與門靜脈壓高低及破裂程度有關，但大出血時門靜脈壓可暫時降低，所以按出血量大小和門靜脈壓高低去決定分流或斷流術是不太科學的。對于B級病人，采用賁門周圍血管離斷術，既能控制曲張靜脈大出血，又能保持肝臟血供，且手術創(chuàng)傷較小，恢復較易。晚期血吸蟲病人，脾臟多極度腫大，脾切除降低門靜脈壓效果明顯，故行脾切除加斷流術止血效果好，一般不需行分流術。備選答案中第2、78項是正確的，而第1、34、、6項是錯誤的。(8).提問：上消化道大出血，術中應常規(guī)探查哪些臟器與組織？A．胃和十二指腸B．有無肝硬變和脾腫大C．探查膽囊D．兩側(cè)腎臟E．有無牌動脈瘤破裂F．有無腹主動脈破裂G．空腸上段病變?nèi)缦⑷?、血管瘤等（分?shù)：1.00）A.√B.√C.√D.E.F.G.√解析：上消化道大出血，術中應對上腹腔臟器進行全面探查，重點要放在上消化道大出血的五種常見的病因上。針對該病人，首先應探查肝臟的大小，病變的性質(zhì)和程度，有無腫瘤。探查肝門了解